三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審方法1

三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審方法（征詢意見稿）評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核6.1.1依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無6.1.1.1【C】院及科室命名規(guī)范，提供的診療項目與執(zhí)業(yè)許可證上核準的診療科目全部相符。凡醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”、“研究所”等機構(gòu)者，均持有省級及以上衛(wèi)生行政部門1.依法登記取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并定期校驗。醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，能及時完成變更登記?！夺t(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件或復(fù)印件（正、副本均須提供，且副本必須提供原件）；正在申請變更登記事項相關(guān)證明；以“中心”或“研究所”命名內(nèi)設(shè)機構(gòu)獲準設(shè)置的省級以上衛(wèi)生行政部門審批文件｛B｝；（北大）前三個年度醫(yī)院財務(wù)報表?！静榭磁c醫(yī)院有長期資金往來的第三方醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)種類、范圍，排除“院中院”】｛A｝。1.醫(yī)院班子成員、職能部門中層干部各3名；不同崗位、不同級別員工10人。【訪談提綱：本人所知道的醫(yī)院內(nèi)設(shè)以“中心''或“研究所”命名機構(gòu)名稱、數(shù)量等信息；醫(yī)院實行對外出租、承包科室或按照“院中院”模式管理機構(gòu)名稱、數(shù)量及業(yè)務(wù)管理、利益分配方式等?！?.門（急）診科室、住院病區(qū)各10個。【訪視內(nèi)容：科室設(shè)置、名稱、所開展診療項目及其范圍的規(guī)范性及與醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許登記事項的相符性；部門執(zhí)業(yè)人員執(zhí)業(yè)范圍與本部門所開展診療項目及其范圍的相符性；門急診公共區(qū)域明顯處所公示診療科目、診療時間和收費標準等信息，并提供有多種監(jiān)督投訴方式｛B｝?！浚ū贝螅┽t(yī)院實際提供服務(wù)的診療項目與《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準的診療項醫(yī)院及科室命名規(guī)范，與《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的內(nèi)容一致?！綛】符合'C'，并1.診療科目、診療時間和收費標準懸掛門急診部明顯處所，接受社會與公眾監(jiān)督檢查。1.醫(yī)院內(nèi)設(shè)以“中心”或“研究所”命名的機構(gòu)、實行對外出租、承包的科室或按照“院中院”模式管理機構(gòu)運行狀況?！咀粉檭?nèi)容：機構(gòu)檔案、2.醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”或“研究所”等機構(gòu)均有衛(wèi)生

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核行政部門審批文件財務(wù)報表和現(xiàn)場察【A】符合'B'，并看?！?.無對外出租、承包科室及“院中院6.1.2在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。6.1.2.1【C】在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動1.根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動。同本項下6.1.1.1之C1。1.醫(yī)院班子成員、職能部門中層干部各3名；不同崗位、不同級別醫(yī)師、護士及其他衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員各5人?！驹L談提綱：作為本崗位/職位主要執(zhí)業(yè)依據(jù)與規(guī)范的國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的名稱、主要內(nèi)容和法律責任｛｛6.1.2.2之B、A｝；醫(yī)院對技術(shù)準入與診療權(quán)限授予的規(guī)定及執(zhí)行程序；根據(jù)自身感受和認識，認為評審?fù)趦?nèi)醫(yī)院發(fā)生的最重大不良事件是什么（至少說出1項）；參加醫(yī)院組織的相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章1.門（急）診科室、住院病區(qū)各5個（其中須包括開展三類醫(yī)療技術(shù)與實行診療權(quán)限授權(quán)管理的住院病區(qū)各2個）。【訪視內(nèi)容：依法依規(guī)開展執(zhí)業(yè)活動實際情況；醫(yī)療技術(shù)準入與診療權(quán)限授予規(guī)定執(zhí)行情況?！?.開展的診療活動符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。1.醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關(guān)實施依法規(guī)范執(zhí)業(yè)、對技術(shù)準入與診療權(quán)限授予實行監(jiān)督管理的規(guī)定及其執(zhí)行文件（包括醫(yī)院現(xiàn)開展一、三類技術(shù)獲準證明、技術(shù)準入與診療權(quán)限授予論證、申報、考核、批準和發(fā)布等相關(guān)資料。2.醫(yī)院綜合辦公室（含黨委和行政）、紀委、監(jiān)察和投訴（信訪）接待部門相關(guān)資料，內(nèi)容包括但不限于評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門監(jiān)督檢查記錄；接受衛(wèi)生行政部門及其他執(zhí)法執(zhí)紀部門查處案件記錄/資料；衛(wèi)生行政部門及其他執(zhí)法執(zhí)紀部門已受理或者正在調(diào)查尚未結(jié)案案件資料；對發(fā)現(xiàn)的未達到依法處罰程度違規(guī)行為予以3.有醫(yī)療技術(shù)準入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。評審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀事件。衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達到需要處罰程度違規(guī)行為能及時整改—【B】符合'C'，并評審周期內(nèi)無衛(wèi)生行政部門查實的醫(yī)療機構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級主責以上醫(yī)療事故。

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核【A】符合'B'，并整改資料；各主管職能部門對依法依規(guī)開展診療活動實行全過程監(jiān)督規(guī)范、指導檢查、分析改進，以及反映實、診療護理規(guī)范專門培訓考核的時間、次數(shù)、頻度、形式和培訓主要內(nèi)容{6.1.2.2}等 2.5名入職時間不足12個月的員工?！驹L談提綱：作為本崗位/職位主要執(zhí)業(yè)依據(jù)與規(guī)范的國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的名稱、主要內(nèi)容和法律責任；入職上崗前參加醫(yī)院組織法律法規(guī)培訓考核的時間、次數(shù)/課時、形式、主講人、培訓主要內(nèi)容、考核方式，以及對培訓教育的評價與接受教職能部門對診療活動進行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。6.1.2.2【C】醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價0有法律法規(guī)培訓計劃、課程安排及相關(guān)資料。每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓1.醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關(guān)開展法律法規(guī)教育與效果評價的規(guī)定，以及相關(guān)規(guī)定執(zhí)彳丁證明文件（內(nèi)容包括但不限于主管職能部門及其職責；教育培訓種類、對象、范圍、時限、形式和基本內(nèi)容；工作中長期規(guī)劃與年度計劃；計劃執(zhí)行與落實記錄及其他形式的證明/憑證；開展培訓教育效果考核與雙向評價的證明/憑證等）?！?.醫(yī)院領(lǐng)導班子成員、職能部門中層干部各2名；不同管理與后勤保障崗位工作人員各3名；不同崗位、級別醫(yī)師、護士和其他衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員各5名?！究己藘?nèi)容：由考核題庫考中隨機調(diào)儲存題目進行詢問，核實員工對對法律法規(guī)知曉率。】3.新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓,考核合格后方可上崗。【B】符合'C'，并1.進行培訓教育評價，提高培訓效果?！?.員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率390%?！続】符合'B'，并員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率100%o6.1.3由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)6.1.3.1【C】

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）1.有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關(guān)規(guī)定。1.醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員依法開展執(zhí)業(yè)活動的規(guī)定，以及規(guī)定執(zhí)行落實記錄及其他形式證明/憑證。內(nèi)容包括但不限于衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與準入；準入后執(zhí)業(yè)范圍、地點、時間等注冊事項與執(zhí)業(yè)行為考核與監(jiān)管；研究生、實習生、進修生執(zhí)業(yè)管理辦法；主管職能部門對衛(wèi)生技術(shù)人員依法執(zhí)業(yè)情況實施有效監(jiān)管的工作記錄與憑證{B}等。1.門（急）診、住院病區(qū)有研究生、進修人員、實習生，以及外聘衛(wèi)生技術(shù)人員工作的單元各5個。【訪視內(nèi)容：衛(wèi)生技術(shù)人員依法開展執(zhí)業(yè)活動情況?！?.各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?按照本人執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動3.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。【B】符合'C'，并1.職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。2.衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完1.醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員、實習生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理檔案資料。3.實習生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整?！続】符合'B'，并

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。6.1.4按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗、發(fā)布醫(yī)療廣告。6.1.4.1按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定按時完成醫(yī)療機構(gòu)校驗，發(fā)布的醫(yī)療信息真實可靠1.根據(jù)規(guī)定按時進行醫(yī)療機構(gòu)年度校驗。同本項下6.1.1.1C1。發(fā)布的醫(yī)療信息真實可靠。發(fā)布的醫(yī)療廣告獲得批準，符合法規(guī)要求。1.醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關(guān)醫(yī)療信息、醫(yī)療廣告發(fā)布管理的規(guī)定，以及近3年發(fā)布醫(yī)療廣告完整資料?！?.院內(nèi)信息公示、發(fā)布和獲取地；登錄醫(yī)院網(wǎng)站?！驹L視內(nèi)容：醫(yī)院服務(wù)信息發(fā)布、宣傳真實性、規(guī)范性與更新的及時性?！?.近3年發(fā)布醫(yī)療廣告2例（通過當?shù)刂鞴苄姓块T和網(wǎng)絡(luò)等途徑查尋、篩選確定）。【追蹤內(nèi)容：已經(jīng)或正—【B】符合'C'，并在發(fā)布醫(yī)療廣告/信息獲準發(fā)布的批復(fù)文件及證明資料（包括提交審批申請和清樣。）1.有職能部門負責對發(fā)布醫(yī)療信息、醫(yī)療廣告進行監(jiān)督2.根據(jù)醫(yī)療實際情況及時更新服務(wù)信【A】符合'B'，并職能部門關(guān)于醫(yī)療廣告審核、發(fā)布醫(yī)療信息審核資料完整，未發(fā)現(xiàn)虛假醫(yī)療信息和醫(yī)療廣告。

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核6.1.5有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關(guān)規(guī)章制度。6.1.5.1【C】制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責和診療規(guī)范。定期對職工進行培訓與教育，提高職工認真履行本崗位職責及執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度自覺性。1.制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范01.以文件形式正式下發(fā)執(zhí)行的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責和診療規(guī)范。2.開展全員培訓教育，提高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本崗位職責的自覺性。1.醫(yī)院全員管理規(guī)章制度、崗位職責和診療規(guī)范培訓計劃及執(zhí)行文件。3.各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責和履職要求，知曉率31.管理職能部門、后勤保障部門員工各5名；不同崗位、不同級別臨床醫(yī)師、護士和醫(yī)持部門衛(wèi)生技術(shù)各10名。【考核內(nèi)容：對本部門、本崗位主要管理規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范和履職要求的了解掌握情況。】【B】符合'C'，并1.各部門和員工對相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責知曉率390%2.職能部門及科室對規(guī)章制度和崗位職責、診療規(guī)范加強監(jiān)管，對存在問題及時反饋，有改進措1.主管職能部門對規(guī)章制度和崗位職責、診療規(guī)范落實、執(zhí)行情況加強監(jiān)管、督促改進的工作記錄與證明?！続】符合'B'，并

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核規(guī)章制度和崗位職責定期修訂,及時更新。1.近3年醫(yī)院規(guī)章制度和崗位職責修訂、更新時間、依據(jù)/理由、條目、和內(nèi)容，提供加注標注的修訂、更新前后的不同版本。6.2.1建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)6.2.1.1【C】實行院長負責制，院級領(lǐng)導應(yīng)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，職責范圍明確，認真履責。1.實行院長負責制。院領(lǐng)導和職能部門管理職責與責任明確。醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關(guān)建立科學、民主決策與執(zhí)行機制，落實“三重一大”要求、自覺接受職工評議的規(guī)定，內(nèi)容包括且不限于醫(yī)院議事、決策規(guī)則與程序；行政查房規(guī)則與程序；領(lǐng)導述職并接受員工評議規(guī)則與程序；（三重一大）事項集體討論、決策，按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示并接受職工監(jiān)督的規(guī)則和程序{6.2.1.2}。近3年職代會、院務(wù)會、院長辦公會、黨政聯(lián)席會議、院周會等會議記錄/紀要和行1.領(lǐng)導班子成員；綜合辦公室、人事、賬務(wù)、基建、科研、紀檢監(jiān)察及重要業(yè)務(wù)職能科室負責人?！驹L談提綱：本人分管/擔任負責人的職能部門職責與本崗位責任；醫(yī)院規(guī)定的議事規(guī)則及執(zhí)行、落實情況；仍然從事臨床專業(yè)工作的兼職院領(lǐng)導和職能部門負責人的周程安排（北大）；行政1.院長信箱設(shè)置場所及主管員工意見、建議接收處理職能部門（登錄醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)）?！驹L視內(nèi)容：醫(yī)院與員工的有效溝通；員工參與醫(yī)院管理方式和所提具體意見、建議及其處理?！?.院領(lǐng)導班子及職能部門負責人共同參與研究、討論、決策醫(yī)院發(fā)展相關(guān)3.院領(lǐng)導深入科室，開展行政查房。4.院領(lǐng)導定期將工作情況向職代會或全體員工述職，接受職工的評議?！続】符合'C'，并

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核院長充分授權(quán)，尊重職能部門職責和意見。政查房記錄（北大）；3.近3年院領(lǐng)導年度述職、考評和接受群眾評議材料。查房方式、時間和基本內(nèi)容構(gòu)成；相關(guān)重大事前論證規(guī)則和程序｛6.2.1.2B｝；收集、反饋員工建議和意見；的渠道、方式和鼓勵措施｛A｝。】2.醫(yī)院職工代表大會非領(lǐng)導或中層干部工表5名。【訪談內(nèi)容：醫(yī)院對職工代表提出意見、建議、提案的回復(fù)辦理情況；三重一大事項向職代會通報并接受監(jiān)督情況（北大）；職工參與醫(yī)院管理，提出意見、建議的渠道等。】 3.不同崗位、不同級別普通員工10名（其中至少6名醫(yī)務(wù)人員）?！窘?年公開的“三重一大”【A】符合'B'，并鼓勵全體員工參與醫(yī)院管理，提出建議和意見。6.2.1.2【C】醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監(jiān)督。2.重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載3.“三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示?！綛】符合'C'，并1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息,職工知曉率3事項、主要內(nèi)容及信息獲渠道等?！?.相關(guān)重大事項應(yīng)事前充分論證?！続】符合'B'，并相關(guān)事項應(yīng)充分征求并尊重員工意見

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核6.2.2醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行管理問6.2.2.1【C】醫(yī)院有明確的組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院組織架構(gòu)。有組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院組織架構(gòu)。1.醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關(guān)內(nèi)部機構(gòu)設(shè)置、部門職責的規(guī)定及組織架構(gòu)圖；如做過更新須提供更新前后不同版本的組織結(jié)構(gòu)圖（需標注更新內(nèi)容及理由）?！綛】符合'C'，并組織架構(gòu)及職能院內(nèi)公示并傳達到全院職工。【A】符合'B'，并醫(yī)院運行狀況與組織架構(gòu)圖相符，并能依據(jù)職能調(diào)整及時更新。6.2.2.2【C】依據(jù)醫(yī)院組織架構(gòu)，制定全院性工作制度和流程，明確各部門職能劃分，體現(xiàn)分層管理。各部門據(jù)此制定內(nèi)部工作制度和流1.有全院性工作制度和流程，各部門職能劃分明確。以正式文件形式下發(fā)執(zhí)行的醫(yī)院工作制度（內(nèi)容包括但不限于責任部門、崗位設(shè)置與職能；工作規(guī)范、時限與流程；執(zhí)行落實情況的監(jiān)督檢查與反饋、處置等。各部門工作制度和流程統(tǒng)一審核、調(diào)整、發(fā)布流程及實際工作記錄。1.管理職能部門、臨床科室和醫(yī)技科室各5個?！驹L視內(nèi)容：本部門工作制度。重點查看其與醫(yī)院工作制度以、部門職責分工及組織架構(gòu)圖的一致性、適應(yīng)性、實用性和更新、調(diào)整的及時性；工作制度發(fā)布、保管及查閱方法、渠道和形2.有各部門工作制度和流程。3.能依據(jù)組織架構(gòu)和職能調(diào)整,及時更新。【B】符合'C'，并

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核1.醫(yī)院對各部門工作制度和流程統(tǒng)一審核、調(diào)整、發(fā)布式；目標管理責任制實踐形式，科室員工對既定/在執(zhí)行目標管理責任考核指標的知曉程度】2.有多種渠道（如編印成冊、上網(wǎng)等）方便員工查閱?！続】符合'B'，并管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責知曉率100%,并自覺落實執(zhí)行，成效1.25名不同崗位、不同層級管理人員（其中職能部門管理人員10名{6.2.2.3}）?！驹L談提綱：對本部門/本崗位工作制度、流程、崗位職責以及對管理責任目標的知曉率；近2個考核年度本/部門考核結(jié)果及獎懲規(guī)定兌現(xiàn)情況】6.2.2.3【C】加強管理部門的效能建設(shè)，實行目標管理責任制。1.實行目標管理責任制,有考核辦法?；谀繕斯芾碡熑沃频尼t(yī)院管理部門工作績效考核辦法/方案（內(nèi)容包括但不限于效能建設(shè)、考評主管職能部門及其職責；與各業(yè)務(wù)職能部門、臨床科室（含醫(yī)技科室）明確目標管理責任內(nèi)容、考評標準和方法的形式、程序；效能建設(shè)與評估方法、程序及獎懲措施等）。效能建設(shè)主管職能部門對目標責任落實情況定期督導檢查工作文件（內(nèi)容包括但不限于與各業(yè)務(wù)職能部門、臨床科室、醫(yī)技科室等簽署的正在執(zhí)行的目標管理責任文件；對各部門目標責任落實情況開展督導檢查、實施獎懲的記錄；近3年全院目標責任制考核工作完整資料，2.有指定職能部門負責效能建設(shè)，提高執(zhí)行力。3.職能部門人員對本部門、本崗位管理責任目標的知曉率380%?！綛】符合'C'，并1.對目標責任的落實情況有定期督導檢查。2.落實目標考核獎懲措施。【A】符合'B'，并實現(xiàn)責任目標，取得良好成效。有目標責任制考核總結(jié)評

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核6.2.3各科室、部門責任明確，定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。6.2.3.1【C】部門內(nèi)或部門間建立恰當?shù)男畔鬟_和溝通協(xié)調(diào)機制。建立多部門共同參與的聯(lián)席會議制度，定期召開會議并有記錄。1.定期召開部門內(nèi)會議研究相關(guān)工作，根據(jù)工作需要，召開跨部門工作會議（如職能部門間、院-科間、臨床-護理、臨床-醫(yī)技間等），建立溝通協(xié)調(diào)機制。醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關(guān)完善內(nèi)部信息傳達和溝通協(xié)調(diào)，實施多部門聯(lián)席會商機制的規(guī)定，內(nèi)容包括但不限于部門內(nèi)部工作會議、跨部門工作會議、多部門參與的聯(lián)席會議或院長辦公擴大會議召開、管理與會議重要決定傳達；效能管理部門對會議決議執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查、追蹤落實等規(guī)定。指定時段內(nèi)部門工作會議、跨部門工作會議及有多部門共同參與的聯(lián)席會議或院長辦公擴大會議（每季度至少召開1次）原始記錄及會議紀要（重點查看會議議題、牽頭部門、研究事項），以及效能管理部門對會議決議執(zhí)行的監(jiān)督檢查、追蹤落實的工作記錄。1.醫(yī)院及職能部門領(lǐng)導、臨床科室和醫(yī)技科室負責人各10名。【訪談提綱：近期主持召開/參加部門內(nèi)部工作會議、跨部門工作會議、多部門聯(lián)席會議或院長辦公擴大會議的情況；對醫(yī)院現(xiàn)行部門內(nèi)/間信息傳達和溝通協(xié)調(diào)機制及會議管理制度的認識與評價；對已傳達會議重要決定了解與執(zhí)行情況；實際工作中常用的質(zhì)量改進方法、質(zhì)量管理技術(shù)工具及成效{6.2.4.1}?！坑卸嗖块T共同參與的聯(lián)席會議或擴大的院長辦公會議，研究重大事項貫徹落實及協(xié)調(diào)等工作，每季度至少召開1-2次，并有記錄查詢。每次會議有明確議題和明確牽頭部【B】符合'C'，并1.會議重要決定能有效傳達到相關(guān)部門和員工。2.效能管理部門對執(zhí)行每次會議決議有監(jiān)督檢查、追蹤【A】符合'B'，并1.溝通效果良好，促進團隊協(xié)作。1.醫(yī)院多部門團結(jié)協(xié)作、交流溝通取得良好效果的典型案例及相關(guān)的記錄。2.執(zhí)行會議決議有成效。

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核6.2.4管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓。6.2.4.1【C】醫(yī)院與科室領(lǐng)導掌握現(xiàn)行的有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，并能夠定期參加管理技能培訓，掌握1.醫(yī)院定期組織各級管理人員參加法律法規(guī)、管理知識教育與技能的培訓0醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關(guān)對各級管理人員進行法律法規(guī)、管理知識與技能實施教育培訓的規(guī)定。管理人員法律法規(guī)、管理知識與技能教育培訓計劃及執(zhí)行文件，包括但不限于培訓安排、課程設(shè)置、考勤考核及學分授予等，教育培訓課程中至少要安排一至二項醫(yī)院日常運用質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具的系統(tǒng)培訓｛B｝。醫(yī)院有效執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)，將管理工具運用于工作實際并取得良好成效證明，包括經(jīng)驗總結(jié)、發(fā)表的論文、專者等。｛A｝2.相關(guān)管理人員接受培訓人數(shù)380%,培訓時數(shù)每人每年312個學時。【B】符合'C'，并醫(yī)院至少能運用一至二項質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具?！続】符合'B'，并醫(yī)院對有關(guān)法律法規(guī)有效執(zhí)行,將管理工具運用于工作實際并取得良好成效，有總結(jié)或醫(yī)院管理論文、專者發(fā)表。6.2.5建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯。6.2.5.1【C】

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作0有明確的部門或人員負責醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標數(shù)據(jù)收集,根據(jù)醫(yī)院工作需要定期報告。1.主管職能部門對建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標體系運行、數(shù)據(jù)收集進行分析、檢查、改進管理工負記錄、定期報告等資料?！綛】符合'C'，并1.醫(yī)院運用質(zhì)量改進方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具對醫(yī)院運行和醫(yī)療業(yè)務(wù)指標分析、檢查，以及檢查數(shù)據(jù)信息在醫(yī)療質(zhì)量管理、績效分配中有效應(yīng)用，取得成效的資料。能夠使用適當?shù)姆椒ê凸芾砉ぞ邔︶t(yī)院運彳丁和醫(yī)療業(yè)務(wù)指標進行分析、檢【A】符合'B'，并能夠?qū)⒎治觥z查結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)院管理的改進與完善，并取得良好效果。6.3.1醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。6.3.1.1【C】明確所在區(qū)域內(nèi)本醫(yī)院的功能任務(wù)與目標。1.醫(yī)院宗旨、愿景與目標及功能任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展1.醫(yī)院中長期（3年以上）建設(shè)發(fā)展規(guī)劃與基于規(guī)劃編制的年度工作計劃。內(nèi)容包括2.醫(yī)院宗旨、愿景與目標及功能任務(wù)，應(yīng)用多種途徑有效地教育全體員工，并向患者、社會宣傳但不限于醫(yī)院發(fā)導建設(shè)宗旨、愿景、目標、功能任務(wù)，以及實施/實現(xiàn)規(guī)劃目標的工作與保障措施（實施方法、步驟、分工和預(yù)算，｛6.3.2.1B｝）、時間進度安排及階段性目標達成的考核評估等，重點查看規(guī)劃與醫(yī)院功能定位、任務(wù)承擔一致性｛6.3.2.1B｝；醫(yī)院規(guī)1.問卷調(diào)查不同崗位、不同級別的20名員工。【問卷內(nèi)容：醫(yī)院中長期建設(shè)發(fā)展規(guī)劃確定的宗旨、愿景與目標及功能任務(wù)；近3年來醫(yī)院建設(shè)發(fā)展（主要是圍繞功能任務(wù)定位開展的具1.10個住院病區(qū)?！驹L視內(nèi)容：探訪10名住院患者，醫(yī)院是否就醫(yī)院發(fā)展建設(shè)宗旨、愿景、目標及功能任務(wù)做了宣傳，以及宣傳的形式、內(nèi)容和對上述內(nèi)容了解程度及感受；科室年度【B】符合'C'，并1.醫(yī)院宗旨、愿景與目標及功能任務(wù)由全院各部門和職工共同討論參與制

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核2.醫(yī)院的宗旨、愿景與目標及功能與任務(wù)員工知曉率3劃與年度計劃經(jīng)過職工代表大會討論通過｛6.3.2.1A｝。2.以達成對醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃組織內(nèi)部及社會認同為目標，應(yīng)用多種途徑有效教育全體員工，并向患者、社會宣傳；以及各部門及全體員工參與醫(yī)院宗旨、愿景、目標等發(fā)展建設(shè)規(guī)劃內(nèi)容討論、制定的記錄與憑證｛B｝。體工作）主要成就；醫(yī)院未來2-3年內(nèi)建設(shè)發(fā)展主要目標、項目/內(nèi)容和具體計劃；本人及所在部門參與醫(yī)院遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃制定、征求意見的情況｛6.3.2.1B｝等】（北大）2.管理職能部門、臨床科室、醫(yī)技部門員工各個5人（其中至少包括1名負責人）?！驹L談提綱；醫(yī)院的規(guī)計劃［重點查閱與醫(yī)院總體規(guī)劃、計劃的相符/相關(guān)性（北大）。】【A】符合'B'，并1.員工知曉醫(yī)院宗旨、愿景與目標的內(nèi)涵,并能被患者感受和認可。2.各項工作圍繞功能任務(wù)開展,并取得成效。6.3.2制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。6.3.2.1【C】劃目標以及本部門、本科室計劃任務(wù)和主要目標的知曉程度?！扛鶕?jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃。1.根據(jù)醫(yī)院的愿景與目標以及功能任務(wù)，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠期與中長期規(guī)劃以及年度2.醫(yī)院的規(guī)模、經(jīng)營方針與策略與功能任務(wù)相一致。3.根據(jù)醫(yī)院計劃制定各科室的年度計【B】符合'C'，并1.醫(yī)院的遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃征求職工意見，經(jīng)過集體討論，由各部門參與共同制定

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核2.規(guī)劃內(nèi)容包括目標、實施方法、實施步驟、工作分工、相關(guān)預(yù)算以及年度安排等。3.科室員工對本科室計劃的主要目標知曉率380%?！続】符合'B'，并1.醫(yī)院規(guī)劃與年度計劃經(jīng)過職工代表大會討論通過。2.各部門管理人員、各科室負責人對醫(yī)院的規(guī)劃目標以及本部門、本科室的計劃任務(wù)知曉率6.3.3有科學的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安6.3.3.1【C】醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門批準。1.有醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準。1.醫(yī)院近3年內(nèi)完成建設(shè)和在建項目檔案，檔案資料包括但不限于報經(jīng)相關(guān)部門批準

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核2.按國家法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)章組織實施基本建設(shè)項目、在建項目及大型維修項目。的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃；建設(shè)項目論證、審核文件（重點核實所安排基本建設(shè)項目與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相符性）｛B｝；基建項目全過程【B】符合'C'，并跟蹤審計報告，第三方審計機構(gòu)出具的工程結(jié)算、工程財務(wù)決算審計報告，接受有關(guān)部門監(jiān)督無被查實違規(guī)、違紀、違法案件證明｛A｝等01.醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相符。2.各建設(shè)項目檔案完整?！続】符合'B'，并加強基本建設(shè)全程監(jiān)督管理,重大項目實行第三方審計，接受有關(guān)部門監(jiān)督，未發(fā)現(xiàn)被查實的違規(guī)、違紀、違法案件6.3.3.2【C】醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運1.醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標準和消防規(guī)范。所在地及上級衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院建筑衛(wèi)生學審查意見及對在用建筑進行感染管理檢查或衛(wèi)生學監(jiān)測（檢測）/質(zhì)控結(jié)果的書面反饋或記錄：醫(yī)院在用建筑消防驗收批文和消防部門出具的效期內(nèi)安全檢查合格報告/證明與環(huán)保主管部門出具的環(huán)評報告｛A｝o1.醫(yī)院在用業(yè)務(wù)用建筑?！驹L視內(nèi)容：消防設(shè)備、設(shè)施配備與完好程度；醫(yī)院建筑滿足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療服務(wù)流程需要，符合衛(wèi)生學要求，包括色彩、采光、通風、燈具、通道、警示和醫(yī)用廢棄2.醫(yī)院建筑滿足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療服務(wù)流程的需要，符合衛(wèi)生學要求?！綛】符合'C'，并

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核新建、改建、擴建醫(yī)院建筑體現(xiàn)“以病人為中心”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程優(yōu)化的需要，做到持續(xù)改進。物管理；近5年內(nèi)新建、改建、擴建建筑布局、流程及就診方便程度{B}】【A】符合'B'，并醫(yī)院所有建筑均符合消防安全要求，通過環(huán)境評估。6.4.1建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管6.4.1.1【C】設(shè)置人力資源管理部門，人事管理制度健全。1.設(shè)置專職人力資源管理部門,職責明確。同本項下6.2.2.1之C1。1.醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關(guān)人力資源管理的規(guī)定，內(nèi)容包括但不限于主管職能部門及管理崗位設(shè)置與職責；人員聘用、職務(wù)聘任、崗位管理、績效考評、效益分配和獎懲實施等的規(guī)定、方法和程序。1.人力資源管理職能部門負責人及相關(guān)崗位工作人員2名?！驹L談提綱：醫(yī)院現(xiàn)行的人力資源管理基本方法與主要特征；本部門/崗位職責與主要工作；本崗位工作完成情況與工作量等】2.有人事管理制度與程序，并能夠根據(jù)有關(guān)部門要求及時更新。3.人事制度完整健全，通過多種渠道公布，方便職工查詢。【B】符合'C'，并1.相關(guān)人員對本部門、本崗位的履職要求知曉率380%。2.問卷調(diào)查不同科室、崗位和級別員工30名（其中醫(yī)務(wù)人員不少于20名）?！締柧韮?nèi)容：獲取本崗位工作的方2.建立健全全員聘用制度和崗位管理制度。

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核【A】符合'B'，并式；對本崗位職位聘任、職務(wù)/稱晉升、績效考核及獎懲規(guī)定等人力資源管理相關(guān)信息的獲知渠道與知曉程度；目前崗位工作量（測算工作飽和程度｛6.4.1.3A｝）；對醫(yī)院現(xiàn)行人力資源管理方式的滿意度及主要不滿意事項/規(guī)定；本人所了解的醫(yī)院人力資源配置調(diào)整實例，以及人才選拔、培養(yǎng)規(guī)劃與實施情況｛6.4.1.2｝等】。人力資源部門組織健全，制度完善，能夠滿足臨床服務(wù)與醫(yī)院管理需要。6.4.1.2【C】醫(yī)院有人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊建設(shè)計劃和人力資源配置方案。1.有人力資源發(fā)展規(guī)劃,符合醫(yī)院功能任務(wù)和整體發(fā)展規(guī)劃要求。醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃中有關(guān)人力資源發(fā)展的規(guī)定，內(nèi)容包括但不限于滿足醫(yī)院整體發(fā)展要求與功能任務(wù)的人力資源需求、配置與管理；人才隊伍建設(shè)計劃、措施；人力資源配置原則、工作崗位設(shè)置與調(diào)整方案（含設(shè)置與調(diào)整依據(jù)、規(guī)范、程序和現(xiàn)崗位設(shè)置名錄等）。近3年人力資源配置調(diào)整文字資料，包括調(diào)整原因、內(nèi)容、方案、措施、程序及效果等。醫(yī)院統(tǒng)計報表與工資發(fā)放表。2.有人才梯隊建設(shè)計劃,符合持續(xù)發(fā)展而要。有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)1=9=1—cz=L置方案。有人力資源配置調(diào)整方案與調(diào)整程—【B】符合'C'，并1.有落實人力資源發(fā)展規(guī)劃的具體措施并得到落實。2.人才梯隊合理，滿足醫(yī)院持續(xù)發(fā)展需要。3.人力資源配置與崗位設(shè)置方案得到落實。4.按照人力資源配置調(diào)整標準和程序，根據(jù)醫(yī)療工作需求適時合理調(diào)整配置【A】符合'B'，并

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核人才梯隊建設(shè)、人力資源配置滿足醫(yī)院發(fā)展與醫(yī)療工作需求,符合相關(guān)標準6.4.1.3【C】衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)的需各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員配比合理。(1)衛(wèi)技人員與開放床位之比不彳低于1.15:1。(2)衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)370%。(3)護理人員占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)350%。(4)病房護士與病房實際開放床位之比不低于0.4:1【B】符合'C'，并病房護士:實際開放床位30.6:1?！続】符合'B'，并需依據(jù)各相關(guān)評審信息綜合判定。人力資源配置滿足醫(yī)療工作需要，與實際開放床位規(guī)模相一致。6.4.1.4【C】專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格。1.在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格，執(zhí)業(yè)注冊地點在1.在院執(zhí)業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員崗位任職資格信息、執(zhí)業(yè)注冊信息(匯總表，如有多點執(zhí)業(yè)信息需注明)。(北大)

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核2.主要臨床、醫(yī)技科室均配有高級衛(wèi)生技術(shù)人員,配備主任醫(yī)師/或正高職稱的科室370%。2.專業(yè)技術(shù)人員任職資格檔案（可為備存的經(jīng)過審核認證的復(fù)印件）｛B｝。3.試行多點執(zhí)業(yè)的地區(qū)按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定執(zhí)行?！綛】符合'C'，并1.有專業(yè)技術(shù)人員任職資格審核程序2.有專業(yè)技術(shù)人員任職資格檔案資料。（經(jīng)過審核認證的復(fù)印件）【A】符合'B'，并需依據(jù)各相關(guān)評審信息綜合判定。有崗位任職資格落實情況監(jiān)管,無未經(jīng)注冊開展執(zhí)業(yè)或跨專業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)6.4.1.5【C】有人員緊急替代機制，以保持病人獲得連貫診療。1.有院科兩級有人員緊急替代程序與替代方案。1.醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關(guān)建立、實施人員緊急替代機制的規(guī)定，內(nèi)容包括但不限于院科兩級工作人員緊急替代原則、措施和程序，以及主管職能部門對落實情況進行監(jiān)督檢查和有效監(jiān)管的規(guī)定。1.5名承擔緊急替代任務(wù)人員（根據(jù)聯(lián)絡(luò)方式隨機抽取確定）?！究己藘?nèi)容：替代程序、方案的內(nèi)容。】2.有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式。3.相關(guān)人員知曉相應(yīng)的緊急替代程序和方案?！綛】符合'C'，并主管職能部門按照制度和流程,落實監(jiān)督檢查，有監(jiān)管記錄【A】符合'B'，并

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核人員緊急替代機制落實到位，保障醫(yī)療工作的正常運行。6.4.2有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。6.4.2.1【C】衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定與聘用01.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員建立個人技術(shù)考評檔案,并存有個人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復(fù)印件）。1.存有個人資質(zhì)文件的（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復(fù)印件）全院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員個人技術(shù)考評檔案，內(nèi)容包括但不限于入職/上崗技術(shù)能力評估；按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括:業(yè)務(wù)水平、工作成績和職業(yè)道德）進行的重新審核評估結(jié)論｛B｝；高危操作項目（含手術(shù)與介入）授權(quán)人員的考核評估內(nèi)容、程序和結(jié)論｛B｝；所在科室履職考核記錄與評價｛B｝；職能部門對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況實施監(jiān)管、授權(quán)后的追蹤與成效評價，交將結(jié)論用于個人考核、聘用依據(jù)的相關(guān)資料。1.（依據(jù)個人技術(shù)考評檔案）隨機抽取醫(yī)師、護士及其它衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位人員各5名?！究己藘?nèi)容：對照醫(yī)院提供的崗位設(shè)置與管理規(guī)定考查本人工作崗位職責和履職要求；對本人前一考核周期科室及醫(yī)院給予的考核結(jié)果的了解情況及認同程度?！?.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員有明確的崗位職責，并具備必須的技術(shù)能力。3.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員熟悉本人的崗位職責和履職要求?！綛】符合'C'，并1.按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括:業(yè)務(wù)水平、工作成績和職業(yè)道德）進行重新審2.有高危操作項目（含手術(shù)與介入）授權(quán)制度與程序。

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核3.科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評價?！続】符合'B'，并職能部門對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況監(jiān)管，進行授權(quán)后的追蹤與成效評價，作為個人考核、聘用依據(jù)。6.4.2.2【C】外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理。1.有外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理的規(guī)定、規(guī)范與1.醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關(guān)外來短期工作人員從事臨床診療工作的規(guī)定，內(nèi)容包括/口刀FTIX曰工 甘目一T佐AH2.有對直接從事臨床診療工作的國內(nèi)、外來訪者的資質(zhì)管理制度，并與國家的法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門現(xiàn)行規(guī)定但不限于短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)核準、確認、準入和執(zhí)業(yè)監(jiān)管，以及執(zhí)業(yè)不良事件查處與責任追究的規(guī)范和程序。2.在院執(zhí)業(yè)或直接從事臨床診療工作的外來短期工作人員管理檔案。3.對國內(nèi)、外來訪者直接從事臨床診療工作所發(fā)生的醫(yī)療不良事件的處理與后果承擔責任。【B】符合'C'，并國內(nèi)、外來訪者直接從事病人臨床各種有創(chuàng)診療時，事先取得病人書面知情【A】符合'B'，并

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核職能部門對管轄范圍內(nèi)的外來短期工作人員進行監(jiān)管，有詳細的監(jiān)管記錄，有工作質(zhì)量追蹤與成效評價。1.主管職能部門對管轄范圍內(nèi)的外來短期工作人員實施有效監(jiān)管、質(zhì)量追蹤與成效評價的證明資料/憑證。6.4.3有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組6.4.3.1【C】實行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓制度1.有新員工崗前培訓制度。醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關(guān)實施衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員入/轉(zhuǎn)崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓｛6.4.3.2｝、繼續(xù)教育｛6.4.3.3｝和加強梯隊建設(shè)的規(guī)定，內(nèi)容包括但不限于主管職能部門及工作崗位設(shè)置與職責；各種培訓與繼續(xù)教育計劃編制、組織實施、考核評估及檔案建立；培訓教育資金與設(shè)備設(shè)施保障；繼續(xù)醫(yī)學教育信息庫（能夠提供全院、科室、個人實施繼續(xù)醫(yī)學教育的統(tǒng)計、評價、考核等信息）的建立與管理；培訓與教學質(zhì)量及效果評價及改進要求等。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員入/轉(zhuǎn)崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓｛6.4.3.2｝和繼續(xù)教育｛6.4.3.3｝實際操作1.5名近3年內(nèi)入職、輪/換崗衛(wèi)生技術(shù)人員?！驹L談內(nèi)容：入職、輪/換崗上崗前培訓的組織者，接受培訓方式、內(nèi)容及考核等】2.有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗、轉(zhuǎn)崗的上崗前培訓制度。3.有指定的職能部門負責相應(yīng)的崗前培訓工作?！綛】符合'C'，并1.有針對不同培訓要求制定的崗前培訓大綱、教學計劃2.有培訓考核記錄并將考核結(jié)果列入個人技術(shù)檔案。3.有完整的崗前培訓資料。【A】符合'B'，并有崗前培訓教學質(zhì)量評價和崗前培訓的效果評價,持續(xù)改進崗前培訓工作。

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核6.4.3.2【C】記錄/證明，以及包含完整培訓與繼續(xù)教育信息的個人技術(shù)檔案。3.醫(yī)院對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員入/轉(zhuǎn)崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓｛6.4.3.2｝和繼續(xù)教育｛6.4.3.3｝工作開展情況實施有效監(jiān)督管理、評估評價，促進工作持續(xù)改進工作記錄/證明，重點查看醫(yī)院所有住院醫(yī)師按規(guī)定全部參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的憑證、繼續(xù)教育學分手冊。 4.設(shè)有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的需提供審批文件及外院和社會住院醫(yī)師的相關(guān)培訓記錄｛6.4.3.2B｝o實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。1.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理制度、規(guī)范及實施記錄。1.住院醫(yī)師5名。【訪談提綱：接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的形式、內(nèi)容和效果?！?.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理機構(gòu)和管理人員，負責該項工作。3.本院住院醫(yī)師按規(guī)定全部參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。【B】符合'C'，并有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，能夠接收外院和社會住院醫(yī)師規(guī)范化培訓任務(wù)【A】符合'B'，并有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓監(jiān)管和評價，不斷提高培訓質(zhì)量。6.4.3.3【C】實施衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度01.根據(jù)衛(wèi)生部、教育部《繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)定（試行）》要求，制定本院繼續(xù)醫(yī)學教育方案,實施衛(wèi)生技術(shù)人員全員繼續(xù)醫(yī)學教育。2.有繼續(xù)醫(yī)學教育組織機構(gòu)，有職能部門負責具體組織實1.主管職能部門與醫(yī)院繼續(xù)教育場所。【訪視內(nèi)容：場地條件及設(shè)備、設(shè)施配備使用情況；繼續(xù)教育經(jīng)費預(yù)算3.有保障繼續(xù)醫(yī)學教育的資金投入和完善的設(shè)備設(shè)施。

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核4.有定期的繼續(xù)醫(yī)學教育督導檢查，持續(xù)改進工作,檢查結(jié)果與科室、個人考核掛鉤。與使用情況記錄；繼續(xù)教育信息庫庫存資料，核實全院、科室、個人實施繼續(xù)醫(yī)學教育的統(tǒng)行、評價和考核等】2.門（急）診科室?！驹L視內(nèi)容：20名在崗衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)教育筆記、學分手冊；主管繼續(xù)教育部門定期督導檢查結(jié)果與科室、個人考核掛鉤證明等】5.有繼續(xù)醫(yī)學教育信息庫，有包括全院、科室、個人實施繼續(xù)醫(yī)學教育的統(tǒng)計、評價、考核等【B】符合'C'，并1.全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學教育達標率390%。2.近3年承擔省級繼續(xù)醫(yī)學教育項目36個或承擔國家級繼續(xù)醫(yī)學教育項目33個。1.審批公布的國家級和省級繼續(xù)醫(yī)學教育項目目錄、數(shù)量和項目執(zhí)行情況證明資料及客觀憑證。【A】符合'B'，并1.全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學教育達標率395%。2.近3年承擔省級繼續(xù)醫(yī)學教育項目39個或國家級繼續(xù)醫(yī)學教育項目36個。同本項下本款之B2。6.4.4加強重點專科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制。6.4.4.1【C】加強重點?？频膶W科建設(shè)和人才培養(yǎng)1.有臨床重點?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃。1.醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃中有關(guān)臨床重點?？平ㄔO(shè)發(fā)展的規(guī)

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核2.有學科帶頭人選拔與激勵機制。定，內(nèi)容包括但不限于臨床重點?？平ㄔO(shè)點內(nèi)部選拔、培養(yǎng)和申報規(guī)范與程序；臨床重點?？茖W科帶頭人選拔與激勵；臨床重點?？迫瞬排囵B(yǎng)與人才梯隊建設(shè)規(guī)劃與措施；培養(yǎng)與支持臨床重點?？瓢l(fā)展的規(guī)定與措施等。2.獲評省級｛B｝、或國家級｛A｝臨床重點?？茢?shù)量及批準文件。3.有人才培養(yǎng)計劃和人才梯隊。4.有臨床重點?？婆嘤c支持措施，包括經(jīng)費投入等?！綛】符合'C'，并有國家級臨床重點?？苹蚴。ㄊ校┘壟R床重點?？?3個?！続】符合'B'，并國家級臨床重點?？?3個。6.4.4.2【C】重點?？茙ь^人專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。1.重點?？频膶W科帶頭人專業(yè)技術(shù)水平處在全國或本省、本地區(qū)先進之列醫(yī)院各重點?？茖W科帶頭人享有地市級以上政府特殊專家待遇、獲評/入選地市級以上優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人才隊伍/工程，以及在地市級以上本專業(yè)學術(shù)組織內(nèi)任職批準文件等有效證明［省級專業(yè)學術(shù)組織主要成員（常委以上）｛B｝或國家級專業(yè)學術(shù)組織的主要成員（常委以上）｛A｝］。重點專科學科帶頭人近三年主辦地市級以上繼續(xù)教育項目名稱、數(shù)量及案例證明。各重點?？茖W科帶頭人學術(shù)成果總量及其中臨床類學術(shù)成果的數(shù)量，以及近三年2.重點?？频膶W科帶頭人具備舉辦國家級或本省、本地區(qū)繼續(xù)教育項目的能力（近三年案例）【B】符合'C'，并1.重點?？频膶W科帶頭人為省級專業(yè)學術(shù)組織的主要成員（常委以上）。2.重點?？茖W科帶頭人的學術(shù)成果中臨床類350%?！続】符合'B'，并來本?？迫〉脤W術(shù)成果實際

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核1.重點?？频膶W科帶頭人為國家級專業(yè)學術(shù)組織的主要成員（常委以上）。應(yīng)用轉(zhuǎn)化證明/實例｛A｝。2.重點?？萍夹g(shù)能力輻射以及學術(shù)成果轉(zhuǎn)化成效顯著。6.4.5貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與兀善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全6.4.5.1【C】貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教1.有職業(yè)安全防護應(yīng)急預(yù)案。1.醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關(guān)加強職業(yè)安全防護與傷害處理的規(guī)定，內(nèi)容包括但不限于主管職能部門與作崗位設(shè)置及職責；職業(yè)安全防護與傷害處置措施、流程與應(yīng)急預(yù)案；上崗前職業(yè)安全防護教育；職業(yè)暴露損害緊急處理程序和措施；職業(yè)安全監(jiān)測制度等。1.2例員工職業(yè)暴露損害案例（由主管職能部門報告登記中抽?。??！咀粉檭?nèi)容：事發(fā)科室上報時間、內(nèi)容與程序；受損員工健康檔案記錄；員工就診及費用報銷規(guī)定執(zhí)行情況；對案例管理監(jiān)測記錄及改進措施等?！?.有員工職業(yè)暴露損害的緊急處理程序和措施。3.有職業(yè)安全防護的教育培訓。

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核4.有職業(yè)安全監(jiān)測制度。1.放射科?！驹L視內(nèi)容：操作人員放射劑量監(jiān)測器佩戴情況；定期監(jiān)測及檢查督導工作記錄?！?.有職能部門負責職業(yè)安全管理。【B】符合'C'，并1.有員工的個人健康檔案。1.員工個人健康檔案與高危崗位的個人安全監(jiān)測（如放射劑量監(jiān)測）記錄檔案。2.有高危崗位的個人安全監(jiān)測（如放射劑量監(jiān)測）記錄檔案【A】符合'B'，并主管的職能部門有監(jiān)管記錄、職業(yè)損害根因分析、職業(yè)安全評價，制定改進措施并得到落實。1.主管職能部門監(jiān)管記錄、職業(yè)損害原因分析、職業(yè)安全評價，以及改進意見、措施的制定與落實證明資料。6.5.1建立以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導小組，有負責