硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡在成人氣管支氣管病變診治中的應(yīng)用

硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡在成人氣管支氣管病變診治中的應(yīng)用

硬支氣管鏡（硬鏡子）的使用已有百年歷史。自20世紀(jì)60年代以來，纖維支氣管鏡（纖維支氣管鏡）開始廣泛使用，并逐漸取代了硬鏡子。自20世紀(jì)80年代以來,隨著介入手術(shù)技術(shù)和圖像設(shè)備的發(fā)展,硬鏡在大氣道疾病介入治療中的作用被重新認(rèn)識,已成為呼吸系統(tǒng)疾病診治的重要手段。硬鏡為一空心不銹鋼管,能保持氣道通暢,在異物取出和大咯血的治療方面具有特別的優(yōu)勢,同時(shí)其作為工作通道可方便纖支鏡和其他介入操作器械的進(jìn)出。纖支鏡具有質(zhì)地軟、直徑小、靈活彎曲旋轉(zhuǎn)的優(yōu)點(diǎn),可安全地通過氣管狹窄部分并了解遠(yuǎn)端氣管的情況,但單獨(dú)檢查時(shí)不能進(jìn)行通氣并易加重氣管的阻塞,在重度氣道狹窄的患者可能會引起窒息,在氣道內(nèi)較多出血時(shí)視野容易受到影響,而將硬鏡和纖支鏡聯(lián)合使用治療大氣道病變可充分發(fā)揮各自特長,取長補(bǔ)短?，F(xiàn)有報(bào)道認(rèn)為,硬鏡和纖支鏡聯(lián)合可進(jìn)行冷凍、熱消融、切除、放置或取出支架、鉗取異物等操作,凡是適合于利用硬鏡進(jìn)行治療的氣管、支氣管病變均是硬鏡結(jié)合纖支鏡的良好適應(yīng)證,并且治療過程更加安全。目前硬鏡和纖支鏡聯(lián)合治療大氣道疾病在國外已得到廣泛應(yīng)用,但國內(nèi)尚未完全普及。2010年9月起復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院開展硬鏡手術(shù),本研究回顧分析自2010年9月至2011年6月期間復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院應(yīng)用硬鏡聯(lián)合纖支鏡診治的20例大氣道疾病患者,探討治療過程中遇到的一些問題和處理方法,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。并發(fā)癥及其防治方法研究對象2010年9月至2011年6月期間,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院應(yīng)用硬鏡聯(lián)合纖支鏡為20例大氣道疾病患者進(jìn)行了26次手術(shù)治療。其中男14例,女6例;年齡22～76歲,平均(50.3±18.7)歲。所有患者術(shù)前行胸部CT檢查,部分患者進(jìn)一步行螺旋CT氣管三維重建明確病變位置、形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系。除異物或存在嚴(yán)重氣道梗阻而無法耐受診斷性纖支鏡檢查者外,所有患者術(shù)前行常規(guī)纖支鏡檢查,明確腔內(nèi)病灶部位、長度、侵犯情況及氣道狹窄程度等,部分患者取活檢明確病理診斷。本組患者中良性病變包括:氣管插管后疤痕狹窄3例、異物3例、炎性組織1例、神經(jīng)鞘膜瘤1例;惡性病變包括:原發(fā)性惡性腫瘤7例(無法行開胸手術(shù)的鱗癌4例,黏液表皮樣癌2例,腺癌1例),轉(zhuǎn)移性腎癌1例,外壓性縱隔淋巴瘤及外壓性縱隔神經(jīng)鞘膜瘤各1例,食管癌及甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)各1例。病變位于主氣管內(nèi)7例,氣管外壓性狹窄1例,右主支氣管3例,左主支氣管8例,左下葉支氣管1例。手術(shù)操作方法頸部過伸仰臥位,靜脈誘導(dǎo)全身麻醉,不插氣管插管,牙墊保護(hù)門齒。石蠟油潤滑硬鏡,術(shù)者右手握持已連接呼吸機(jī)和觀察鏡的硬鏡(德國KarlStroz公司)近端,左手打開上下顎,鏡體遠(yuǎn)端斜面面向操作者,將鏡體垂直插入口腔,見到會厭后用硬鏡的斜面挑起會厭暴露聲門,將鏡體旋轉(zhuǎn)90°并緩慢推過聲門;進(jìn)入氣管后,將鏡體回旋90°使斜面保持原位。經(jīng)硬鏡置入纖支鏡,首先對整個(gè)大氣道進(jìn)行全面的檢查和評估,確認(rèn)病變性質(zhì)及所在部位后視具體情況采取冷凍、氬等離子體凝固(argonplasmacoagulation,APC)、切除、放置或取出支架、鉗取異物等相應(yīng)的措施:(1)氣道異物:用活檢鉗抓住異物取出,如異物直徑大于硬鏡時(shí)將異物抓至鏡身前端,將異物連同硬鏡一同退出;(2)氣道良性狹窄:應(yīng)用熱消融、冷凍、電灼等手段疏通氣道及止血,對于疤痕較長、切除后反復(fù)生長需多次介入治療的患者行氣道內(nèi)支架置入;(3)良性窄蒂腫瘤:本組僅1例良性腫瘤患者,為窄蒂的神經(jīng)鞘瘤,術(shù)中應(yīng)用高頻圈套器及APC切除止血,過程順利;(4)不能切除的原發(fā)或復(fù)發(fā)惡性腫瘤:采用冷凍、電凝、APC等疏通氣道,如病變較長(>3cm)或外壓性病變則放置氣道內(nèi)支架,利用纖支鏡確認(rèn)支架位置是否適當(dāng)。另外本組有1例轉(zhuǎn)移性腎癌,蒂部較窄,我們應(yīng)用高頻圈套器將其切除,基底部予APC燒灼止血。治療結(jié)束后退出硬鏡,根據(jù)患者情況置入喉罩或者氣管內(nèi)插管,連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣直至患者蘇醒。不同部位病例的術(shù)后并發(fā)癥手術(shù)和并發(fā)癥情況本組20例患者中,8例良性病變,12例惡性病變,共進(jìn)行26次手術(shù),其中1例氣管疤痕狹窄患者共進(jìn)行4次手術(shù),另1例疤痕狹窄患者進(jìn)行2次手術(shù),1例外壓性縱隔腫瘤進(jìn)行3次手術(shù)。26次手術(shù)中均一次成功置入硬鏡,手術(shù)順利,無手術(shù)死亡。所有異物病例均成功取出(1例患者左支氣管異物為魚刺,因胸部CT提示魚刺可能穿透支氣管壁并臨近左肺動(dòng)脈,在做好緊急開胸手術(shù)準(zhǔn)備的條件下經(jīng)硬鏡取出異物,未發(fā)生大出血);氣道阻塞患者術(shù)后癥狀均明顯改善。內(nèi)鏡手術(shù)平均時(shí)間(79.2±27.4)min,術(shù)后住院平均(3.7±1.6)天。術(shù)中主要并發(fā)癥為低氧血癥(3例,11.5%),均為一過性。1例左支氣管內(nèi)黏液表皮樣癌伴左下肺不張患者因腫瘤基底廣泛,徹底切除困難,并且切除過程中創(chuàng)面大量出血,在硬鏡下置入紗布填塞控制出血后轉(zhuǎn)開胸手術(shù)切除左下肺葉,患者恢復(fù)良好。術(shù)后并發(fā)癥主要為咽喉疼痛(7例,26.9%),經(jīng)對癥治療后均于3天內(nèi)恢復(fù)。隨訪結(jié)果術(shù)后隨訪1～10個(gè)月。異物取出患者無任何不適;良性腫瘤患者均無復(fù)發(fā);良性疤痕狹窄患者氣道阻塞癥狀明顯改善。惡性腫瘤中2例行根治性切除患者(1例為轉(zhuǎn)移性腎癌,1例為黏液表皮樣癌轉(zhuǎn)開胸手術(shù))無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移;10例行氣道疏通患者中1例晚期食管癌患者于術(shù)后3個(gè)月死于惡病質(zhì),其余9例患者均生存并且氣道阻塞癥狀較術(shù)前明顯改善。硬鏡操作并發(fā)癥及其處理20世紀(jì)60年代以來,纖支鏡已發(fā)展形成了一套完整的操作理論和操作規(guī)范,目前可代替硬鏡的大部分功能,但是隨著腔內(nèi)治療手段的不斷發(fā)展,硬鏡作為氣道內(nèi)窺鏡治療操作的工作通道,應(yīng)用不斷增多,是當(dāng)今胸外科不可或缺的重要診療手段之一。纖支鏡具有質(zhì)地軟、直徑小、靈活彎曲旋轉(zhuǎn)的優(yōu)點(diǎn),可安全地通過氣管狹窄部分并了解遠(yuǎn)端氣管的情況,但單獨(dú)檢查時(shí)不能進(jìn)行通氣并加重了氣管的阻塞,在重度氣道狹窄的患者可能會引起窒息,并且在氣道內(nèi)出血較多時(shí)視野容易受到影響。硬鏡為一空心不銹鋼管,能保持氣道通暢,在操作端有側(cè)孔與呼吸機(jī)相連,可連接多種操作器械,在氣道內(nèi)出血較多時(shí)亦可方便地進(jìn)行吸引、填塞等操作,但硬鏡有時(shí)難以越過病灶狹窄段進(jìn)行全面觀察。將硬鏡和纖支鏡聯(lián)合應(yīng)用能夠相互取長補(bǔ)短,充分發(fā)揮各自特長,可對病灶進(jìn)行安全、準(zhǔn)確的處理。現(xiàn)認(rèn)為,凡是適合于硬鏡和纖支鏡進(jìn)行治療的氣管、支氣管病變均是硬鏡結(jié)合纖支鏡的良好適應(yīng)證。完善的術(shù)前評估、合理的患者選擇是手術(shù)安全和提高硬鏡置入成功率的關(guān)鍵。硬鏡手術(shù)的禁忌證主要有:(1)手術(shù)醫(yī)師未經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練或不具備操作經(jīng)驗(yàn);(2)全身麻醉的禁忌證,如不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)、致死性心律失常、難以糾正的低氧血癥等;(3)頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)過度或受限者,如強(qiáng)直性脊柱炎;(4)頜骨和面部有創(chuàng)傷或患有任何限制上下頜骨活動(dòng)疾病者,以致影響鏡體不能進(jìn)入氣道;(5)喉部狹窄者。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)追問上述病史,并進(jìn)行相關(guān)體格檢查,避免對不適合硬鏡操作的患者進(jìn)行手術(shù)。直接由硬鏡操作引起的并發(fā)癥很少,多數(shù)較輕微,但存在術(shù)中窒息、心律失常、氣道著火等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。本組術(shù)中主要并發(fā)癥為低氧血癥,術(shù)后主要是咽喉疼痛,無手術(shù)死亡。結(jié)合文獻(xiàn),我們體會減少手術(shù)并發(fā)癥要注意以下幾點(diǎn):(1)嚴(yán)格把握禁忌證;(2)置入硬鏡時(shí)注意操作輕柔,切忌暴力,避免損傷聲門、氣管;(3)與麻醉師密切配合,注意麻醉的深淺及術(shù)中通氣情況,及時(shí)調(diào)整通氣策略;(4)術(shù)中注意對牙齒的保護(hù);(5)應(yīng)用熱消融治療時(shí)注意暫時(shí)停止供氧,加熱持續(xù)時(shí)間不宜太長,避免局部溫度過高引起氣道著火,如發(fā)生氣道著火不要驚慌,應(yīng)立即停止治療,后撤氣管鏡,局部給予生理鹽水;(6)對部分高風(fēng)險(xiǎn)(如腫瘤、異物較大或有大量出血可能)的患者應(yīng)做好緊急開胸手術(shù)的準(zhǔn)備。本組1例腫瘤基底廣泛、切除過程中創(chuàng)面大量出血的患者由于及時(shí)轉(zhuǎn)開胸而轉(zhuǎn)危為安,亦得到徹底切除。另外1例左支氣管異物(魚刺)的患者因胸部CT提示魚刺可能穿透支氣管壁并臨近左肺動(dòng)脈,我們亦做好隨時(shí)開胸的準(zhǔn)備。我們認(rèn)為,對于此類高風(fēng)險(xiǎn)患者,如果未做好胸外科緊急手術(shù)的準(zhǔn)備,不可盲目進(jìn)行內(nèi)鏡操作。硬鏡結(jié)合纖支鏡手術(shù)中可選擇鉗取、圈套、APC、冷凍、球囊擴(kuò)張、支架釋放和取出、紗布填塞等多種操作方法,術(shù)中進(jìn)行全面評估,根據(jù)不同實(shí)際情況合理選擇操作方法是手術(shù)成功的重要前提。氣道大出血硬鏡處理大咯血極為有效,在出血量較大的情況下,硬鏡能保證有效的通氣,允許應(yīng)用內(nèi)徑較大的吸引管排出積血,對出血部位進(jìn)行填塞、電凝止血,結(jié)合纖支鏡亦可深入氣道清除積血。本組病例中雖無原發(fā)病為大咯血的患者,但有1例左支氣管內(nèi)黏液表皮樣癌患者術(shù)中出現(xiàn)腫瘤基底大量出血,在硬鏡下我們通過吸引、電凝、填塞等方法控制出血,未影響術(shù)中通氣,后經(jīng)翻身開胸手術(shù)切除左下肺葉,該過程中患者生命體征和氧合情況始終平穩(wěn),說明硬鏡管道在氣道大出血時(shí)維持有效通氣的重要性。氣道異物異物處理是硬鏡的傳統(tǒng)適應(yīng)證,硬鏡也是取出兒童呼吸道異物最好的方法之一。在纖支鏡廣泛應(yīng)用的今天,大部分較小的異物可在局麻下經(jīng)纖支鏡取出,但對于中央氣道的較大異物推薦使用硬鏡。硬鏡下用大口徑活檢鉗、異物鉗可在直視下很方便地抓持異物,并從鏡筒內(nèi)取出;在某些異物較大且位置較深或者異物可能嵌頓的情況下,我們認(rèn)為應(yīng)用硬鏡結(jié)合纖支鏡是更為安全、有效的方法。氣管良性狹窄內(nèi)鏡下治療氣管良性狹窄可選擇熱消融、冷凍、球囊擴(kuò)張、支架置入及取出等手段,我們體會應(yīng)用硬鏡結(jié)合纖支鏡的方法具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)治療中能有效維持通氣功能,比單純纖支鏡治療更為安全,這對嚴(yán)重狹窄的患者尤其重要;(2)方便纖支鏡的進(jìn)出,有效縮短治療時(shí)間,亦在一定程度上減少了氣道阻塞帶來的風(fēng)險(xiǎn);(3)氣管狹窄的患者有時(shí)需行多次內(nèi)鏡手術(shù),在全麻下操作患者痛苦較輕,順從性較好。支架置入后再次取出支架亦可經(jīng)硬鏡結(jié)合纖支鏡進(jìn)行,有學(xué)者認(rèn)為在支架被肉芽或腫瘤組織包埋時(shí),應(yīng)在硬質(zhì)鏡下結(jié)合消融治療將支架取出,盡量不要將支架片段殘留在體內(nèi)。氣管腫瘤(1)大氣道腔內(nèi)的良性腫瘤,尤其是窄蒂者是硬鏡最佳適應(yīng)證之一。硬鏡下切除良性腫瘤可方便取出,若瘤體脫落,可將其推入一側(cè)支氣管,而保證另一側(cè)通氣,再從容碎瘤并取出。我們體會到結(jié)合纖細(xì)靈活的纖支鏡,術(shù)中可全面了解腫瘤基底部及周圍黏膜的情況,合理選擇圈套、冰凍或消融等處理方式,遇到出血亦可從容處理。(2)部分寬蒂的良性腫瘤和可根治切除的氣管原發(fā)惡性腫瘤需行開胸手術(shù)切除,但氣道嚴(yán)重阻塞的患