再生障礙性貧血

再生障礙性貧血1.掌握再障的臨床表現(xiàn)和血液學特點，診斷依據(jù)和鑒別診斷，治療方法2.熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改變3.了解再障發(fā)病機制講授目的和要求貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科概念是一種原發(fā)性骨髓造血功能衰竭癥。主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下，全血細胞減少和貧血，出血、感染綜合征，部分患者對免疫抑制劑治療有效。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科分重型（SAA）和非重型（NSAA）。國內(nèi)曾將AA分為急性型（AAA）和慢性型（CAA）。后將AAA改稱為重型再障—I型（SAA-I），將CAA進展成的急性型稱為重型再障—II型（SAA-II）貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科流行病學發(fā)病率:我國7.4/10萬人，可發(fā)生于各年齡段，老年人發(fā)病率較高；男女無明顯差異。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科病因和發(fā)病機制一、病因：①病毒感染；②化學因素；③長期接觸放射線。一定遺傳背景貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科二、發(fā)病機制（一）造血干、祖細胞缺陷(種子學說）（二）造血微環(huán)境異常（土壤學說）（三）免疫異常（蟲子學說）貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科（一）造血干、祖細胞缺陷：量與質的異常：量：AA者骨髓CD34+細胞明顯減少，且與病情正相關。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科質：AA造血干祖細胞集落形成能力顯著降低；對造血生長因子反應差；免疫抑制治療后恢復造血不完整；部分AA有單克隆造血證據(jù)并可向PNH、MDS甚至白血病轉化。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科（二）造血微環(huán)境異常：活檢發(fā)現(xiàn)造血細胞減少外，還有骨髓脂肪化、靜脈竇壁水腫、出血、毛細血管壞死；基質細胞培養(yǎng)生長情況差，分泌的各類造血調(diào)控因子不正常；有基質細胞受損的AA作HSCT不易成功。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科（三）免疫異常：AA者淋巴細胞比例增高；T細胞亞群失衡，T4/T8↓；T輔助性細胞I型CD8+T抑制細胞、CD25+細胞和γδTCR+T細胞比例增高；T細胞分泌的造血負調(diào)控因子明顯增多，髓系細胞凋亡亢進；多數(shù)患者用免疫抑制劑有效。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科臨床表現(xiàn)一、SAA（重型AA）（一）貧血：呈進行性加重。（二）感染：多有發(fā)熱、常高熱很難控制，易合并敗血癥。（三）出血：均有出血，除皮膚粘膜外常有內(nèi)臟出血，甚至顱內(nèi)出血致死。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科二、NSAA（非重型AA）起病、進展均較緩慢。相對病情較輕，部分可進展為SAA。（一）貧血：貧血較SAA輕。（二）感染：感染較輕，易控制。（三）出血：較輕，內(nèi)臟出血少見。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科再生障礙性貧血臨床表現(xiàn)：出血一例患者因再生障礙性貧血致血小板減少而牙齦出血貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科實驗室檢查一、血象：SAA呈重度全血細胞減少，網(wǎng)織紅＜0.005，其絕對值＜15×109∕L，白細胞＜2×109∕L，血小板＜20×109∕L，NSAA也呈全血細胞減少，但程度不如SAA。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科外周三系減少，淋巴細胞比例升高貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科NSAA血象：紅細胞形態(tài)大致正常，可見淋巴細胞、中性粒細胞和血小板SAA血象：紅細胞形態(tài)大致正常，白細胞僅見一個淋巴細胞。血小板極少貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科二、骨髓象：SAA多部位增生重度減低，造血細胞明顯減少，淋巴及非造血細胞比例明顯增高，骨髓小粒皆空虛，脂肪滴多。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科NSAA多部位增生減低，脂肪組織多，造血細胞減少，淋巴及非造血細胞增多，多數(shù)骨髓小粒空虛。BM活檢顯示造血組織均勻減少。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科SAA骨髓象：有核細胞增生重度減低NSAA骨髓象：有核細胞增生減低貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科SAA骨髓象:骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見成纖維細胞（1）、淋巴細胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見造血細胞NSAA骨髓象:淋巴細胞較多，可見中性晚幼粒細胞。桿狀核和分葉核粒細胞，晚幼紅細胞核高度致密，濃縮呈“炭核”樣貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）骨髓活檢貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科三、發(fā)病機制檢查：CD4:CD8↓，Th1:Th2↑，CD8+T細胞、CD25+T細胞和γδTCR+T細胞比例↑，血清IL-2、IFN-r、TNF等↑。骨髓細胞染色體核型正常，鐵染色貯鐵↑，NAP強陽性，溶血檢查（-）。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科診斷與鑒別診斷一、診斷：（一）AA診斷標準：①全血細胞減少，網(wǎng)織紅<0.01，淋巴細胞比例增高；②一般無肝、脾大；貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科③骨髓多部位增生減低（<正常50%）或重度減低（<正常25%），造血細胞減少，非造血細胞比例增高，骨髓小?？仗摚ㄓ袟l件作活檢示造血組織均勻減少）貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科④除外引起全血細胞減少的其他疾病，如陣睡、Fanconi貧血、Evans綜合癥、免疫相關性全血細胞減少、MDS、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、某些白血病、惡性組織細胞病等。⑤一般抗貧血治療無效。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科（二）AA分型診斷標準：1、SAA-I：又稱AAA，發(fā)病急，貧血進行性加重，常伴嚴重感染或（和）出血，血象具備以下三項中二項：貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科網(wǎng)織紅<15×109/L;中性粒<0.5×109/L血小板<20×109/L骨髓增生廣泛重度減低。如SAA-I中中性粒<0.2×109/L，則為極重型AA（VSAA）。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科2、NSAA：又稱CAA，為達不到SAA-I型診斷標準的AA，如NSAA病情惡化，臨床、血象、髓象達到SAA-I的標準，則稱為SAA-II型。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科二、鑒別診斷：（一）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）：（二）骨髓增生異常綜合癥（MDS）中的難治性貧血（RA）：（三）Fanconi貧血（FA）（四）免疫相關性全血細胞減少（五）急性造血功能停滯（六）急性白血病（AL）（七）惡性組織細胞病貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿屬溶血性貧血反復發(fā)作的血紅蛋白尿、黃疸Ham試驗、蔗糖溶血試驗及尿含鐵血黃素均陽性。骨髓或外周血可發(fā)現(xiàn)CD55-、CD59-的各系細胞。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科骨髓增生異常綜合征（MDS)MDS中的難治性貧血（RA)易于再障混淆RA有病態(tài)造血骨髓活檢特征性改變：幼稚前體細胞異常定位有染色體核型異常，為惡性貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科自身抗體介導的全血細胞減少包括Evans綜合癥和免疫相關性全血細胞減少，可分別測到外周血成熟和骨髓未成熟血細胞自身抗體網(wǎng)織紅或中性粒不低或偏高激素、靜脈丙種球蛋白治療反應較好貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科Fanconi貧血又稱先天性再障可伴發(fā)育異常（皮膚色素沉著、骨骼畸形、器官發(fā)育不全）可發(fā)展為MDS、急性白血病及其他各種腫瘤性疾病檢測可發(fā)現(xiàn)“Fanconi”基因貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室血液科急性造血功能停滯常并發(fā)于感染發(fā)熱、溶貧全血細胞減少易誤為再障骨髓涂片尾部可見巨大原始紅細胞為自限性