剖腹產(chǎn)-住院病歷1

2-XXX醫(yī)院入院記錄第15病房床號(hào)：31住院號(hào)：01077姓名：李娟出生地：XXXX性別：女民族：漢年齡：26歲入院日期：2013-04-0508：00婚姻：已婚記錄日期：2013-04-0511：00職業(yè)：農(nóng)民病史陳述者：本人（可靠）工作單位：無(wú)住址:XXXXX主訴：停經(jīng)40周，疤痕子宮。現(xiàn)病史：產(chǎn)婦平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)：2012年06月29日，預(yù)產(chǎn)期：2013年04月05日。孕40多天感惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，孕4個(gè)多月至今感胎動(dòng)，定期產(chǎn)檢，產(chǎn)檢正常，中晚期無(wú)下肢水腫，頭痛，頭暈，眼花史，于今天因疤痕子宮要求手術(shù)入院。門(mén)診擬“足月分娩”收人住院，自發(fā)動(dòng)分娩以來(lái)食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。既往史：平素體健，否認(rèn)有乙肝、結(jié)核等急慢性傳染病病史，無(wú)“高血壓”、“糖尿病”等慢性病病史，無(wú)外傷史，于2007年在萬(wàn)年縣人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史具體不詳。個(gè)人史：出生生長(zhǎng)于江西省，生活條件一般，無(wú)疫水疫區(qū)涉足史，無(wú)不良嗜好。過(guò)敏史：無(wú)藥物食物及其他物品過(guò)敏史。月經(jīng)史：，經(jīng)量中，經(jīng)期規(guī)則，無(wú)痛經(jīng)史，末次月經(jīng)：農(nóng)歷2012年06月29日，預(yù)產(chǎn)期：2013年04月05日，孕2產(chǎn)1?；橛罚?0歲結(jié)婚，愛(ài)人健康。家族史：家人體健，無(wú)免疫性疾病.精神疾病及家族遺傳性疾病。體格檢查

T36.5℃P66次/分R20次/分BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，步入病室，查體合作，全身皮膚、粘膜未見(jiàn)黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官端正無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，咽部不紅，雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率66次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，肝脾未觸及，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3-4次/分。雙側(cè)肋脊區(qū)無(wú)叩擊痛，肛門(mén)及外生殖器未見(jiàn)異常。脊柱生理曲度存在，無(wú)畸形。四肢各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)肌肉萎縮，活動(dòng)自如。四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在。病理反射未引出。?？茩z查:骨盆外測(cè)量：髂前上棘間27厘米，骶恥外徑19.5厘米，坐骨結(jié)節(jié)間徑8.5厘米。陰道檢查：宮縮：無(wú)，宮口未開(kāi)，頭先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。輔助檢查：血常規(guī)示：RBC4.31×1012/L,WBC7.8×109/L，HGB116g/L，BG:A型，彩超示：雙頂徑：9.5厘米，羊水深約10.0厘米。1.宮內(nèi)單活胎（孕39周、頭位）2.羊水過(guò)多3.胎盤(pán)II+級(jí)；心電圖示：正常。出院診斷：入院診斷：1.孕40周.孕2產(chǎn)1.頭位單活胎臨產(chǎn)2疤痕子宮3.羊水過(guò)多上級(jí)醫(yī)師：住院醫(yī)師：2013年月日2013年04月05日XXXX醫(yī)院首次病程記錄第15病房床號(hào)31住院號(hào)：010772013-04-0511:00患者李娟，女，26歲，已婚，停經(jīng)40周，疤痕子宮.1.綜合病例特點(diǎn)：（1）女，26歲，因停經(jīng)40周，疤痕子宮于2012年04月05日08：00入院。（2）病史要點(diǎn)：產(chǎn)婦平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)：2012年6月29日，預(yù)產(chǎn)期：2013年04月05日。孕40多天感惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，孕4個(gè)多月至今感胎動(dòng)，定期產(chǎn)檢，產(chǎn)檢正常，中晚期無(wú)下肢水腫，頭痛，頭暈，眼花史，于今天入院。門(mén)診擬“足月分娩”收人住院，自發(fā)動(dòng)分娩以來(lái)食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。（3）查體：T36.5℃P66次/分R20次/分BP100/70mmhg體重：65公斤神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，步入病室，查體合作，。全身皮膚、粘膜未見(jiàn)黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官端正無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，咽部不紅，雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率66次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3-4次/分。雙側(cè)肋脊區(qū)無(wú)叩擊痛，肛門(mén)及外生殖器未見(jiàn)異常。脊柱生理曲度存在，無(wú)畸形。四肢各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)肌肉萎縮，活動(dòng)自如。四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在。病理反射未引出。?？茩z查:骨盆外測(cè)量：髂前上棘間27厘米，骶恥外徑19.5厘米，坐骨結(jié)節(jié)間徑8.5厘米。陰道檢查：宮縮：無(wú)，宮口未開(kāi)，頭先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。3.診斷及診斷依據(jù)（1）初步診斷：1.孕40周.孕2產(chǎn)1.頭位單活胎臨產(chǎn)2.疤痕子宮3.羊水過(guò)多（2）診斷依據(jù)：患者，女，26歲，已婚，停經(jīng)40周，疤痕子宮。?？茩z查：骨盆外測(cè)量：髂前上棘間27厘米，骶恥外徑19.5厘米，坐骨結(jié)節(jié)間徑8.5厘米。陰道檢查：宮縮：無(wú)，宮口未開(kāi)，頭先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。輔助檢查：血常規(guī)示：RBC4.31×1012/L,WBC7.8×109/L，HGB116g/L，BG:A型，彩超示：雙頂徑：9.5厘米，羊水深約10.0厘米。1.宮內(nèi)單活胎（孕約39周、頭位）2.羊水過(guò)多3.胎盤(pán)II+級(jí)；心電圖示：正常。5.鑒別診斷：診斷明確5.治療計(jì)劃：1）按產(chǎn)科II級(jí)護(hù)理，完善相關(guān)檢查