慢性穩(wěn)定型冠心病長期他汀管理策略

行之有據(jù)，超越達(dá)標(biāo)，直擊事件

——慢性穩(wěn)定型冠心病長期他汀管理策略主要內(nèi)容慢性穩(wěn)定型冠心病長期管理的重要意義從ARMYDA-RECAPTURE看他汀對(duì)慢性穩(wěn)定型冠心病患者的治療價(jià)值臨床中，慢性穩(wěn)定型冠心病患者如何使用他汀AS進(jìn)展期穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂ACS猝死破裂斑塊修復(fù)ACS后PCI/CABG術(shù)后從病理機(jī)制看臨床冠心病患者類型

PeterLibby,Circulation2001;104;365-372ACS病房圍手術(shù)期慢性穩(wěn)定型CHD門診長期管理慢性穩(wěn)定型CHD門診長期管理斑塊形成需門診管理的慢性穩(wěn)定型冠心病類型穩(wěn)定型心絞痛有心肌梗死病史PCI/CABG術(shù)后從單個(gè)斑塊來看似乎是穩(wěn)定的。門診管理的慢性穩(wěn)定型冠心病患者，其實(shí)“不穩(wěn)定”

PeterLibby,Circulation2001;104;365-372AS進(jìn)展期穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂ACS猝死破裂斑塊修復(fù)ACS后PCI/CABG術(shù)后斑塊形成如果從患者整個(gè)冠脈血管床來看，AS的發(fā)生、進(jìn)展、斑塊形成、破裂及修復(fù)時(shí)刻在進(jìn)行穩(wěn)定型心絞痛患者冠脈內(nèi)常存在多個(gè)不穩(wěn)定斑塊IntJCardiol.2005Jul10;102(2):201-6

結(jié)論：在穩(wěn)定性心絞痛患者中，約1/3的患者冠脈中存在多個(gè)易損斑塊。易損斑塊的出現(xiàn)具有累積效應(yīng)，一個(gè)易損斑塊的出現(xiàn)意味著可能會(huì)出現(xiàn)更多的易損斑塊。Circulation2004;110:928-933

1/3的穩(wěn)定型心絞痛患者會(huì)發(fā)生斑塊破裂235名患者：急性心梗(AMI,n=122)和穩(wěn)定型心絞痛(SAP,n=113)檢測(cè)手段：IVUS用IVUS檢測(cè)，穩(wěn)定型心絞痛患者冠脈中至少一個(gè)斑塊破裂的發(fā)生率31％Circulation2004;110:928-933ACS患者除罪犯斑塊外，

常同時(shí)有多個(gè)不穩(wěn)定斑塊破裂ACS(withorwithoutST-segmentelevation).RioufolG,etal.Circulation2002;106:804-808.(withpermission)除罪犯斑塊外的易損斑塊破裂數(shù)量(IVUS)患者(%)79%的患者有

1個(gè)破損斑塊N=24012345趙冬，第六屆國際心臟病預(yù)防大會(huì)報(bào)告曾確診冠心病58％北京1994-2002年因ACS入院治療的患者中，58%既往有穩(wěn)定性心絞痛或ACS病史。ACS入院患者中，

58%既往有穩(wěn)定型心絞痛或ACS病史大部分時(shí)間在門診管理均為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病階段表現(xiàn)為炎癥的急性與慢性狀態(tài)慢性CHDACSPCI圍術(shù)期由于不穩(wěn)定斑塊的存在

慢性穩(wěn)定型冠心病與急性冠脈綜合征經(jīng)常互相轉(zhuǎn)換門診病房慢性穩(wěn)定型冠心病長期管理的重要意義：

防止不穩(wěn)定斑塊破裂，減少慢性CHD向ACS轉(zhuǎn)換大部分時(shí)間在門診管理均為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病階段表現(xiàn)為炎癥的急性與慢性狀態(tài)慢性CHDACSPCI圍術(shù)期門診病房×主要內(nèi)容慢性穩(wěn)定型冠心病長期管理的重要意義從ARMYDA-RECAPTURE看他汀對(duì)慢性穩(wěn)定型冠心病的治療價(jià)值臨床中，慢性穩(wěn)定型冠心病患者如何使用他汀2009ACC，ARMYDA-RECAPTURE研究發(fā)表造影前12小時(shí)阿托伐他汀80mg造影前2小時(shí)阿托伐他汀40mg（229例）

PCI造影前12hrs、2hrs安慰劑

（228例）主要終點(diǎn):30天心臟死亡,MI,TVR（靶血管重建）發(fā)生率30天長期(>30天)他汀治療的擇期PCI的穩(wěn)定型心絞痛或

NSTE-ACS患者阿托伐他汀40mg/dGermanoDiSciascio,etal.JAmCollCardiol2009;54評(píng)估長期接受他汀治療的患者，PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀治療的療效兩治療組的唯一差別：術(shù)前一天的劑量差別30天時(shí)主要聯(lián)合終點(diǎn)顯著降低

ARMYDA-RECAPTURE:長期他汀治療的患者，PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀可顯著改善患者預(yù)后P=0.037%GermanoDiSciascio,etal.JAmCollCardiol2009;54ARMYDA-RECAPTURE：

術(shù)前一天負(fù)荷量他汀治療獲益機(jī)制何在？LDL-C降低？多效性？or除LDL-C外，多種因素影響事件風(fēng)險(xiǎn)InducementforCHDcomparedtoriskforcaraccident

超載= LDL過高

剎車失靈= 內(nèi)皮受損

疲勞駕駛= 炎癥反應(yīng)

超速行駛=加劇氧化

路面結(jié)冰= 斑塊活躍

AMYDA-RECAPTURE討論獲益機(jī)制：多效性降低內(nèi)皮炎癥反應(yīng)促進(jìn)內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPCs）分化，增加循環(huán)EPCs，修復(fù)受損內(nèi)皮抗血小板聚集JAmCollCardiol2009;54:000–000多項(xiàng)研究顯示：阿托伐他汀的多效性呈劑量依賴阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mgUSPIO增強(qiáng)型MRI信號(hào)強(qiáng)度差值（△SI）USPIO(ultrasmallsuperparamagneticironoxide)增強(qiáng)型MRI信號(hào)強(qiáng)度越高，代表巨噬細(xì)胞活性越低巨噬細(xì)胞活性低高阿托伐他汀的抗炎癥作用具有劑量依賴性P=0.3039P<0.000180mg阿托伐他汀顯著抑制巨噬細(xì)胞活性，減少巨噬細(xì)胞浸潤，10mg阿托伐他汀未能抑制巨噬細(xì)胞活性JAmCollCardiol2009;53:000–00阿托伐他汀的抗血小板作用同樣具有劑量依賴性JAmCollCardiol2007;49:1035–42LDL-C降幅相同情況下，大劑量阿托伐他汀組血小板選擇素表達(dá)顯著降低，10mg組未顯示降低阿托伐他汀40mg阿托伐他汀10mg+依折麥布阿托伐他汀40mg阿托伐他汀10mg+依折麥布可見的生化指標(biāo)：LDL-C他汀不可見的病理機(jī)制：內(nèi)皮受損炎癥反應(yīng)氧化反應(yīng)血小板聚集從可見的生化指標(biāo)到不可見的病理變化

ARMYDA-RECAPTURE揭示了他汀的深層獲益機(jī)制達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵可見的事件強(qiáng)化他汀治療是關(guān)鍵EuropeanHeartJournal(2006)27,1341–1381短期、大劑量阿托伐他汀治療的心肌保護(hù)作用可能與他汀類藥物的降脂外作用有關(guān)。在治療前不同膽固醇水平的患者中也觀察到，長期他汀治療中類似的相對(duì)獲益，即使是膽固醇水平“正常”的患者。2006年ESC穩(wěn)定型心絞痛防治指南：

充分肯定了大劑量阿托伐他汀的降脂外作用EuropeanHeartJournal2006;27:1341-1381ARMYDA-RECAPTURE專家述評(píng)，

在PCI圍手術(shù)期患者中，他汀正成為非常上游的治療

無論他汀獲益的機(jī)制如何，這一結(jié)果一旦被其他更大規(guī)模的研究證實(shí)，將有可能改變臨床實(shí)踐。很顯然，他汀可能應(yīng)該與阿斯匹林和氯吡格雷一樣成為首先使用的藥物。

我相信他汀正成為非常上游的治療/viewarticle/590450——DrGermanoDiSciascio(CampusBio-MedicoUniversity,Rome,Italy)鑒于ARMYDA的強(qiáng)大證據(jù)，

中國專家對(duì)PCI圍手術(shù)期他汀使用提出新建議PCI術(shù)前2小時(shí)他汀強(qiáng)化（阿托伐他汀40mg/d）入院立即啟動(dòng)他?。ò⑼蟹ニ?0mg/d）術(shù)后維持他汀治療（阿托伐他汀40mg/d）出院帶藥（前2個(gè)月嚴(yán)格使用阿托伐他汀40mg/d）ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLESIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESIIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE門診長期隨訪阿托伐他汀20-40mg/d，至少使用2年P(guān)ROVE-ITIDEAL-ACSAMYDA-RECAPTURE

對(duì)慢性穩(wěn)定型冠心病他汀管理有何啟示？大劑量他汀能帶來更強(qiáng)的多效性，更多降低事件，慢性穩(wěn)定型冠心病也應(yīng)考慮使用大劑量他汀降低LDL-C不是他汀獲益的唯一機(jī)制，慢性穩(wěn)定型冠心病他汀管理，應(yīng)從關(guān)注LDL-C達(dá)標(biāo)，提升至關(guān)注事件的降低2006年ESC穩(wěn)定性心絞痛防治指南強(qiáng)調(diào)：

（鑒于他汀存在多效性）對(duì)穩(wěn)定性心絞痛治療推薦，不只依據(jù)膽固醇水平，更要依據(jù)患者心血管危險(xiǎn)程度所有冠心病患者都應(yīng)使用他汀治療高危冠心病患者（心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)>2%/年）推薦大劑量他汀治療主要內(nèi)容慢性穩(wěn)定型冠心病長期管理的重要意義從ARMYDA-RECAPTURE看他汀對(duì)慢性穩(wěn)定型冠心病的治療價(jià)值臨床中，慢性穩(wěn)定型冠心病患者如何使用他汀RCT？？？劑量與時(shí)間能否利于減少事件長期使用的安全性是否已證實(shí)有無CHD二級(jí)預(yù)防ACS證據(jù)多維梳理循證，指導(dǎo)臨床實(shí)踐多維梳理冠心病證據(jù)，行之有據(jù)CHD臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT)類型人群劑量時(shí)間CURVESNASDACPediatricsStudy降脂療效臨床終點(diǎn)替代終點(diǎn)非心血管亞組分析ALLIANCEASCOT-LLAASPENAVERTCARDS4DIDEALMIRACLSPARCLTNTARMYDA-1*GREACE*PROVEIT*ASAPBELLESESTABLISHREVERSALSAGETREADMILLVascularBasisARBITER*ADCLTBONESLEADe糖尿病亞組ASCOT-LLATNTPROVEIT*代謝綜合征亞組MIRACLTNT老年患者亞組CARDSPROVEIT*阿托伐他汀里程碑研究是全球最大規(guī)模的他汀類藥物臨床研究：超過400項(xiàng)臨床研究項(xiàng)目入選患者超過80,000名循證證據(jù)的類型梳理：

阿托伐他汀各類型均具有豐富的研究證據(jù)類型阿托伐他汀VS瑞舒伐他汀斑塊證據(jù)：

阿托伐他汀穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊證據(jù)“多”且“一致”頸動(dòng)脈超聲評(píng)估CIMTASAP：逆轉(zhuǎn)ARBITER：逆轉(zhuǎn)METEOR：未逆轉(zhuǎn)阿托伐他汀瑞舒伐他汀頸動(dòng)脈內(nèi)膜組化分析ATROCAP：穩(wěn)定IVUS評(píng)估斑塊體積GAIN：穩(wěn)定ESTABLISH：逆轉(zhuǎn)REVERSAL：阻斷（陽性藥物對(duì)照）ASTEROID：逆轉(zhuǎn)

(自身對(duì)照)類型循證證據(jù)的人群梳理：

主要他汀類藥物針對(duì)不同人群的證據(jù)比較ACSCHD一級(jí)預(yù)防卒中阿托伐MIRACL（+）PROVEIT（+）ARMYDA-ACS（+）ARMYDA-RECAPTURE（+）NAPLESII（+）GREACE（+）ALLINCE（+）TNT（+）IDEAL（+）ASCOT（+）CARDS（+）SPARCL（+）辛伐4S（+）瑞舒伐JUPITER（+）普伐PACT（-）LIPID（+）CARE（+）WOSCOPS（+）ALLHAT-LLT（-）氟伐FLORIDA（-）LIPS（+）HPS（+）人群16周80mg80mgMIRACLACS(n=3.086)ACS研究二級(jí)預(yù)防研究一級(jí)預(yù)防研究4.8年辛伐他汀20~40mg80mgIDEAL冠心病(n=8,888)2年4.9年3年3.9年（提前2年結(jié)束）3.3年（提前2年結(jié)束）普伐他汀40mg立普妥10mg常規(guī)治療80mg安慰劑80mg80mg平均24mg10mg10mgPROVEITACS(n=4,162)TNT冠心病(n=10,001)GREACE冠心病(n=1,600)CARDS糖尿病(n=2,838)

ASCOT高血壓(n=10,305)阿托伐他汀劑量對(duì)照組