各科門診診所技術(shù)操作規(guī)程

年4月19日各科門診診所技術(shù)操作規(guī)程文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。門診（診所）醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程包含：內(nèi)科/外科/兒科/口腔科/耳鼻喉科/婦科/皮膚科/中西藥房/治療室/醫(yī)生護(hù)士交班制度/會(huì)診/轉(zhuǎn)院/首診負(fù)責(zé)制/中醫(yī)/射片/B超心電圖等技術(shù)操作規(guī)程內(nèi)科技術(shù)操作規(guī)程一、門診一般診療常規(guī) 1、門診醫(yī)師為首先決定疾病診治方案者，應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，不可草率敷衍，必須全面慎重考慮，以保證診治質(zhì)量，并盡量縮短候診時(shí)間。2、熱情接待患者，根據(jù)主訴重點(diǎn)詢問病史，進(jìn)行全面的或重點(diǎn)的體格檢查以及必要的輔助檢查，做到早期診斷、及時(shí)治療、迅速處理。3、根據(jù)病情需要決定檢查項(xiàng)目及治療方法時(shí)，宜著重考慮簡(jiǎn)單有效及在門診條件下安全可行的診治方案。向患者交代清楚在檢查方面和治療方面應(yīng)注意的事項(xiàng)。采用特殊療法時(shí)，務(wù)必妥善掌握適應(yīng)證與禁忌證。4、遇有疑難或不能處理的疾病或經(jīng)兩次復(fù)診尚未確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或邀請(qǐng)會(huì)診，并給以適當(dāng)?shù)闹委煛?、門診醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進(jìn)行必要的檢查。6、檢查患者后應(yīng)洗手，發(fā)現(xiàn)傳染病時(shí)應(yīng)按消毒隔離常規(guī)處理，并按規(guī)定填寫傳染病報(bào)告卡片。7、病情較重者，特別是幼兒及老弱病殘者應(yīng)優(yōu)先診治或轉(zhuǎn)院，必要時(shí)可留觀察室進(jìn)行治療，防止惡化。病情危重者，尤應(yīng)簡(jiǎn)化診斷步驟，迅速給予搶救。如搬動(dòng)后可能加重病情者，則應(yīng)搶救至病情允許時(shí)，再行搬動(dòng)。8、言談低聲。耳聾患者，可酌情采用寫讀，避免喧嚷。9、凡在門診進(jìn)行化學(xué)療法、放射治療或使用激素、利尿藥、抗生素等特殊治療的患者，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，觀察反應(yīng)與調(diào)整劑量。二、內(nèi)科門診診療工作1、分?？频膬?nèi)科門診，醫(yī)師除側(cè)重診治本科疾病外，亦應(yīng)兼顧她科疾病，如無必要毋須科內(nèi)轉(zhuǎn)診（如有疑問可相互咨詢），以免延長(zhǎng)診治時(shí)間。2、內(nèi)科各?？崎T診急診處理注意點(diǎn)：（1）消化系統(tǒng)疾?。孩俾愿共刻弁凑撸瑧?yīng)重點(diǎn)詢問疼痛的確切部位及特點(diǎn)，注意腹部有無壓痛及腫塊，并酌情進(jìn)行X線、內(nèi)鏡、B超、CT及大便隱血試驗(yàn)、AFP等檢查，以明確有無慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、慢性膽囊炎、原發(fā)性肝癌、胰腺癌及結(jié)腸癌等。②慢性胃炎及消化性潰瘍一般可在門診治療。癥狀嚴(yán)重者給予休息或住院。合并上消化道大量或多次出血或幽門梗阻者應(yīng)轉(zhuǎn)院治療。如有休克或休克先兆應(yīng)先在急診室應(yīng)急治療，待血壓平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)院。疑為胃癌門診難以確診或確診胃癌能夠手術(shù)者應(yīng)轉(zhuǎn)院。③起病急，有腹痛、嘔吐、腹瀉者，應(yīng)根據(jù)病史、體征及大便常規(guī)檢驗(yàn)，以鑒別是否急性胃腸炎、急性菌痢、食物中毒，必要時(shí)進(jìn)行堿性蛋白胨培養(yǎng)以除外霍亂。重癥者應(yīng)轉(zhuǎn)院治療，不能排除菌痢及霍亂者，可留觀察室診治或邀請(qǐng)傳染病專家會(huì)診。④原因不明的腹痛，如一般情況良好，癥狀較輕，經(jīng)檢查又無陽性發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞及分類正常，可予對(duì)癥處理門診隨訪。如癥狀較劇、疑有外科或婦科情況者，應(yīng)請(qǐng)外科或婦科會(huì)診；仍不能確診者，留觀察室觀察或轉(zhuǎn)院診治。⑤慢性腹瀉患者，應(yīng)重點(diǎn)詢問腹瀉特點(diǎn)及伴隨癥狀，并根據(jù)病史、體征及大便常規(guī)檢驗(yàn)、培養(yǎng)結(jié)果，在除外慢性菌痢等后，酌情行纖維結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸等檢查，以進(jìn)一步確定病因。輕癥患者可在門診檢查。待病因明確后作相應(yīng)處理，重癥患者則應(yīng)轉(zhuǎn)院進(jìn)一步診治。⑥有厭食、惡心、上腹脹痛、乏力等癥狀者，應(yīng)詢問有無肝炎接觸史及輸血史，查肝臟是否腫大或壓痛，并驗(yàn)肝功能及HAV、HBV及HCV等有關(guān)指標(biāo)，以除外無黃疸型肝炎或慢性肝炎。⑦腹脹患者應(yīng)首先查明系脹氣、腹水或腹部包塊，再進(jìn)一步檢查其病因。門診難以確診的腹水或包塊可轉(zhuǎn)院檢查。⑧黃疸患者應(yīng)查尿三膽、肝功能，必要時(shí)查網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清結(jié)合珠蛋白、游離血紅蛋白及尿含鐵血黃素，并結(jié)合體征區(qū)別黃疸性質(zhì)。肝外膽汁郁積轉(zhuǎn)外科，病毒性肝炎轉(zhuǎn)傳染病院，其它肝細(xì)胞性黃疸、溶血性黃疸等可酌情在內(nèi)科門診或轉(zhuǎn)院診治。疑為肝昏迷早期的患者，須立即轉(zhuǎn)院搶救。（2）呼吸系統(tǒng)疾病：①咯血患者應(yīng)著重心肺體檢，可予胸部X線檢查，留痰查耐酸桿菌及癌細(xì)胞，疑為肺癌者可予纖維支氣管鏡或CT檢查。少量咯血者可在門診處理觀察；中等量以上的咯血須轉(zhuǎn)院治療。②細(xì)菌性肺炎輕者可在門診治療，重癥肺炎應(yīng)轉(zhuǎn)院治療。處于休克狀態(tài)者，應(yīng)先在急診室應(yīng)急處理，血壓平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)院。③自發(fā)性氣胸患者宜住院治療。張力性氣胸或顯著呼吸困難者，應(yīng)立即吸氧并作抽氣減壓、閉式引流等處理后，再轉(zhuǎn)院。④支氣管哮喘患者，如不易控制的頑固發(fā)作、哮喘持續(xù)狀態(tài)或伴有心力衰竭者，宜入院治療。一般發(fā)作可予解痙藥如氨茶堿、舒喘靈、博利康尼、美喘清等片劑及舒喘靈、喘樂凝、喘康速等氣霧劑或博利康尼等吸入劑等。同時(shí)可給予祛痰藥。成人首次發(fā)作者須注意除外心源性哮喘；有喘息性支氣管炎、肺氣腫病史的氣喘患者應(yīng)除外氣胸；并應(yīng)除外熱帶嗜酸粒細(xì)胞增多癥。⑤胸腔積液患者，應(yīng)首先查明積液性質(zhì)。若為膿胸或血胸，則請(qǐng)胸外科會(huì)診處理；其它住院診治。（3）心血管系統(tǒng)疾?。孩傩牧λソ撸?）各種心臟病患者，如有呼吸困難、心悸、發(fā)紺、水腫等明顯心力衰竭表現(xiàn)，應(yīng)優(yōu)先就診。心力衰竭，心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)者應(yīng)住院治療。急性左心衰竭者應(yīng)先在急診室作應(yīng)急處理：給氧；靜注或肌注呋塞米（速尿）20~40mg；酚妥拉明5mg加入25%葡萄糖20~40ml緩慢靜注（10min，并觀察血壓變化）；神志清楚者可用鹽酸嗎啡10~15mg皮下注射；毛花甙丙0.2~0.4mg加入25%葡萄糖20~40ml緩慢靜注（10min），待癥狀稍緩解，立即送入病史搶救。慢性心力衰竭者，可酌情在門診予以洋地黃類藥物及利尿劑治療。2）洋地黃類藥物使用前必須了解患者以往用藥史，結(jié)合病情選定制劑，應(yīng)詳記藥名、用法、劑量，以便查考，并注意隨訪、復(fù)診。3）根據(jù)病情選用利尿劑，用藥不宜過久，注意補(bǔ)鉀，以免引起電解質(zhì)紊亂；宜每周復(fù)診1次。②冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?）多為40歲以上患者，如有陣發(fā)性心前區(qū)疼痛或心律失常，應(yīng)查心電圖、運(yùn)用試驗(yàn)、血脂等以明確診斷。2）心絞痛發(fā)作不頻繁，程度較輕，或偶發(fā)早搏、或房顫而室率不快者，可在門診治療，多源性多發(fā)性室性早搏應(yīng)住院治療。頻繁嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作，常為心肌梗死的先兆，應(yīng)及時(shí)入院治療。3）疑有急性心肌梗死者，應(yīng)急查心電圖、心肌酶譜以明確診斷，并及時(shí)嚴(yán)格臥床休息，吸氧，應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑如鹽酸嗎啡5~10mg皮下注射或哌替啶（度冷?。?0~100mg肌注，或罌粟堿30~60mg肌注，含服硝酸甘油。有室性早搏而無心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)障礙者，予利多卡因50~100mg靜注。必要時(shí)可用50mg重復(fù)2~3次。早搏消失后改用利多卡因5%~10%葡萄糖液500ml，以1~4mg/min靜滴，待病穩(wěn)定后視情轉(zhuǎn)院；如有休克、急性左心衰竭或嚴(yán)重心律失常者，應(yīng)就地?fù)尵?，防止突然死亡。如出現(xiàn)室顫，用除顫器除顫；心室率過慢或傳導(dǎo)障礙者，靜注阿托品或靜滴異丙腎上腺素；出現(xiàn)三度房式傳導(dǎo)阻滯、雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)用臨時(shí)起搏器起搏；待血壓穩(wěn)定、心律失?？刂啤⑿牧λソ吆棉D(zhuǎn)后，方可由醫(yī)師護(hù)送去轉(zhuǎn)院。③心肌疾?。夯颊呷缬行膭?dòng)過速、心臟擴(kuò)大、心力衰竭等表現(xiàn)，應(yīng)作心電圖、超聲心動(dòng)圖、攝心臟X線片，以明確診斷。門診不能確診者，宜住院檢查。④高血壓病：1）凡高血壓患者應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、腎功能檢驗(yàn)，胸部X線、心電圖、眼底檢查或有關(guān)內(nèi)分泌檢查等，以明確病因。2）高血壓病患者如合并高血壓腦病、心力衰竭、心肌梗死或腎功能不全者，應(yīng)予住院治療。3）舒張壓持續(xù)在16KPa（120mmHg）以上，有眼底出血、視乳頭水腫者，應(yīng)及時(shí)住院治療。4）一般的高血壓病患者可在門診治療。指導(dǎo)其服降壓藥及合理安排生活與工作。（4）泌尿系統(tǒng)疾?。孩俜灿心蛏惓?、尿急、尿頻、尿痛或水腫者，應(yīng)檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)。必要時(shí)組中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)、藥敏試驗(yàn)以及腎功能檢查等，以求明確診斷。②急性腎盂腎炎、急性腎小球腎炎、急性或慢性腎功能衰竭者，應(yīng)住院治療。③慢性腎盂腎炎、慢性腎小球腎炎患者，一般可在門診治療觀察，并應(yīng)定期檢查腎功能。腎盂腎炎患者，應(yīng)注意檢查有無尿路畸形或梗阻。④血尿患者，應(yīng)著重考慮泌尿系結(jié)核、結(jié)石腎炎、腎盂腎炎及泌尿系腫瘤等。根據(jù)病史、體檢情況。可查血沉、尿常規(guī)、腎功能、腹部X線平片、腎圖、核素腎顯像、靜脈腎盂造影等，必要時(shí)請(qǐng)泌尿外科會(huì)診。（5）血液系統(tǒng)疾?。孩儇氀颊?，應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血清鐵、血清鐵總結(jié)合力、血清鐵飽和度測(cè)定及血清鐵蛋白放射免疫測(cè)定，骨髓檢查（包括細(xì)胞外鐵和鐵粒幼細(xì)胞）及尿、便常規(guī)檢驗(yàn)，以明確病因。貧血嚴(yán)重或病因不明者，應(yīng)住院治療。一般貧血患者，可在門診治療觀察。②出血患者，除檢驗(yàn)血常規(guī)外，應(yīng)作血小板計(jì)數(shù)及出血、血凝功能方面的有關(guān)檢查，以明確病因。出血癥狀顯著者，應(yīng)住院診治。③白血病及粒細(xì)胞缺乏癥，應(yīng)住院治療。緩解后可在門診治療觀察或定期住院強(qiáng)化治療。④表淺淋巴結(jié)腫大疑有淋巴結(jié)核、淋巴系腫瘤或轉(zhuǎn)移癌者，除檢驗(yàn)血常規(guī)外，應(yīng)作淋巴結(jié)穿刺涂片檢查及（或）淋巴結(jié)活組織檢查以明確診斷。重癥患者應(yīng)住院診治。（6）代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病：①一般糖尿病患者可在門診治療。重癥者應(yīng)住院治療，待癥狀穩(wěn)定后可在門診繼續(xù)治療，注意調(diào)整胰島素及降糖藥物劑量并給予飲食指導(dǎo)。并發(fā)酮癥酸中毒者應(yīng)住院。糖尿病昏迷者應(yīng)先在急診室給予應(yīng)急處理，待病情允許，盡早轉(zhuǎn)院。②一般甲狀腺功能亢進(jìn)患者可在門診治療，重者轉(zhuǎn)院。垂體、腎上腺或其它內(nèi)分泌系統(tǒng)疾患一時(shí)診斷難以肯定者，應(yīng)住院檢查。（7）中毒：①凡遇急性中毒患者，不論其神志是否清醒，均應(yīng)留下陪送人員咨詢有關(guān)病史。必要時(shí)應(yīng)保留嘔吐物備查。②體格檢查應(yīng)首先注意神志、呼吸狀態(tài)及循環(huán)狀況，然后進(jìn)行全面檢查，以便及時(shí)作緊急處理。③維持呼吸及循環(huán)功能，如保持呼吸道通暢、氣管插管、給氧、人工呼吸、輸液、糾正水與電解質(zhì)紊亂或給予呼吸循環(huán)中樞興奮劑。心跳驟停者，應(yīng)立即采取復(fù)蘇措施。④根據(jù)毒物性質(zhì)及進(jìn)入途徑，分別采取相應(yīng)措施，迅速清除毒物，并給予解毒劑，情況嚴(yán)重者經(jīng)急救處理后轉(zhuǎn)院。⑤精神狂躁者或神志清楚繁榮自殺患者，應(yīng)細(xì)心觀察，注意患者舉動(dòng)，防止再發(fā)生意外。外科門診技術(shù)規(guī)程一、門診一般診療常規(guī)1、門診醫(yī)師為首先決定疾病診治方案者，應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，不可草率敷衍，必須全面慎重考慮，以保證診治質(zhì)量，并盡量縮短候診時(shí)間。2、熱情接待患者，根據(jù)主訴重點(diǎn)詢問病史，進(jìn)行全面的或重點(diǎn)的體格檢查以及必要的輔助檢查，做到早期診斷、及時(shí)治療、迅速處理。3、根據(jù)病情需要決定檢查項(xiàng)目及治療方法時(shí)，宜著重考慮簡(jiǎn)單有效及在門診條件下安全可行的診治方案。向患者交代清楚在檢查方面和治療方面應(yīng)注意的事項(xiàng)。采用特殊療法時(shí)，務(wù)必妥善掌握適應(yīng)證與禁忌證。4、遇有疑難或不能處理的疾病或經(jīng)兩次復(fù)診尚未確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或邀請(qǐng)會(huì)診，并給以適當(dāng)?shù)闹委煛?、門診醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進(jìn)行必要的檢查。6、檢查患者后應(yīng)洗手，發(fā)現(xiàn)傳染病時(shí)應(yīng)按消毒隔離常規(guī)處理，并按規(guī)定填寫傳染病報(bào)告卡片。7、病情較重者，特別是幼兒及老弱病殘者應(yīng)優(yōu)先診治或轉(zhuǎn)院，必要時(shí)可留觀察室進(jìn)行治療，防止惡化。病情危重者，尤應(yīng)簡(jiǎn)化診斷步驟，迅速給予搶救。如搬動(dòng)后可能加重病情者，則應(yīng)搶救至病情允許時(shí)，再行搬動(dòng)。8、言談低聲。耳聾患者，可酌情采用寫讀，避免喧嚷。9、凡在門診進(jìn)行化學(xué)療法、放射治療或使用激素、利尿藥、抗生素等特殊治療的患者，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，觀察反應(yīng)與調(diào)整劑量。二、外科門診診療工作1、詳詢病史，細(xì)致檢查。盡量采取簡(jiǎn)單、安全、有效的診療方法。對(duì)復(fù)雜病例，可根據(jù)初診印象進(jìn)行有關(guān)的特殊檢查，包括檢驗(yàn)、X線、放射性核素、超聲、內(nèi)鏡、CT及活體組織檢查等，務(wù)求早期確診，為進(jìn)一步診治提供必要依據(jù)。2、涉及其它?？频募膊。瑧?yīng)及時(shí)請(qǐng)有關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診。3、診斷確定后，須在門診治療者，應(yīng)作出治療計(jì)劃（如理療、藥物治療、門診手術(shù)等）及具體安排（如療程、藥物用量、手術(shù)日期、人員等）。4、外科門診常見疾病處理注意事項(xiàng)（1）癤、癰及蜂窩織炎等軟組織感染。如全身癥狀較輕，一般可在門診治療；如炎癥已局限形成膿腫者，應(yīng)及時(shí)切開引流，亦可用穿刺抽膿或貼敷中藥等方法治療；對(duì)全身癥狀嚴(yán)重或疑有敗血癥、膿毒血癥等者，應(yīng)及時(shí)住院治療。（2）深部膿腫及特殊部位的膿腫（如腘窩、肘窩、腹股溝等部位），在切開引流前應(yīng)先穿刺或超聲檢查，除外動(dòng)脈瘤或腫瘤伴液化的可能性。如有困難應(yīng)住院治療。（3）體表良性小腫瘤或囊腫可在門診手術(shù)，如門診治療有困難時(shí)，應(yīng)住院手術(shù)。疑有惡性可能者一般應(yīng)住院治療，有時(shí)亦可先作活檢，確診后盡早住院。（4）便血患者應(yīng)常規(guī)作直腸指診及直腸鏡檢查，以免遺漏直腸腫瘤。對(duì)痔、肛裂、肛瘺等一般可在門診治療。較為嚴(yán)重的環(huán)形混合痔、復(fù)雜肛瘺及病變性質(zhì)不能確定者，應(yīng)住院進(jìn)一步診治。疑有直腸、結(jié)腸疾病可先在門診作乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡檢查。經(jīng)過結(jié)腸鏡摘取息肉時(shí)，基底部應(yīng)仔細(xì)電灼止血，取下之活組織應(yīng)送病理檢查。（5）遇進(jìn)食不暢、吞咽困難、胸骨后堵塞感及消瘦患者，應(yīng)警惕食管腫瘤的可能性，可作食管X線鋇餐檢查及食管鏡檢查等。（6）對(duì)頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等部位的表淺淋巴結(jié)腫大者，如疑有轉(zhuǎn)移癌可能時(shí)，除作淋巴結(jié)活檢或穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查。（7）疑為呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)腫瘤者，應(yīng)重復(fù)作痰、尿的脫落細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)X線攝片或纖維內(nèi)鏡檢查等。（8）門診手術(shù)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。一般以局麻為宜。手術(shù)后固定包扎必須有效，并向患者講明注意事項(xiàng)，如取出引流物及拆線的時(shí)間、在何種情況下需要及時(shí)復(fù)診等。填寫預(yù)約單囑患者按時(shí)復(fù)診。手術(shù)者應(yīng)將手術(shù)經(jīng)過、創(chuàng)口內(nèi)引流物的種類與數(shù)量、術(shù)后處理及注意事項(xiàng)等在門診病歷上詳細(xì)記錄。術(shù)后應(yīng)注意血壓、脈搏、有無創(chuàng)口出血等。如有特殊情況。應(yīng)及時(shí)復(fù)診或留觀察室觀察。5、外科門診、急診常見急癥處理注意事項(xiàng)。對(duì)外科急癥的處理，除見各科常規(guī)有關(guān)章節(jié)外，應(yīng)特殊注意下列各點(diǎn)。（1）休克及出血：凡患者表情淡漠、面色蒼白、脈搏細(xì)速、呼吸急促、血壓下降等，即為休克的征兆，應(yīng)立即采取急救措施。①立即建立靜脈通道，留取標(biāo)本，檢驗(yàn)血型。配血及有關(guān)各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，必要時(shí)安放留置導(dǎo)尿管，記錄每小時(shí)尿量。同時(shí)迅速補(bǔ)充血容量，根據(jù)檢測(cè)指標(biāo)隨時(shí)調(diào)節(jié)輸液的量和速度（參見第十三篇）。②給氧及合理應(yīng)用血管活性藥物。③對(duì)嚴(yán)重休克或休克長(zhǎng)達(dá)6h以上者，應(yīng)注意DIC及心、腎、肺、腦等并發(fā)癥，做好抗凝療法、氣管內(nèi)插管、心肺復(fù)蘇等準(zhǔn)備。④詢問病史，進(jìn)行必要的檢查，盡快查明休克原因。如有明顯的外出血，應(yīng)立即止血包扎，疑有內(nèi)臟破裂大出血時(shí)，應(yīng)立即作體腔穿刺證實(shí)，并應(yīng)在輸血的同時(shí)即送手術(shù)室。如出血性休克急劇加重，雖經(jīng)輸血仍無好轉(zhuǎn)，常表示內(nèi)出血速度很快，應(yīng)立即進(jìn)行探察手術(shù)止血。⑤休克患者原則上待血壓回升后盡早住院，如病情不允許搬動(dòng)，應(yīng)在原地請(qǐng)有關(guān)?？漆t(yī)師協(xié)同搶救。（2）創(chuàng)傷：創(chuàng)傷往往為多發(fā)性，必須作全面檢查以免遺漏。①顱腦損傷：1）伴有休克時(shí)應(yīng)即查明原因，積極處理。2）注意神志改變，瞳孔大小，肢體活動(dòng)情況，以及脈搏、呼吸、血壓等，并準(zhǔn)確記錄，如出現(xiàn)顱內(nèi)血腫征象，應(yīng)立即手術(shù)。3）保持呼吸道通暢。4）有頭皮裂傷者，一般須作清創(chuàng)縫合。②腹部創(chuàng)傷：有內(nèi)臟損傷、急性腹膜炎表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即住院，若有休克應(yīng)同時(shí)予以處理。有內(nèi)臟脫出者，應(yīng)用無菌生理鹽水紗布及棉墊覆蓋后再護(hù)送住院，嚴(yán)禁將脫出的內(nèi)臟復(fù)納入腹腔。③胸部創(chuàng)傷：伴有休克者應(yīng)迅速查明原因，特別要注意有無大量血胸、張力性氣胸或開放性氣胸、急性心包填塞等。抗休克治療的同時(shí)，應(yīng)檢查與處理其它合并損傷。④尿道損傷：可先試放導(dǎo)尿管，如能放入并有尿液流出，則須留置并妥為固定；如不能將導(dǎo)尿管放進(jìn)膀胱，切勿勉強(qiáng)或盲目放置,以免造成新的損傷,應(yīng)收入院治療。⑤燒傷：對(duì)四肢輕度小面積燒傷，可立即將局部浸入冷水中30min左右，以減輕組織損傷，然后敷以75%乙醇紗布或其它有效的中西藥物，并包扎。必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛劑。中、小面積燒傷均應(yīng)住院治療，檢查時(shí)須嚴(yán)格遵循無菌原則。小兒對(duì)燒傷反應(yīng)差，其Ⅱ度燒傷5%時(shí)即應(yīng)住院。（3）急腹癥：①詳詢腹痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、是否放射及有無嘔吐、腹瀉或便秘、排尿異常等。女性患者應(yīng)詢問月經(jīng)史、妊娠史。過去有無腹部手術(shù)史或腹股溝疝史，有無結(jié)核、消化性潰瘍、黃疸、腸寄生蟲、痢疾等病史。②進(jìn)行全面體檢。注意全身一般情況，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、臥姿、痛時(shí)表現(xiàn)等。詳查腹部，注意檢查腹股溝部及陰囊，并作直腸指診。除外肺炎、胸膜炎、心臟疾病、脊髓神經(jīng)疾患等。③查血、尿常規(guī)。疑有急性胰腺炎時(shí)應(yīng)查血、尿淀粉酶。疑有內(nèi)出血時(shí)應(yīng)測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞比容及血型，有腹瀉或便血時(shí)，應(yīng)作大便常規(guī)檢查及直腸指診。④疑有腸梗阻、消化性潰瘍穿孔或泌尿系結(jié)石時(shí)，應(yīng)作腹部X線檢查。疑有腸套疊或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)時(shí)，可作鋇餐低壓灌腸檢查。小兒腸套疊，早期可用鋇劑灌腸法或控制性結(jié)腸注氣法復(fù)位；如復(fù)位失敗應(yīng)及早住院手術(shù)治療。急腹癥早期應(yīng)慎防誤診。對(duì)腹部陣發(fā)性絞痛，一時(shí)難以確診者應(yīng)予留院觀察或住院。⑤幼兒腹部檢查不合作時(shí)，可酌予鎮(zhèn)靜劑——地西泮（安定）、水合氯醛或苯巴比妥鈉，待安靜后再檢查。⑥急腹癥患者伴有脫水、休克、高熱等癥狀者，在檢查的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行必要的處理，如防治休克，糾正脫水幾電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用抗生素，防止腹脹等。在未曾確診或決定治療方案之前，切勿輕易給嗎啡類止痛劑。（4）骨折：①凡多發(fā)骨折、嚴(yán)重的骨盆或股骨干粉碎性骨折，首先應(yīng)檢查有無休克，有休克者應(yīng)積極抗休克。同時(shí)判定有無合并傷，特別是顱腦傷、胸部傷及腹部傷等。對(duì)危及生命的合并傷，應(yīng)優(yōu)先處理，病情穩(wěn)定后再處理骨折。檢查患者時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔、敏捷與快速（特別是在大批患者來診時(shí)），并按一定順序進(jìn)行。搬動(dòng)患者前應(yīng)予臨時(shí)固定；已經(jīng)急救固定者，不可隨意移去固定物，但對(duì)不合要求者應(yīng)及時(shí)予以糾正。②對(duì)開放性骨折，應(yīng)在急診室用無菌敷料包扎及固定，注射破傷風(fēng)抗毒素，情況允許時(shí)送手術(shù)室進(jìn)行清創(chuàng)縫合；對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，應(yīng)預(yù)先通知手術(shù)室作好準(zhǔn)備，并酌情配血、輸液或輸血。有休克者，使血壓回升＞13.3kPa（100mmHg）時(shí)方可搬動(dòng)。對(duì)骨折端哆出體表者，切勿任意復(fù)位，只用無菌敷料包扎，然后送手術(shù)室消毒清創(chuàng)后方可進(jìn)行復(fù)位等處理。③臨時(shí)固定須注意：1）選用長(zhǎng)度和寬度較適合的夾板；2）骨折上下端關(guān)節(jié)均需固定；3）皮膚與夾板間必須放置襯墊以防壓傷；4）患肢應(yīng)抬高（一般超過心臟平面），注意觀察傷肢遠(yuǎn)端血運(yùn)，如有發(fā)紺、腫脹、疼痛等，應(yīng)適當(dāng)放松固定物。④可在門診處理的骨折、小兒青枝骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折、腕踝部無移位骨折、掌骨骨折及單純的指趾骨骨折等外，尚包括某些適宜在家中臥床休養(yǎng)或家庭病房的損傷，如外展型股骨頸骨折、無移位的粗隆間骨折、腰椎橫突骨折等。經(jīng)妥善處理后應(yīng)詳細(xì)交代注意事項(xiàng)，并預(yù)約2~3d內(nèi)來骨科門診復(fù)查或定期去家庭隨訪。如有石膏過緊或疼痛劇烈等，可隨時(shí)復(fù)查。皮膚科門診工作常規(guī)一、門診一般診療常規(guī)1、門診醫(yī)師為首先決定疾病診治方案者，應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，不可草率敷衍，必須全面慎重考慮，以保證診治質(zhì)量，并盡量縮短候診時(shí)間。2、熱情接待患者，根據(jù)主訴重點(diǎn)詢問病史，進(jìn)行全面的或重點(diǎn)的體格檢查以及必要的輔助檢查，做到早期診斷、及時(shí)治療、迅速處理。3、根據(jù)病情需要決定檢查項(xiàng)目及治療方法時(shí)，宜著重考慮簡(jiǎn)單有效及在門診條件下安全可行的診治方案。向患者交代清楚在檢查方面和治療方面應(yīng)注意的事項(xiàng)。采用特殊療法時(shí)，務(wù)必妥善掌握適應(yīng)證與禁忌證。4、遇有疑難或不能處理的疾病或經(jīng)兩次復(fù)診尚未確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或邀請(qǐng)會(huì)診，并給以適當(dāng)?shù)闹委煛?、門診醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進(jìn)行必要的檢查。6、檢查患者后應(yīng)洗手，發(fā)現(xiàn)傳染病時(shí)應(yīng)按消毒隔離常規(guī)處理，并按規(guī)定填寫傳染病報(bào)告卡片。7、病情較重者，特別是幼兒及老弱病殘者應(yīng)優(yōu)先診治或轉(zhuǎn)院，必要時(shí)可留觀察室進(jìn)行治療，防止惡化。病情危重者，尤應(yīng)簡(jiǎn)化診斷步驟，迅速給予搶救。如搬動(dòng)后可能加重病情者，則應(yīng)搶救至病情允許時(shí)，再行搬動(dòng)。8、言談低聲。耳聾患者，可酌情采用寫讀，避免喧嚷。9、凡在門診進(jìn)行化學(xué)療法、放射治療或使用激素、利尿藥、抗生素等特殊治療的患者，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，觀察反應(yīng)與調(diào)整劑量。二、皮膚科門診診療工作1、初診患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史并作全面體檢，復(fù)診患者應(yīng)重點(diǎn)詢問治療效果及病情變化。2、詳細(xì)記錄病史，確切地描述皮疹的特征，體檢時(shí)應(yīng)讓患者充分暴露病部位，注意光線和室溫，男醫(yī)師檢查女患者時(shí)應(yīng)有第三者在場(chǎng)。3、對(duì)疑難或危重患者應(yīng)根據(jù)病情決定是否收治入院。4、涉及其它專科疾病，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)有關(guān)?？茣?huì)診。5、凡需帶藥回去使用者，應(yīng)將用藥方法及注意事項(xiàng)詳細(xì)向患者交代清楚，必要時(shí)應(yīng)予示范。6、診斷明確后，須在門診治療者，應(yīng)做出診療計(jì)劃，激光冷凍等特殊治療應(yīng)做好具體安排。兒科門診工作常規(guī)一、門診一般診療常規(guī)1、門診醫(yī)師為首先決定疾病診治方案者，應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，不可草率敷衍，必須全面慎重考慮，以保證診治質(zhì)量，并盡量縮短候診時(shí)間。2、熱情接待患者，根據(jù)主訴重點(diǎn)詢問病史，進(jìn)行全面的或重點(diǎn)的體格檢查以及必要的輔助檢查，做到早期診斷、及時(shí)治療、迅速處理。3、根據(jù)病情需要決定檢查項(xiàng)目及治療方法時(shí)，宜著重考慮簡(jiǎn)單有效及在門診條件下安全可行的診治方案。向患兒家屬交代清楚在檢查方面和治療方面應(yīng)注意的事項(xiàng)。采用特殊療法時(shí)，務(wù)必妥善掌握適應(yīng)證與禁忌證。4、遇有疑難或不能處理的疾病或經(jīng)兩次復(fù)診尚未確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或邀請(qǐng)會(huì)診，并給以適當(dāng)?shù)闹委煛?、門診醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進(jìn)行必要的檢查。6、檢查患兒后應(yīng)洗手，發(fā)現(xiàn)傳染病時(shí)應(yīng)按消毒隔離常規(guī)處理，并按規(guī)定填寫傳染病報(bào)告卡片。7、病情危重者，應(yīng)簡(jiǎn)化診斷步驟，迅速給予搶救。如搬動(dòng)后可能加重病情者，則應(yīng)搶救至病情允許時(shí)，再行搬動(dòng)。8、言談低聲。耳聾患者，可酌情采用寫讀，避免喧嚷。9、凡在門診進(jìn)行化學(xué)療法、放射治療或使用激素、利尿藥、抗生素等特殊治療的患兒，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，觀察反應(yīng)與調(diào)整劑量。二、兒科門診診療工作1、初診患兒應(yīng)詳細(xì)詢問病情及全面檢查，合并營(yíng)養(yǎng)缺乏癥者，應(yīng)詢問喂養(yǎng)史及生長(zhǎng)發(fā)育情況，幼嬰及新生兒要問分娩史（有無產(chǎn)傷、窒息）、生長(zhǎng)史、傳染病接觸史及預(yù)防接種史。復(fù)診時(shí)如病情好轉(zhuǎn)又無其它變化，可重點(diǎn)復(fù)查。如病情復(fù)雜，須全面檢查。2、小兒腹瀉病，應(yīng)向家長(zhǎng)詳細(xì)交代飲食治療的具體措施，注意大便次數(shù)及性質(zhì)的變化、嘔吐情況及精神狀態(tài)等，防止病情加重。同時(shí)須注意除外急性菌痢。疑為小兒腸炎者，應(yīng)爭(zhēng)取在治療前送大便做致病性大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門菌等培養(yǎng)，如有條件可行腸道病毒抗體或行輪狀病毒電鏡檢查者，應(yīng)住院治療。3、一般肺炎患者可在門診治療，2~3d內(nèi)無效者應(yīng)轉(zhuǎn)院。嬰幼兒肺炎、毛細(xì)支氣管炎、重癥肺炎、新生兒肺炎，或合并肺大泡、肺不張、肺膿腫或心力衰竭等并發(fā)癥者，應(yīng)立即住院。4、上呼吸道感染、支氣管炎及哮喘性支氣管炎，門診治療不見效的患者，應(yīng)住院治療。5、急性腎炎及腎盂腎炎患者，應(yīng)予住院治療；但病情較輕、血壓正常、尿常規(guī)變化不大、浮腫輕微或發(fā)病已1~2周以上而病情較穩(wěn)定者，可在門診治療，定期復(fù)查；并向家長(zhǎng)說明應(yīng)臥床休息、低鹽或無鹽飲食等注意事項(xiàng)。并發(fā)高血壓、高血壓腦病、心力衰竭和急性腎衰者，應(yīng)立即送急診室急救后轉(zhuǎn)院。6、先天性心臟病準(zhǔn)備行心導(dǎo)管或心血管造影檢查者，急性心肌炎，心臟病并發(fā)心衰者，活動(dòng)性風(fēng)濕病或疑有感染性心內(nèi)膜炎者，心臟病合并其它較重感染或發(fā)熱原因不明者，應(yīng)予住院診療。7、貧血患兒，應(yīng)檢查血常規(guī)、血小板、紅細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，尿及便常規(guī)；并詳詢病史，查明原因，進(jìn)行治療。重癥貧血或原因不明者，應(yīng)住院診療。8、出血、溶血性疾病病情不重者，可在門診查血常規(guī)及有關(guān)出血、凝血或溶血機(jī)制的有關(guān)檢驗(yàn)，然后考慮入院檢查治療；重癥應(yīng)急處理。9、急性白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜患者，應(yīng)住院治療，待癥狀緩解，病情穩(wěn)定后，可在門診繼續(xù)治療。10、黃疸患兒應(yīng)考慮病毒性肝炎的可能，高度疑似者應(yīng)轉(zhuǎn)院。新生兒黃疸排除生理性黃疸者，應(yīng)予住院診治。11、腸蛔蟲病、蟯蟲病患者可在門診治療?；紫x性腸梗阻時(shí)可請(qǐng)外科會(huì)診。其它如絳蟲病及較重的鉤蟲病患者確診后入院治療。12、小兒闌尾炎、骨折、腸套疊等小兒外科疾病患者應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)院治療。13、重病者應(yīng)在觀察室治療觀察或轉(zhuǎn)院治療。三、兒科急癥處理注意點(diǎn)1、高熱（1）應(yīng)詳詢病史及全面檢查，檢驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，查明病因，適當(dāng)處理。（2）患兒若有前囟飽滿緊張、頸有抵抗、嘔吐、嗜睡或煩躁不安、克尼格征及布氏征陽性，且經(jīng)眼底檢查無視乳頭水腫時(shí)，應(yīng)予腰椎穿刺以助診斷。如顱內(nèi)壓高，宜先行脫水治療后再作腰穿。（3）疑有敗血癥者，在應(yīng)用抗菌藥物前，取血或病灶分泌物培養(yǎng)。高熱逾3~5d，疑沙門菌屬感染者，同時(shí)送檢血培養(yǎng)及肥達(dá)反應(yīng)。（4）有傳染病接觸史者，慎重考慮是否為傳染病前驅(qū)期，必要時(shí)留觀或邀傳染病科會(huì)診處理，病情較重須住院時(shí)，聯(lián)系轉(zhuǎn)傳染病院觀察治療。（5）高熱伴腹痛而疑為菌痢者，雖無腹瀉及膿血便，應(yīng)用冷鹽水灌腸或行流動(dòng)灌腸查大便，以期確診。疑為急腹癥者應(yīng)請(qǐng)外科會(huì)診。（6）伴有尿頻尿急者，應(yīng)查尿常規(guī)以除外腎盂腎炎，女嬰尤為重要。（7）高熱應(yīng)注意檢查咽、喉、耳、口腔及皮疹（注意皮疹出現(xiàn)的時(shí)間和分布特點(diǎn)）防止漏診、誤診。（8）體溫39.5℃以上或有高熱驚厥史者，應(yīng)予物理降溫或予解熱鎮(zhèn)靜藥物，用藥應(yīng)依當(dāng)時(shí)測(cè)定體溫為準(zhǔn)。2、驚厥【診斷】（1）病史注意驚厥發(fā)作情況、時(shí)間、次數(shù)及伴隨的癥狀。有無發(fā)熱、外傷、咳嗽、腹瀉。有無寄生蟲病、顱內(nèi)外感染，包括急性傳染病、結(jié)核病、腦炎、腦膜炎、尿路感染等。有無因細(xì)菌性痢疾、敗血癥、中毒性肺炎、百日咳等引起的中毒性腦病。有無破傷風(fēng)、食物中毒或毒物中毒可能。有無顱內(nèi)出血、血栓形成、腫瘤、癲癇、腦發(fā)育不全可能。有無營(yíng)養(yǎng)障礙如低鈣血癥、低鎂血癥，低血糖、低鈉或高鈉血癥、維生素B6缺乏、肝昏迷、尿毒癥的可能。新生兒驚厥應(yīng)注意有無產(chǎn)傷、核黃疸、維生素B6依賴癥、新生兒破傷風(fēng)、敗血癥的征象。嬰幼兒應(yīng)考慮上呼吸道感染、維生素D缺乏等。（2）體檢立即作簡(jiǎn)要體檢，注意意識(shí)狀態(tài)、腦膜刺激征、顱內(nèi)壓增高征，病理反射、運(yùn)動(dòng)障礙。皮膚瘀點(diǎn)、心肺情況。驚厥停止后作詳細(xì)體格檢查，注意有無黃疸、損傷、皮下出血、浮腫，特別注意全面神經(jīng)檢查，必要時(shí)檢查眼底。呼吸節(jié)律、心律等應(yīng)予重視。（3）檢驗(yàn)血常規(guī)，血涂片找瘧原蟲。尿常規(guī)，必要時(shí)查酮體，糞常規(guī)，必要時(shí)直腸拭子或生理鹽水灌腸，注意有無膿血便。必要時(shí)檢查腦脊液，或行血鈣、血糖、尿素氮及二氧化碳結(jié)合力或血?dú)夥治鰷y(cè)定。有服毒物史者，應(yīng)送洗胃液、嘔吐物及大小便作毒物鑒定。（4）特殊檢查必要時(shí)作胸部X線、腦超聲波、腦電圖、頭部CT等檢查?！局委煛浚?）速予下述方法止痙，能夠單用或酌情合并使用。①安定0.3-0.5mg/kg，肌注或緩慢靜注，對(duì)驚厥持續(xù)狀態(tài)有效，必要時(shí)1-2/d，密切觀察呼吸頻率及心率。②苯巴比妥鈉7-10mg/kg，肌注。③水合氯醛50mg/kg，以10%溶液（5ml/kg）或6%水合氯醛合劑（0.5-1ml/kg）灌腸。以上二藥4-6h后再用。④副醛0.1-0.2ml/kg。肌注，或0.3ml/kg灌腸，有呼吸衰竭者禁用。⑤氯丙嗪及異丙嗪各1mg/kg，肌注。⑥硫噴妥鈉2.5%溶液1ml/kg肌注，可抑制呼吸，宜慎用，3月齡以下者勿用。⑦安宮牛黃丸注射液，可酌情應(yīng)用。⑧驚厥持續(xù)狀態(tài)首選安定靜注，無效時(shí)遞次選用副醛、硫噴妥鈉、乙醚吸入等，密切觀察呼吸改變。（2）病因治療如疑有急性感染，及早采用適當(dāng)抗感染療法。血糖過低者立即靜注葡萄糖溶液。低鈣血者，立即靜脈注射葡萄糖酸鈣。維生素B6依賴者可肌注維生素B610-50mg，以后每日口服較大劑量。（3）高熱者按高熱常規(guī)處理。（4）有中毒史者按急性中毒診療常規(guī)處理?！净杳浴浚?）應(yīng)立即檢查體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔反應(yīng)、昏迷程度，有無發(fā)紺、蒼白、呼吸困難、出血與皮疹等。如有呼吸循環(huán)障礙時(shí)，應(yīng)迅速給氧，注射呼吸興奮劑、血管擴(kuò)張藥、升壓藥及洋地黃類等。如有腦水腫，應(yīng)行脫水療法，并注意保暖及呼吸道通暢。（2）在急救同時(shí)，詢問病史及體檢，著重了解昏迷為驟發(fā)抑緩起，昏迷前有無發(fā)熱、驚厥、頭痛、嘔吐等前驅(qū)癥狀，有無外傷、服藥、癲癇、糖尿病、肝腎疾病等病史，同時(shí)應(yīng)作必要的檢驗(yàn)，查明原因，作出診斷。（3）伴有高熱或驚厥者，，可按各類常規(guī)進(jìn)行處理。（4）有休克癥狀者，應(yīng)按病因進(jìn)行抗休克處理。（5）有脫水及酸中毒癥狀者，應(yīng)取血測(cè)定鉀、鈉、氯、二氧化碳容量及PH等，根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)擬定初步補(bǔ)液計(jì)劃，糾正脫水及酸中毒。（6）疑顱內(nèi)病變時(shí)，行腰椎穿刺查腦脊液。（7）如有感染，在留取血及（或）腦脊液培養(yǎng)標(biāo)本后，即予抗感染治療。（8）經(jīng)初步檢查及急救處理，病情好轉(zhuǎn)后可入院診治。4、心跳與呼吸驟?！具m應(yīng)癥】因心臟疾病、腦卒中、顱腦外傷、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、過敏反應(yīng)、藥物中毒、氣道異物、喉頭水腫、窒息、心血管介入性操作、手術(shù)及麻醉意外、溺水、電擊、自縊等引起的心跳驟停與呼吸停止。心跳驟停的心電圖可表現(xiàn)為心室顫動(dòng)、“電-機(jī)械分離”或心室停頓，此時(shí)心臟雖然喪失了泵血功能，但并非心電和心臟活動(dòng)完全停止?！驹\斷注意點(diǎn)】（1）具有上述可引起心臟驟停和呼吸停止的原發(fā)疾病病史。詢問病史時(shí)應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，切忌因詳細(xì)了解病史而貽誤搶救時(shí)機(jī)。（2）癥狀和體征依次表現(xiàn)為：①心音消失；②脈搏捫不到，血壓測(cè)不出；③意識(shí)突然喪失或伴全身短陣抽搐；④嘆息樣呼吸，呼吸間斷，隨后呼吸停止；⑤心臟停搏30-60s后出現(xiàn)瞳孔散大。強(qiáng)調(diào)突然意識(shí)喪失和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失即可診斷為心臟驟停。（3）氣道異物、喉頭水腫、溺水、窒息、腦卒中、腦外傷和藥物中毒等可先發(fā)生呼吸停止，因氣體交換中斷，心肌和全身嚴(yán)重缺氧而導(dǎo)致心臟驟停。【復(fù)蘇方法與步驟】（一）第一期復(fù)蘇（人工有效循環(huán)的建立）Ⅰ、暢通氣道：一般將、手置于患者前額部加壓使頭后仰，便可使下頜前移而使舌根離開咽喉后壁，氣道便可暢通，或用一手抬舉后頸部，另一手指將下頜推向前上方，注意避免軟組織壓迫氣道。Ⅱ、人工呼吸：對(duì)自主呼吸已經(jīng)停止者，應(yīng)迅速作人工呼吸，以口對(duì)口呼吸效果最好。Ⅲ、人工胸外按壓【適應(yīng)癥】各種創(chuàng)傷、電擊、溺水、窒息、心臟疾病或藥物過敏等引起的心搏驟停?！痉椒ā浚?）患者仰臥硬板或地上（如系軟床應(yīng)在背部加墊硬木板）。（2）術(shù)者以一掌根部放于患者胸骨體中下1/3交界處，將另一手掌壓于其上，前臂與患者胸骨垂直，以上身前傾之力向脊柱方向作有節(jié)奏的帶沖擊性的按壓，每次按壓使胸骨向下壓陷3-4cm左右，隨即放松，以利心臟舒張。放松時(shí)，術(shù)者的手不要離開胸骨接觸面，以免移位。（3）按壓約70-80/min（小兒約100/min），直至心跳恢復(fù)。【注意點(diǎn)】（1）按壓位置要正確，偏低易引起肝破裂，偏高影響效果，偏向兩側(cè)易致肋骨骨折、氣胸、心包積血等。（2）按壓用力要適宜，以能捫及股動(dòng)脈搏動(dòng)或瞳孔不散大為滿意。（3）在本操作的同時(shí)，應(yīng)行人工呼吸。（二）第二期復(fù)蘇（維持生命活動(dòng)、恢復(fù)自主心博）Ⅰ、進(jìn)一部維持有效換氣和循環(huán)；條件允許時(shí)應(yīng)盡早給純氧并加強(qiáng)通氣，可用面罩或氣管插管法，后者效果好且便于吸痰，并能防止胃脹氣和胃內(nèi)容物返流入肺。插管時(shí)間一般在30s內(nèi)完成。在給予面罩或氣管插管后，給予人工球囊擠壓或用人工呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣輔助呼吸。在維持有效換氣的同時(shí)應(yīng)堅(jiān)持人工胸外按壓，尚可酌情使用人工胸外按壓器、主動(dòng)加壓-減壓胸外按壓器或開胸心臟按壓。抬高下肢和腹部加壓以增加回心血量，提高復(fù)蘇成功率。Ⅱ、建立靜脈通道和應(yīng)用堿性藥物：按常規(guī)方法行靜脈穿刺，或作頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，擴(kuò)張后插管，固定后連接輸液管道，各種復(fù)蘇搶救藥物均可從該通道直接滴注或推注。靜脈通道建立后，常規(guī)給予碳酸氫鈉1mmol/kg，在有效循環(huán)恢復(fù)前，每10min重復(fù)給予0.5mmol/kg。應(yīng)用碳酸氫鈉后應(yīng)注意保持有效通氣和監(jiān)測(cè)血鉀濃度。Ⅲ、促進(jìn)自主心搏恢復(fù)，改進(jìn)有效循環(huán)：心臟驟停后酌情選用以下藥物以促進(jìn)心肌的興奮性，改進(jìn)傳導(dǎo)，加強(qiáng)心肌收縮力，增加心排量，改進(jìn)有效循環(huán)。可酌情選用以下藥物：①腎上腺素1-3mg靜脈注射，必要時(shí)3-5min重復(fù)1次，如靜脈通路未建立，可經(jīng)氣管插管內(nèi)給藥。自主心跳恢復(fù)后也可用該藥1-3mg溶于5%葡萄糖液250ml中持續(xù)靜滴，以增加心排量和維持血壓。②異丙基腎上腺素1-2mg,自主心搏未恢復(fù)前靜注。③阿托品1-2mg靜注可解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制。④鈣制劑，可用10%葡萄糖鈣10ml或5%氯化鈣10ml加等量葡萄糖液稀釋后緩慢靜注，該藥非心臟復(fù)蘇常規(guī)用藥，主要用于高血鉀、鈣通道阻滯劑過量、低鈣血癥引起的心臟驟停，對(duì)電-機(jī)械分離伴QRS綜合波寬大用其它藥無效者也可試用。⑤甲基強(qiáng)的松龍80-120mg或地塞米松10-20mg靜注，可提高心肌和血管平滑肌細(xì)胞對(duì)復(fù)蘇藥物的敏感性。⑥多巴胺80-200mg、多巴酚丁胺20-40mg加入5%-10%葡萄糖液250ml中靜滴，可增加心肌興奮性與收縮力，提高心排量。⑦阿拉明10-20mg，往往在心臟復(fù)跳后血壓依然低于正常時(shí)，溶于含有多巴胺和多巴酚丁胺的葡萄糖液中靜滴，可提高血壓，改進(jìn)組織灌注。⑧去甲腎上腺素1-2mg溶于5%-10%葡萄糖液250ml中靜滴，一般在用阿拉明效果不理想時(shí)改用該藥。Ⅳ、心電監(jiān)護(hù)和抗心律失常治療，建立人工呼吸和循環(huán)后盡早記錄心電圖，明確心臟驟停性質(zhì)，并連續(xù)檢測(cè)，針對(duì)不同心律失常藥物或電技術(shù)治療。如心電圖顯示室顫，應(yīng)首先電擊除顫（一般從200J開始，不成功可加至300-400J重復(fù)電擊除顫，重復(fù)2-3次仍不成功，應(yīng)繼續(xù)人工胸外按壓）。如室顫波細(xì)小，可選用腎上腺素1mg，待室顫波增大后再行除顫。如除顫不成功或復(fù)發(fā)可選用利多卡因100mg或溴芐胺250mg靜脈注射，也可靜注普魯卡因酰胺。如心電圖示重復(fù)室顫發(fā)生于緩慢心律失常或房室傳導(dǎo)阻滯基礎(chǔ)上，宜用阿托品、腎上腺素、異丙基腎上腺素，有起搏條件時(shí)可試行人工心臟起搏治療。第二期復(fù)蘇有效的標(biāo)志是自主心跳恢復(fù)并可捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)，繼而散大的瞳孔縮小，出現(xiàn)自主呼吸，意識(shí)恢復(fù)。但全身重要臟器可因缺血缺氧和代謝紊亂而發(fā)生急性損傷，功能嚴(yán)重受損，因此需要第三期復(fù)蘇。（三）第三期復(fù)蘇（心搏恢復(fù)后的處理）Ⅰ、穩(wěn)定有效循環(huán)，加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：自主心跳恢復(fù)后，及時(shí)應(yīng)用氣囊漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、心排量、肺楔壓和血管阻力等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，有條件時(shí)可行氧代謝動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，結(jié)合臨床表現(xiàn)，調(diào)整血管活性藥物，必要時(shí)在適當(dāng)擴(kuò)容基礎(chǔ)上應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如酚妥拉明、硝酸甘油、異舒吉等。如經(jīng)上述處理心排量以加強(qiáng)心排量依然低下，則宜選用洋地黃藥物以加強(qiáng)心肌收縮力，藥物效果效果不滿意且有條件時(shí)可試用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏以輔助循環(huán)。Ⅱ、呼吸管理：對(duì)心跳恢復(fù)而不出現(xiàn)自主呼吸者，可靜注呼吸中樞興奮劑，可拉明0.75-1.5g，或洛貝林3-6mg或回蘇靈4-8mg。自主呼吸未完全恢復(fù)前需用呼吸機(jī)維持。使用呼吸機(jī)過程中應(yīng)進(jìn)行氧分壓。二氧化碳分壓及血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，并酌情調(diào)整呼吸機(jī)的通氣模式與參數(shù)。氣管插管一般應(yīng)用3d左右，如需繼續(xù)人工機(jī)械通氣，則應(yīng)作氣管切開。在進(jìn)行通氣過程中注意及時(shí)在無菌操作下吸痰，加強(qiáng)氣道管理，預(yù)防感染。Ⅲ、腦復(fù)蘇；腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最好成功的關(guān)鍵。主要措施有：①保證充分供氧，控制過度換氣使動(dòng)脈血氧分壓控制在13.3kPa（100mmHg）以上，二氧化碳分壓在3.3-4.7kPa（25-35mmHg）之間。PH在7.3-7.6水平。②亞低溫與冬眠療法：降溫開始越早越好，可用冰帽進(jìn)行頭部重點(diǎn)降溫，在體表大血管處理冰袋，用冰水毛巾全身擦洗。冬眠藥物不但有助于降溫且可防止降溫中的寒戰(zhàn)反應(yīng)?？蛇x用異丙嗪50mg，氯丙嗪50mg，哌替啶（度冷丁）100mg溶于5%葡萄糖液100ml靜滴，應(yīng)注意氯丙嗪的降血壓作用和哌替啶的抑制呼吸作用。降溫一般掌握在33-34℃，維持3-5d恢復(fù)聽覺痛覺即可逐步復(fù)溫。注意低于31℃可誘發(fā)室顫，降溫過程中避免起伏。③利尿脫水：可靜滴20%甘露醇125-250ml，靜注呋塞米（速尿）20-100mg，靜滴白蛋白5-10g或靜滴甘油果糖250-500ml，每12h1次，交替使用。④糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：甲基強(qiáng)的松龍80-200mg或地塞米松10-30mg，8-12h靜注1次。一般使用3-5d。當(dāng)前對(duì)激素用量意見不一，以上為中等劑量。⑤高壓氧治療：對(duì)生命體征穩(wěn)定、脫離呼吸機(jī)后而腦功能未恢復(fù)的患者應(yīng)盡早進(jìn)行高壓氧治療。⑥鎂制劑應(yīng)用：25%硫酸鎂20ml，溶于5%-10%葡萄糖液中靜滴，1/d。⑦胞二磷膽堿0.5-1.0g加入5%葡萄糖液250ml靜滴，1/d。⑧腦活素5-10ml溶于5%-10%葡萄糖250ml中靜滴，1/d。⑨能量合劑：三磷酸腺苷（AFP）20-40mg、輔酶A100-200U、加入5%-10%葡萄糖液250-500ml中靜滴，1/d。⑩1,6-二磷酸果糖（FDP）5-10g靜滴，1/d。其它也可選用維生素C、低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參、尼莫地平等。（四）防治急性腎功能衰竭及時(shí)測(cè)定和復(fù)查肝腎功能，避免使用損害肝腎功能的藥物，注意加強(qiáng)肝腎功能的保護(hù)，對(duì)心肺復(fù)蘇患者應(yīng)避免使用氨基糖甙類抗生素，出現(xiàn)少尿或檢查肌酐升高時(shí)停用甘露醇。（五）保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定注意營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，嚴(yán)密檢測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)胞比容、電解質(zhì)、血糖、滲透壓、血?dú)夥治龅软?xiàng)目，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)糾正失衡。復(fù)蘇24h以后應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，除計(jì)算熱能外，應(yīng)補(bǔ)充必須的維生素和微量元素。（六）防治感染心搏驟停后易并發(fā)感染，其中以呼吸道感染及敗血癥最為多見。一切治療均須注意無菌操作，在病情許可時(shí)應(yīng)盡早拔除氣管插管、導(dǎo)尿管等，并應(yīng)根據(jù)臨床癥狀及檢驗(yàn)結(jié)果，選用適當(dāng)抗生素。（七）護(hù)理復(fù)蘇后護(hù)理極重要，應(yīng)記錄24h出入量，觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓的變化，加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止褥瘡等。【注意點(diǎn)】（1）當(dāng)前并未停止應(yīng)用心內(nèi)注射術(shù)，但心內(nèi)注射可損傷冠狀動(dòng)脈，現(xiàn)多主張靜脈和氣管內(nèi)給藥。（2）過去曾主張?jiān)谌斯ば赝庑呐K按壓前先行心前區(qū)叩擊，認(rèn)為經(jīng)過機(jī)械-電轉(zhuǎn)換產(chǎn)生-低能電流而終止異位心律的折返通路。但研究表明，心前區(qū)叩擊雖然可能使有些心動(dòng)過速終止，但也可能使之轉(zhuǎn)為更嚴(yán)重的室性心律失常，甚至室顫。而心前區(qū)叩擊對(duì)室顫與心室停頓無效，又不具有胸外擠壓推動(dòng)血流的作用，故不宜作為常規(guī)措施。僅在有心電圖監(jiān)護(hù)和備有除顫器的條件下才可試用。（3）在復(fù)蘇的同時(shí)，采取針對(duì)病因的治療。（4）搶救心肺復(fù)蘇患者應(yīng)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，必要時(shí)成立搶救小組以保證有條不紊地進(jìn)行搶救，提高搶救成功率。5、急性中毒【診斷】（1）病史注意患者家屬或陪送人員詢問下列事項(xiàng)。對(duì)服毒者應(yīng)向單位和當(dāng)?shù)嘏沙鏊鶊?bào)告，協(xié)助調(diào)查原因。Ⅰ、毒物種類或名稱，進(jìn)入的劑量、途徑及時(shí)間，出現(xiàn)中毒癥狀的時(shí)間。注意有無嘔吐及原先的飲食情況。Ⅱ、中毒后的處理經(jīng)過，是否及時(shí)脫離中毒環(huán)境；曾否采用催吐，洗胃是否徹底；用過何種解毒劑。Ⅲ、索取存留毒物，以便檢驗(yàn)。請(qǐng)陪送員在患者衣袋中或臥室中尋找可疑物品以備鑒定，詢問現(xiàn)場(chǎng)情況。

`Ⅳ、了解患者原有常見藥品。（2）體檢首先了解生命體征改變，后做系統(tǒng)檢查，重點(diǎn)注意以下幾點(diǎn)：Ⅰ、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小及對(duì)光反射，有無肌肉抽搐、痙攣等。Ⅱ、呼吸速率、節(jié)律、幅度有無改變，肺部啰音。Ⅲ、血壓、脈搏。Ⅳ、心音強(qiáng)弱、心率及節(jié)律。Ⅴ、體表溫度、濕度、皮膚彈性及干燥脫水程度。腹部有無壓痛。Ⅵ、皮膚、口唇顏色改變（發(fā)紺、櫻紅、蒼白、灰白色等），口唇周圍及口腔內(nèi)有無腐蝕痕跡，有無藥漬及氣味，皮膚有無炎性損傷、傷口等。Ⅶ、觀察嘔吐物及排泄物（尿、便）的顏色，有無特殊氣味。Ⅷ、衣服有無藥漬，顏色及氣味。（3）檢驗(yàn)應(yīng)盡量收集血、尿、便、嘔吐物、洗胃液體和遺留的毒物等進(jìn)行特殊化學(xué)分析（依中毒種類斟酌送檢）?？梢啥疚锘瘜W(xué)定性、定量分析。檢驗(yàn)申請(qǐng)單宜注明可疑毒物種類。（4）特殊檢查視病情需要可作血液電解質(zhì)，動(dòng)脈血?dú)夥治?，肝、腎功能，腦脊液，胸片，心電圖，腦電圖（疑為急性巴比妥類藥物中毒時(shí)）及血膽堿脂酶（疑為有機(jī)磷中毒時(shí)）等檢查?！局委煛浚?）根據(jù)病情需要按內(nèi)科各級(jí)護(hù)理常規(guī)，患者清醒而有自殺企圖者，應(yīng)專人護(hù)理。（2）臥床休息，避免煩擾，注意保暖，防止外傷。重癥暫停飲食，以后視情況給予流食、半流食或飲食。（3）排除尚未吸收毒物。Ⅰ、吸入性中毒：應(yīng)盡快使患者脫離現(xiàn)場(chǎng)，移至新鮮空氣處，解開衣扣，保持呼吸道通暢。及時(shí)吸出呼吸道分泌物，以3%硼酸、2%碳酸氫鈉或清水拭洗鼻咽腔及含漱，必要時(shí)吸氧及人工呼吸。Ⅱ、接觸性中毒：除去污染毒物的衣服，一般用清水洗凈體表、毛發(fā)及甲縫內(nèi)毒物（不用熱水，以免血管擴(kuò)張，增加毒物吸收）。Ⅲ、食入性中毒：Ⅰ）催吐：對(duì)神志清楚，且毒物口服時(shí)間不久（4-6h內(nèi)）者，可采用：①機(jī)械性催吐，可囑病人服溫開水、生理鹽水或1：高錳酸鉀液200-300ml，用壓舌板或手指觸咽腭弓和咽后壁刺激嘔吐反射。②藥物催吐，可口服吐根糖漿15-20ml，15-30min后發(fā)生嘔吐；成人也可皮下注射阿樸嗎啡3-5mg（無禁忌時(shí)）催吐。Ⅱ）、洗胃：對(duì)神志不清、不配合或催吐效果不佳，服毒時(shí)間在4-6h內(nèi)的病人，可采用1：-1：5000高錳酸鉀或溫水4000-5000ml洗胃（每次不超過300ml），繼用藥用炭20-30g加溫水200ml注入胃內(nèi)并以25%硫酸鈉30-60ml（昏迷）或50%硫酸鎂40-50ml（神志興奮時(shí)）導(dǎo)瀉?；杳曰颊呦次笐?yīng)先插氣管導(dǎo)管，防止誤吸。Ⅲ）、口服刺激性或腐蝕性毒物中毒者，可服牛奶、生蛋清、花生油米湯、面粉糊等。（4）排除血液內(nèi)毒物Ⅰ、強(qiáng)化利尿：靜脈補(bǔ)液及靜注呋塞米（速尿）、甘露醇等可促進(jìn)與血漿蛋白結(jié)合力小的毒物排出。堿性利尿（PH7.5-9.0）對(duì)下列藥物排泄效果好：長(zhǎng)效巴比妥類、磺胺等。酸性利尿（PH4.5-6.0）對(duì)苯丙胺、奎寧、苯胺、奎尼丁、鋰效果好，而對(duì)巴比妥類、甲喹酮（安眠酮）、導(dǎo)眠能、吩噻嗪、三環(huán)類抗憂郁劑、苯妥英鈉等效果不佳。Ⅱ、血液透析。Ⅲ、有條件可采用血液灌腸排除毒物，對(duì)毒物分子量，非水溶性與蛋白結(jié)合的毒物，比血液透析效果好。Ⅳ、換血療法。（5）特殊性解毒藥物。（6）休克的治療針對(duì)休克原因進(jìn)行抗休克治療。（7）呼吸衰竭的治療Ⅰ、針對(duì)毒物的解毒治療及并發(fā)癥（如腦水腫等）的治療。Ⅱ、呼吸道如有分泌物阻塞，應(yīng)重復(fù)吸引，必要時(shí)作氣管切開或氣管插管（宜用帶氣囊導(dǎo)管）。Ⅲ、吸氧（一般氧流量成人為2-4L/min）或人工呼吸。Ⅳ、酌情選用呼吸興奮劑，如哌醋甲酯（利她林）、山梗菜堿、回蘇靈等。由巴比妥類的引起的呼吸衰竭，不宜應(yīng)用呼吸興奮劑。Ⅴ、針刺療法：可取穴人中、太沖、內(nèi)關(guān)、涌泉等。還可用電針。Ⅵ、人工呼吸：呼吸淺、慢而弱，且有明顯發(fā)紺、煩躁或呼吸停止時(shí)，應(yīng)行人工機(jī)械呼吸。（8）心搏驟停。（9）糾正酸中毒有明顯酸血癥者，可給堿劑。（10）鎮(zhèn)靜止痙藥物煩躁不安或痙攣者，可選用鎮(zhèn)靜止痙藥物，如地西泮（安定）10-20mg/次，肌注或靜注，或副醛2-4ml肌注；苯巴比妥鈉0.1-0.2g肌注，必要時(shí)4-6h后重復(fù)。（11）維持水及電解質(zhì)平衡適當(dāng)補(bǔ)液、應(yīng)用利尿劑，加速毒物排泄。注意心肺情況，防止發(fā)生肺水腫。（12）止痛劑劇痛者給予適當(dāng)止痛藥。伴有中樞抑制及呼吸困難者，禁用嗎啡類。（13）抗感染有繼發(fā)性感染可能時(shí)，及時(shí)使用抗生素。（14）高壓氧療法主要用于一氧化碳中毒、巴比妥類中毒、中毒性肺水腫及中毒引起心搏驟停經(jīng)搶救復(fù)蘇后腦缺氧患者。6、腹痛急腹癥：①詳詢腹痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、是否放射及有無嘔吐、腹瀉或便秘、排尿異常等。女性患者應(yīng)詢問月經(jīng)史、妊娠史。過去有無腹部手術(shù)史或腹股溝疝史，有無結(jié)核、消化性潰瘍、黃疸、腸寄生蟲、痢疾等病史。②進(jìn)行全面體檢。注意全身一般情況，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、臥姿、痛時(shí)表現(xiàn)等。詳查腹部，注意檢查腹股溝部及陰囊，并作直腸指診。除外肺炎、胸膜炎、心臟疾病、脊髓神經(jīng)疾患等。③查血、尿常規(guī)。疑有急性胰腺炎時(shí)應(yīng)查血、尿淀粉酶。疑有內(nèi)出血時(shí)應(yīng)測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞比容及血型，有腹瀉或便血時(shí)，應(yīng)作大便常規(guī)檢查及直腸指診。④疑有腸梗阻、消化性潰瘍穿孔或泌尿系結(jié)石時(shí)，應(yīng)作腹部X線檢查。疑有腸套疊或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)時(shí)，可作鋇餐低壓灌腸檢查。小兒腸套疊，早期可用鋇劑灌腸法或控制性結(jié)腸注氣法復(fù)位；如復(fù)位失敗應(yīng)及早住院手術(shù)治療。急腹癥早期應(yīng)慎防誤診。對(duì)腹部陣發(fā)性絞痛，一時(shí)難以確診者應(yīng)予留院觀察或住院。⑤幼兒腹部檢查不合作時(shí)，可酌予鎮(zhèn)靜劑——地西泮（安定）、水合氯醛或苯巴比妥鈉，待安靜后再檢查。⑥急腹癥患者伴有脫水、休克、高熱等癥狀者，在檢查的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行必要的處理，如防治休克，糾正脫水幾電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用抗生素，防止腹脹等。在未曾確診或決定治療方案之前，切勿輕易給嗎啡類止痛劑。婦科門診工作常規(guī)一、門診一般診療常規(guī)1、門診醫(yī)師為首先決定疾病診治方案者，應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，不可草率敷衍，必須全面慎重考慮，以保證診治質(zhì)量，并盡量縮短候診時(shí)間。2、熱情接待患者，根據(jù)主訴重點(diǎn)詢問病史，進(jìn)行全面的或重點(diǎn)的體格檢查以及必要的輔助檢查，做到早期診斷、及時(shí)治療、迅速處理。3、根據(jù)病情需要決定檢查項(xiàng)目及治療方法時(shí)，宜著重考慮簡(jiǎn)單有效及在門診條件下安全可行的診治方案。向患者交代清楚在檢查方面和治療方面應(yīng)注意的事項(xiàng)。采用特殊療法時(shí)，務(wù)必妥善掌握適應(yīng)證與禁忌證。4、遇有疑難或不能處理的疾病或經(jīng)兩次復(fù)診尚未確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或邀請(qǐng)會(huì)診，并給以適當(dāng)?shù)闹委煛?、門診醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進(jìn)行必要的檢查。6、檢查患者后應(yīng)洗手，發(fā)現(xiàn)傳染病時(shí)應(yīng)按消毒隔離常規(guī)處理，并按規(guī)定填寫傳染病報(bào)告卡片。7、病情危重者，應(yīng)簡(jiǎn)化診斷步驟，迅速給予搶救。如搬動(dòng)后可能加重病情者，則應(yīng)搶救至病情允許時(shí)，再行搬動(dòng)。8、言談低聲。耳聾患者，可酌情采用寫讀，避免喧嚷。9、凡在門診進(jìn)行化學(xué)療法、放射治療或使用激素、利尿藥、抗生素等特殊治療的患者，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，觀察反應(yīng)與調(diào)整劑量。二、婦科門診診療工作1、作婦科檢查時(shí)，態(tài)度要嚴(yán)重認(rèn)真，男醫(yī)生檢查時(shí)應(yīng)有女護(hù)士在旁。2、未婚婦女一般不作陰道內(nèi)診。如病情需要必須說明理由，并取得本人和家屬同意。檢查時(shí)用單指內(nèi)診和用最小號(hào)窺陰器，動(dòng)作要輕巧。3、門診手術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格查對(duì)，并檢查患者有無禁忌證，如發(fā)熱或急性感染等。4、白帶多的患者，應(yīng)查陰道滴蟲、真菌、尿糖、并予相應(yīng)的治療，如甲硝唑栓劑、益康唑栓劑等。5、初診患者除未婚者外，均須作宮頸刮片，凡癌細(xì)胞可疑陽性者應(yīng)作宮頸活檢。6、陰道出血量多者，應(yīng)考慮下列疾病：流產(chǎn)、葡萄胎、宮頸癌、宮體癌、子宮肌瘤、外傷、功能失調(diào)性子宮出血等，并須加以鑒別。7、急性腹痛，凡不屬內(nèi)外科疾病引起者，，應(yīng)考慮下列疾?。寒愇蝗焉铩ⅫS體或?yàn)V泡破裂，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂、急性盆腔炎等。除檢查體溫、脈搏、血壓、血象外，必要時(shí)查血型，盡快作出診斷，入院治療。8、特殊檢查及治療，必須遵循無菌原則，嚴(yán)格消毒措施。9、主動(dòng)進(jìn)行計(jì)劃生育宣傳，開展計(jì)劃生育工作。耳鼻咽喉科門診工作常規(guī)一、門診一般診療常規(guī)1、門診醫(yī)師為首先決定疾病診治方案者，應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，不可草率敷衍，必須全面慎重考慮，以保證診治質(zhì)量，并盡量縮短候診時(shí)間。2、熱情接待患者，根據(jù)主訴重點(diǎn)詢問病史，進(jìn)行全面的或重點(diǎn)的體格檢查以及必要的輔助檢查，做到早期診斷、及時(shí)治療、迅速處理。3、根據(jù)病情需要決定檢查項(xiàng)目及治療方法時(shí)，宜著重考慮簡(jiǎn)單有效及在門診條件下安全可行的診治方案。向患者交代清楚在檢查方面和治療方面應(yīng)注意的事項(xiàng)。采用特殊療法時(shí)，務(wù)必妥善掌握適應(yīng)證與禁忌證。4、遇有疑難或不能處理的疾病或經(jīng)兩次復(fù)診尚未確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或邀請(qǐng)會(huì)診，并給以適當(dāng)?shù)闹委煛?、門診醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進(jìn)行必要的檢查。6、檢查治療患者后應(yīng)洗手，發(fā)現(xiàn)傳染病時(shí)應(yīng)按消毒隔離常規(guī)處理，并按規(guī)定填寫傳染病報(bào)告卡片。7、言談低聲。耳聾患者，可酌情采用寫讀，避免喧嚷。二、耳鼻咽喉科門診診療工作1、鼻部疾?。?）大量出血者，應(yīng)予初步應(yīng)急處理，迅速查明出血原因及部位。血量較多、不易控制或全身情況較差者，應(yīng)住院治療。（2）疑有慢性鼻竇炎者，應(yīng)先作位置引流試驗(yàn)及上頜竇試驗(yàn)穿刺術(shù)等，以助診斷。必要時(shí)再作X線攝片檢查。慢性化膿性上頜竇穿刺灌洗，如灌洗3-5次以上，分泌物仍不見減少者，宜入院手術(shù)治療。疑為齒源性者，應(yīng)先請(qǐng)口腔科會(huì)診。（3）擬診為變態(tài)反應(yīng)性鼻炎者，應(yīng)作鼻分泌物涂片，查嗜酸粒細(xì)胞。（4）鼻癤在門診治療，應(yīng)及早給足量有效抗菌藥物，如伴有面頰部或上唇蜂窩織炎者，應(yīng)及時(shí)入院治療。（5）鼻及鼻竇腫瘤：①良性病變：鼻息肉應(yīng)手術(shù)治療。血管瘤可注射硬化劑、電烙或手術(shù)。鼻竇腫瘤須X線攝片（或CT掃描），根據(jù)生長(zhǎng)部位、發(fā)展方向及生長(zhǎng)速度決定是否手術(shù)。囊腫須X線攝片檢查，必要時(shí)行上頜竇穿刺，癥狀明顯且影響外形者須手術(shù)治療。②疑似惡性腫瘤者，行活組織檢查及X線攝片檢查等，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)科會(huì)診，確診后決定治療方案。2、咽及鼻咽部疾病（1）咽部急性膜性或潰瘍性病變，應(yīng)作咽拭子涂片及培養(yǎng)檢查白喉?xiàng)U菌，檢查螺旋體及梭形桿菌，胸部X線透視或攝片，血常規(guī)及梅毒血清學(xué)檢查，甚至活體組織檢查，以與咽白喉、奮森咽峽炎、喉結(jié)核、血液病和梅毒的咽部病變以及惡性腫瘤等相鑒別。臨床高度疑似白喉者，應(yīng)請(qǐng)傳染病科會(huì)診收治或送隔離室診治。（2）扁桃體周圍膿腫早期患者，可在門診用足量抗生素或其它有效抗菌藥物治療。已形成膿腫者應(yīng)切開排膿。（3）凡疑有咽后壁膿腫患者，咽部檢查時(shí)不可勉強(qiáng)患者或用力過猛，更不能夠手指或其它器械觸壓膿腫，以免膿腫破裂引起窒息?？勺黝i部側(cè)位X線攝片協(xié)助診斷。（4）慢性扁桃體炎急性發(fā)作者，須在急性炎癥消退2-4周后方可手術(shù)治療。（5）咽部良性腫瘤如乳頭狀瘤、神經(jīng)纖維瘤等患者可作手術(shù)治療。惡性腫瘤經(jīng)活檢確診后，根據(jù)病情確定住院手術(shù)、放療或化療。（6）對(duì)疑有鼻咽部纖維血管瘤者，慎重進(jìn)行觸診，有條件者可行鼻內(nèi)鏡檢查，禁止活體組織檢查，以免突發(fā)大出血。3、喉部疾病（1）小兒急性喉炎：應(yīng)根據(jù)呼吸困難的程度確定治療方針，輕癥者可在門診作病因治療或?qū)ΠY治療；重癥者及時(shí)入院，密切觀察呼吸情況，如情況緊急，可在門診或急診室及時(shí)作氣管切開術(shù)，以解除呼吸困難，搶救生命。（2）喉部良性腫瘤：聲帶息肉、乳頭狀瘤，可在間接喉鏡或直接喉鏡下摘除。血管瘤可采用冷凍或注射硬化劑治療。（3）對(duì)疑有喉部惡性腫瘤者應(yīng)作活體組織檢查，行X線、CT、MRI喉部檢查，確診后手術(shù)、放療，必要時(shí)化療。4、耳部疾病（1）急性中耳炎無明顯全身癥狀及并發(fā)癥者，一般可在門診治療，依不同病變過程，適當(dāng)處理。（2）慢性化膿性中耳炎，于初診時(shí)取耳內(nèi)分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感度測(cè)定。（3）慢性化膿性中耳炎疑有膽脂瘤形成，以及有耳源性并發(fā)癥，或經(jīng)多次隨訪觀察其類型仍未確定者，均應(yīng)行乳突X線攝片檢查。（4）耳聾重聽者，作音叉聽力檢查如韋勃（Weber）試驗(yàn)、林內(nèi)（Rinne）試驗(yàn)及許瓦巴克（Schwabach）試驗(yàn)等，先初步確定其耳聾的性質(zhì)，屬傳導(dǎo)性耳聾、神經(jīng)性耳聾或混合性耳聾，再作進(jìn)一步聽力檢查，如采拉（Gelle）試驗(yàn)、電測(cè)聽檢查、復(fù)響試驗(yàn)和疲勞試驗(yàn)等，必要時(shí)作聲阻抗檢查。（5）突發(fā)性眩暈、惡心、嘔吐者，除在門診作本科的全面檢查外，必要時(shí)請(qǐng)神經(jīng)科及有關(guān)科會(huì)診；癥狀嚴(yán)重者應(yīng)先予適當(dāng)應(yīng)急治療，然后收容入院。（6）腫瘤：耳部常見良性腫瘤如乳頭狀瘤、骨瘤，可手術(shù)切除，并根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜性決定患者是否住院。頸靜脈球體瘤者應(yīng)住院手術(shù)或放療，或手術(shù)與放療相結(jié)合。疑為惡性腫瘤者應(yīng)及時(shí)作活檢，乳突X線攝片。5、入院前準(zhǔn)備除急癥及特殊情況外，一般患者于入院前按需要完成下列檢查：胸部X線透視，血常規(guī)，出血時(shí)間、凝血時(shí)間測(cè)定，尿常規(guī)，必要時(shí)查肝功能等。腫瘤患者行局部X線攝片。如發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性肺結(jié)核或急性傳染病，以及其它疾患而影響本科疾患治療時(shí)，應(yīng)先請(qǐng)有關(guān)科會(huì)診治療后轉(zhuǎn)回本科。三、眼科門診診療工作1、對(duì)初診患者應(yīng)作全面檢查，復(fù)診時(shí)可作重點(diǎn)檢查，但因發(fā)生新的眼病來復(fù)診時(shí)，仍應(yīng)作全面檢查。2、檢查時(shí)應(yīng)細(xì)致輕巧，特別是對(duì)眼外傷、深層角膜潰瘍或刺激癥狀較劇的患者更應(yīng)注意，以免加重?fù)p傷或增加痛苦。必要時(shí)可滴用0.5%丁卡因以解除眼瞼痙攣。3、對(duì)視力減退或視力障礙的患者，應(yīng)找出原因，明確診斷。4、有下列情況應(yīng)按急癥處理：眼球穿孔傷、角膜擦傷、眼部燒傷、眼部化學(xué)傷、眼部異物傷、急劇視力下降、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞、視網(wǎng)膜脫離裂洞位于上方者、急性閉角形青光眼、急性虹膜睫狀體炎等。5、凡擬收入院的患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在門診病歷上詳記檢查結(jié)果、初步診斷、入院目的及簡(jiǎn)要診療計(jì)劃，以便病史醫(yī)師參考。6、對(duì)入院手術(shù)患者，如條件許可。應(yīng)盡量在門診做好全身與局部檢查，以及結(jié)膜囊滴藥消毒工作，以縮短住院日期。7、對(duì)破壞性手術(shù)、整形手術(shù)及頑固疑難疾病，如視網(wǎng)膜靜脈周圍炎等，門診醫(yī)師應(yīng)向患者詳細(xì)說明治療目的及可能發(fā)生的后果，取得患者了解及同意后，方可簽發(fā)住院證。8、檢查傳染性眼病完畢后，注意雙手清洗及消毒，防止交叉感染?？谇豢崎T診工作常規(guī)一、門診一般診療常規(guī)1、門診醫(yī)師為首先決定疾病診治方案者，應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，不可草率敷衍，必須全面慎重考慮，以保證診治質(zhì)量，并盡量縮短候診時(shí)間。2、熱情接待患者，根據(jù)主訴重點(diǎn)詢問病史，進(jìn)行全面的或重點(diǎn)的體格檢查以及必要的輔助檢查，做到早期診斷、及時(shí)治療、迅速處理。3、根據(jù)病情需要決定檢查項(xiàng)目及治療方法時(shí)，宜著重考慮簡(jiǎn)單有效及在門診條件下安全可行的診治方案。向患者交代清楚在檢查方面和治療方面應(yīng)注意的事項(xiàng)。采用特殊療法時(shí)，務(wù)必妥善掌握適應(yīng)證與禁忌證。4、遇有疑難或不能處理的疾病或經(jīng)兩次復(fù)診尚未確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或邀請(qǐng)會(huì)診，并給以適當(dāng)?shù)闹委煛?、門診醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進(jìn)行必要的檢查。6、檢查治療患者后應(yīng)洗手，發(fā)現(xiàn)傳染病時(shí)應(yīng)按消毒隔離常規(guī)處理，并按規(guī)定填寫傳染病報(bào)告卡片。7、言談低聲。耳聾患者，可酌情采用寫讀，避免喧嚷。二、口腔科門診診療工作（一）牙齒感覺過敏【診斷】1、詢問對(duì)冷、熱、酸、甜等刺激的反應(yīng)，有無自發(fā)性痛。2、如全口性牙齒感覺過敏，應(yīng)詢問有無其它疾?。ㄈ缟窠?jīng)衰弱、高血壓等）及曾否做過胃部手術(shù)等。3、查明牙齒感覺過敏區(qū)。4、注意有無其它牙病或附近器官的病變（如鄰面齲、慢性上頜竇炎），防止誤診。【治療】1、局部涂擦脫敏藥物，如氨硝酸銀溶液、氟化鈉甘油或戊二醛制劑等。2、囑患者使用脫敏牙膏。3、重度磨損須磨改調(diào)整咬合，必要時(shí)在局麻下作充填術(shù)或人造冠。4、全口性牙齒感覺過敏須同時(shí)治療有關(guān)的系統(tǒng)性疾病。5、如因橫刷牙引起的牙頸部過敏，除治療外，尚須糾正患者的刷牙方法。（二）釉質(zhì)發(fā)育不全【診斷】1、詢問對(duì)冷、熱的反應(yīng)，在牙齒發(fā)育期間曾否患系統(tǒng)性疾病。2、檢查同一時(shí)期發(fā)育的各個(gè)牙齒的釉質(zhì)，病變區(qū)是否有對(duì)稱性，3、病變程度分為輕癥、中度癥及重癥?！局委煛坑屑ぐl(fā)痛者可用藥物脫敏，缺損明顯者可行充填術(shù)，前牙可用復(fù)合樹脂充填、貼面法或烤瓷冠修復(fù)。（三）四環(huán)素牙【診斷】1、詢問在牙齒發(fā)育期間或其母在妊娠、授乳期間曾否服用過四環(huán)素族類藥物。2、檢查牙齒變色情況，有無實(shí)質(zhì)缺損?！局委煛克幬锲?、酸蝕后光固化復(fù)合樹脂、貼面法或烤瓷冠修復(fù)。（四）畸形中央尖【診斷】1、詢問有無激發(fā)痛、自發(fā)痛及腫脹史。2、檢查牙齒合面有無畸形中央尖及折斷情況，對(duì)側(cè)同名牙有無類似情況，有無竇道，有無活力。3、X線攝片檢查牙根是否發(fā)育完成，有無尖周稀疏區(qū)?！局委煛咳缁沃醒腴g尚未折斷，可作預(yù)防性磨除并涂擦33%或75%氟化鈉甘油或作充填術(shù)以預(yù)防牙髓病變；如尖已折端而牙髓有活力牙根尚未發(fā)育完成，可作切髓術(shù)；如牙髓已壞死或有尖周病變，可作根管治療術(shù)。（五）楔形缺損【診斷】1、詢問有無自覺癥狀及腫脹史，及患者的刷牙方法。2、檢查唇、頰面頸部缺損情況，牙髓是否穿髓，有無活力，其它牙或?qū)?cè)同名牙有無類似情況?！局委煛咳睋p淺而有過敏癥狀者，可脫敏治療；缺損較深者，應(yīng)用充填術(shù)；如已有牙髓病或尖周病者，應(yīng)作牙髓治療。（六）齲病【診斷】1、詢問對(duì)冷、熱、酸、甜等刺激的反應(yīng)，有無食物嵌塞或自發(fā)性痛。2、檢查牙體硬組織色、形、質(zhì)的改變確定齲壞的部位、深度及類型。3、病變程度分為初齲、中齲及深齲。4、病變類型分為慢性齲、急性齲、猛性齲及靜止性齲。5、檢查時(shí)應(yīng)注意鄰面、牙齦遮蓋部分。必要時(shí)，作X線攝片檢查。6、深齲時(shí)注意牙髓的活力，是否穿髓，注意有無并發(fā)慢性牙髓炎?！局委煛?、初齲及乳牙廣泛性齲，可磨去齲壞組織，涂擦氨硝酸銀溶液、氟化鈉甘油或用充填術(shù)。2、中齲及深齲采用充填術(shù)，充填材料可用銀汞合金、復(fù)合樹脂或其它材料。3、深齲接近髓腔，如徹底去齲有穿髓可能時(shí)，可保留少許軟齲，采用間接蓋髓術(shù)治療。4、牙體缺損嚴(yán)重者，可采用釘固位、嵌體、人造冠等修復(fù)。5、對(duì)急性齲，特別是猛性齲病患者，尚須注意口腔衛(wèi)生營(yíng)養(yǎng)及系統(tǒng)性疾病?！境涮钚g(shù)】1、銀汞合金充填術(shù)（1）適用于充填后牙和隱蔽部位的前牙窩洞。（2）根據(jù)銀汞合金的性能要求，需充填的牙必須制成一定的洞形，任何牙洞必須有良好的固定位；在承受咀嚼力量的牙洞，還須有良好的抗力形。（3）用高速電機(jī)或渦輪機(jī)制洞時(shí)，必須噴水冷卻，防止產(chǎn)熱過高，損傷牙髓。同時(shí)應(yīng)注意避免切割牙體過多，以防止穿髓及牙體折裂。（4）中度以上深洞須須作基底，中等深洞用磷酸鋅粘固粉，以隔絕溫度改變時(shí)對(duì)牙髓的刺激。洞底接近髓腔的還須加用丁香油氧化鋅粘固粉類作次基。（5）銀汞合金充填時(shí)宜分成小塊填入，層層壓緊、將多余的汞壓出，最后宜稍超填。初步硬固后、雕刻成牙齒的生理形態(tài)，適合咬合，鄰面復(fù)合洞還需選用成形片代替缺壁，并用小楔子嵌緊鄰隙，以防止在頸部形成懸突。（6）調(diào)制銀汞合金時(shí)，宜在裝有抽風(fēng)機(jī)的防汞箱內(nèi)進(jìn)行，宜用銀汞合金膠囊，禁止直接用手指及手掌揉搓。多余的銀汞合金嚴(yán)禁拋棄在桌面或地面上，治療室應(yīng)注意通風(fēng)。（7）經(jīng)常與銀汞合金接觸者，建議定期作尿汞或發(fā)汞含量檢查。2、復(fù)合樹脂充填術(shù)（1）適用于充填術(shù)前牙和不承受咀嚼力量的后牙窩洞。（2）根據(jù)復(fù)合樹脂的性能要求，將牙制備一定的洞形。中度以上深洞必須墊基底，以隔絕復(fù)合樹脂對(duì)牙髓的化學(xué)刺激，基底料可用磷酸鋅或聚羧酸鋅粘固粉、氫氧化鈣制劑等。（3）凡含酚族的藥物及材料，均不能直接與復(fù)合樹脂接觸，以免抑制其聚合。（4）調(diào)拌器械要清潔、干燥、忌用不銹鋼調(diào)拌刀。（5）充填時(shí)嚴(yán)密防濕，避免產(chǎn)生氣泡，填入后宜用成形成壓緊，直至初步硬固。成形片選用聚脂薄膜或玻璃紙，不能選用賽璐珞片。（6）酸蝕法光固化復(fù)合樹脂充填術(shù)：適應(yīng)證同復(fù)合樹脂充填術(shù)，還適用于牙體缺損較廣泛、固位不佳或遮蓋變色牙等。注意點(diǎn)如下：①牙面須徹底清洗，視不同病種的需要，可不磨牙或不預(yù)備牙面；②用磷酸鋅或聚羧酸鋅粘固粉、氫氧化鈣制劑等覆蓋暴露的牙本質(zhì)；③根據(jù)材料及病種，選用35%或50%磷酸酸蝕牙面1-2min；④酸蝕后應(yīng)徹底沖洗并干燥，嚴(yán)格防止再污染；⑤涂粘結(jié)劑、充填光固化復(fù)合樹脂后，應(yīng)分別用可見光照射20-40s，使其固化，最后修改磨光。（七）牙髓病【診斷】1、病史詢問牙痛性質(zhì)、發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間，與冷、熱咀嚼食物等刺激的關(guān)系，能否正確定位放散的范圍，是否影響的睡眠，與體位有無關(guān)系。患牙、鄰牙或附近其它器官最近是否受傷或曾予治療。過去有無牙痛史，是否與現(xiàn)在疼痛情況相同等。2、檢查（1）根據(jù)病史疑為牙髓病時(shí)，應(yīng)檢查確定患牙及查明患牙的情況。（2）患牙為齲病，檢查是否穿髓，有無探痛，對(duì)冷、熱和電活力試驗(yàn)的反應(yīng)，有無叩痛等。（3）如患牙無齲，應(yīng)檢查有無其它牙體硬組織病變，例如隱裂、畸形中央尖、重度磨損或楔性缺損、牙折、髓石等。有無牙周袋，牙周袋的深淺寬窄如何，牙是否松動(dòng)。必要時(shí)可作X線攝片檢查，或作冷、熱和電活力試驗(yàn)等。（4）如原可疑牙齒未發(fā)現(xiàn)明顯病變，應(yīng)檢查其它牙（包括對(duì)頜牙）或鄰近器官，如眼、耳、鼻、上頜竇、顳下頜關(guān)節(jié)等處病變引起的疼痛；特別應(yīng)注意與三叉神經(jīng)痛鑒別。（5）牙髓病一般分為慢性牙髓炎、慢性牙髓炎急性發(fā)作、急性牙髓炎、牙髓壞死、內(nèi)吸收或牙髓退變、牙髓和牙周聯(lián)合性病變（或稱為牙髓牙周綜合征）；因失活、去髓不全者，根髓尚有炎癥的稱殘髓炎?！局委熢瓌t】1、及時(shí)治療急性疼痛，解除患者痛苦。2、應(yīng)盡可能保存活髓。不能保存全部活髓時(shí)，則應(yīng)爭(zhēng)取保存根部活髓或失活根髓。3、根據(jù)病變、患者年齡及全身健康情況，可采用間接蓋髓術(shù)、直接蓋髓術(shù)、切髓術(shù)、干髓術(shù)、去髓術(shù)、根管治療術(shù)、根管外科治療等。（八）牙髓牙周綜合征【診斷】1、詢問有無冷熱激發(fā)痛、咬合不適、自發(fā)痛或自發(fā)痛史，是否腫脹過。2、有無明顯的牙體硬組織病變，例如齲病、隱裂、牙折、畸形舌側(cè)窩等，有無充填物、牙髓有無活力、有無食物嵌塞或創(chuàng)傷性咬合、松動(dòng)度。必要時(shí)開髓檢查牙髓情況。3、牙齦有無炎癥或腫脹、檢查牙周袋的深淺寬窄及溢膿情況，是否涉及幾個(gè)方面，有無竇道，鄰近牙齒有無類似損害，有無牙石。4、X線攝片檢查牙槽骨破壞的類型及部位，如肩周病變是否擴(kuò)展至牙槽嵴或根分叉，模型或縱型吸收的程度及涉及的牙根數(shù)等。5、病變類型可分為①原發(fā)于牙髓病繼發(fā)牙周?。虎谠l(fā)于牙周病繼發(fā)牙髓??；③合并牙髓、牙周病?！局委煛?、原發(fā)于牙髓病繼發(fā)牙周病采用根管治療術(shù)，必要時(shí)可并用根管外科手術(shù)或牙周手術(shù)治療。2、原發(fā)于牙周病繼發(fā)牙髓病及合并牙髓、牙周病時(shí)采用去髓術(shù)或根管治療術(shù)及牙周手術(shù)綜合治療；有的可并用根管外科手術(shù)。如有牙髓病急性疼痛癥狀者，須先進(jìn)行牙髓治療。然后再進(jìn)行牙周治療。（九）慢性唇炎【診斷】1、詢問病程、治療經(jīng)過及有無誘發(fā)因素，如外傷、感染、曝曬或習(xí)慣性咬唇等。2、檢查唇部有無腫脹、糜爛、結(jié)痂或干裂脫屑，唇內(nèi)側(cè)有無結(jié)節(jié)等。3、必要時(shí)作活檢，可確定唇炎類型?！局委煛?、去除可疑的致病因素。2、濕疹糜爛型病損可用0.02%呋喃西林液或0.1%雷佛奴液濕敷，并貼抗生素藥膜。3、局部涂可的松類軟膏，也可在黏膜下注射2.5%醋酸氫化潑尼松混懸液。局部還可用氦-氖激光照射。4、中醫(yī)辨證施治。干裂脫屑形治以養(yǎng)血祛風(fēng)，方用四物湯加減。濕疹糜爛型治以清熱利濕，方用除濕胃苓湯加減。（十）慢性腮腺炎【診斷】1、了解病史，是否病程較長(zhǎng)和重復(fù)發(fā)作。腮腺區(qū)有無酸脹感。2、檢查腮腺區(qū)有無腫大和壓痛。3、腮腺管口是否輕度紅腫，擠壓腮腺有無膿性或粘稠分泌溢出。4、腮腺造影，導(dǎo)管是否顯示變形擴(kuò)展、粗細(xì)不均及散在的小圓形“碘油池”等影象?！局委煛?、刺激唾液分泌服酸性飲料或1%毛果蕓香堿3-5滴，2-3/d。2、藥物沖洗先作分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感度測(cè)定，選用有效抗生素液作導(dǎo)管內(nèi)灌注，每次2ml，1/d，10次為一療程。3、理療可選用碘離子透入、紅外線和超短波及激光等治療。4、手術(shù)摘除腮腺對(duì)癥狀較重、久治無效者，可考慮手術(shù)治療（注意保護(hù)面神經(jīng)）。（十一）舌下囊腫【診斷】1、位于舌系帶兩側(cè)，長(zhǎng)大時(shí)可超越中線，呈半透明淺藍(lán)色膨大。2、了解囊腫發(fā)展過程，有無重復(fù)發(fā)作或自行破裂流出蛋清狀液體。3、診斷性穿刺，穿刺液如系濃血性，則應(yīng)試其是否凝固，測(cè)其含血紅蛋白及紅細(xì)胞數(shù)，以與周圍的血紅蛋白、紅細(xì)胞對(duì)比，借以區(qū)別囊腫或血管瘤。4、檢查頜下腺腫大否，管口阻塞否，以與頜下腺來源的囊腫相區(qū)別?！局委煛吭诰植柯樽硐峦耆夷[及舌下腺?！拘g(shù)中注意點(diǎn)】1、手術(shù)時(shí)應(yīng)有良好的照明，勿損傷頜下腺導(dǎo)管、舌深動(dòng)脈分支及舌神經(jīng)。2、為減少術(shù)中出血及術(shù)后復(fù)發(fā)率，術(shù)中特別注意使用低濃度含腎上腺素的麻醉藥作局部浸潤(rùn)，目的是：使組織易于分離；減少術(shù)中出血使視野清楚。同時(shí)注意分離時(shí)以“小花生米”推子做順囊膜外縱形逐漸推開，而少用血管鉗作與囊壁相垂直的橫形分離?！拘g(shù)后處理】1、注射抗生素。2、保持引流。（十二）可摘部分義齒1、設(shè)計(jì)基牙、連接桿、（牙合）支托、間接固位體、基托，卡環(huán)及其它特殊設(shè)計(jì)要求，都要字卡片上填寫。并畫出設(shè)計(jì)詳圖。2、（牙合）支托間隙預(yù)備（1）先檢查（牙合）支托部位的咬合情況，選用合適的磨頭、砂石，在基牙放（牙合）支托的部位，磨出與支托大小一致的間隙（一般在咬合面的近中或遠(yuǎn)中邊緣脊中點(diǎn)）。必要時(shí)，可適當(dāng)磨改對(duì)（牙合）牙的相應(yīng)部位。（2）預(yù)備間隙卡環(huán)的間隙時(shí)，應(yīng)在兩牙間預(yù)備，勿損傷牙冠外形，也可適當(dāng)磨改對(duì)（牙合）牙尖。3、取模（1）選擇合適的托盤，必要時(shí)可在托盤邊緣加醋修整，以適合牙列情況，或用印模膏等做個(gè)別托盤。印模料量應(yīng)合適，調(diào)拌要均勻，壓入口內(nèi)時(shí)要準(zhǔn)確，印模料未結(jié)固前不能施加壓力并保持穩(wěn)定。待完全結(jié)固后取出。（2）仔細(xì)檢查印模，印跡要清楚，托牙所涉及的部位應(yīng)取夠，印模與托盤分離并移位不能完全復(fù)位者應(yīng)重新取模。（3）灌注模型要及時(shí)，以免印模變形。（4）修復(fù)前牙時(shí)，取模后，應(yīng)選配合適的人造牙，以備口外排牙。4、上（牙合）架（1）凡是剩余牙列不能對(duì)準(zhǔn)咬合時(shí)，如游離端缺牙、多數(shù)牙缺失、咬合關(guān)系異常等，都須咬合記錄并上（牙合）架（2）要求：首先檢查（牙合）架各部是否穩(wěn)定可靠。模型上的咬合關(guān)系與口內(nèi)的咬合關(guān)系要完全一致。上（牙合）架用的石膏須加抗膨脹液（2%-4%硫酸鉀溶液）。5、技工操作（1）灌注模型：沖洗印模，去除積水。檢查印模是否合格。調(diào)拌石膏、水、粉比例要合適。灌注印模內(nèi)要避免產(chǎn)生氣泡，注意模型底座的寬度及厚度。孤立基牙應(yīng)在印模內(nèi)用竹簽加固。完全結(jié)固后才能脫模。（2）填倒凹：按托牙戴的方向，用帶色的人造石，填補(bǔ)基牙與基托區(qū)的倒凹。（3）制作支架：彎制卡環(huán)要位置正確，與基牙密合，避免重復(fù)彎折。連接體在缺隙內(nèi)最好焊接在一起。鑄造支架、蠟型要準(zhǔn)確，脫模時(shí)不能變形，大支架應(yīng)連模整鑄以保精確。（4）排牙與雕刻蠟型：外形、顏色與口內(nèi)余牙協(xié)調(diào)，適當(dāng)減輕咬合，接觸均勻廣泛，與整個(gè)牙裂連貫協(xié)調(diào)，勿過高或過低。蠟型符合要求。（5）裝盒及沖蠟：先確定部位的深淺及方向；裝盒時(shí)要避免倒凹及薄邊。沖蠟要干凈，在干燥的情況下涂分離劑。等塑膠呈面團(tuán)狀時(shí)才填膠，要填夠、壓緊，但勿過多，頸緣要清晰。