青少年近視矯正與防治

青少年近視矯正與防治

近年來，青少年視角的發(fā)病率不斷提高，已成為日趨嚴重的社會問題和新的研究熱點。關(guān)于近視眼形成機制，新的形覺剝奪學說的提出對于傳統(tǒng)的調(diào)節(jié)學說以及現(xiàn)有的近視眼防治工作提出了強有力的挑戰(zhàn)。本文根據(jù)近年有關(guān)文獻，對常用的近視矯正與防治措施對于青少年近視進展的影響進行了綜述。1青年視覺體驗機制大量的研究表明，雖然有重要的遺傳因素，青少年近視眼形成的主要原因是近距離作業(yè)過多。然而，對其發(fā)生機制卻有不同的解釋。1.1阿托品眼膏阻斷了該眼的調(diào)節(jié)作用是造成視視野和形覺剝奪性的單長期以來，人們一直認為，過度調(diào)節(jié)是近視眼發(fā)生的重要原因。亦即長時間的近距離作業(yè)時，過度的調(diào)節(jié)和輻輳作用使睫狀肌痙攣牽拉脈絡(luò)膜，眼外肌張力增強導致鞏膜擴張，眼軸變長，角膜彎曲度增加，形成近視眼。然而，近年來的實驗研究表明調(diào)節(jié)不是近視產(chǎn)生的主要原因。例如，一些研究表明近視眼并非調(diào)節(jié)過度，而是相對低下和遲滯，破壞新生小雞的調(diào)節(jié)功能，仍能用凹透鏡(使成像模糊)誘導出近視;通過切除視神經(jīng)或點用阿托品眼膏阻斷中樞神經(jīng)對恒河猴眼的調(diào)節(jié)作用不能阻止其形覺剝奪性近視的發(fā)生；阿托品能夠阻止缺乏膽堿能受體的雞眼形覺剝奪性近視的進展，表明它可能并非通過阻斷調(diào)節(jié)而起作用的；遮蓋新出生小雞的部分視野，僅與其相對應的部分鞏膜發(fā)生擴張，表明其調(diào)控部位在局部的視網(wǎng)膜，而不是中樞神經(jīng)。Daubs亦指出近視眼的調(diào)節(jié)機制迄今未被證實。1.2剝奪的原因：形覺剝奪臨床上，在出生后早期患有某些眼病如上瞼下垂、角膜白斑、白內(nèi)障者均顯示出明顯的近視傾向，全視網(wǎng)膜病變的低視力患者發(fā)生近視，病變僅限于黃斑部者仍保持遠視，顯示人類近視的發(fā)生與形覺剝奪有一定的關(guān)系。大量的實驗研究表明：形覺剝奪在近視眼的發(fā)生與發(fā)展中起著更為重要的作用，并由此產(chǎn)生了形覺剝奪學說。該學說認為調(diào)節(jié)紊亂(低下或遲滯)使視網(wǎng)膜上不能獲得清晰的圖像(形覺剝奪)，進而導致眼軸增長、近視發(fā)展，并認為眼軸的增長是一種在神經(jīng)和生物活性物質(zhì)調(diào)控下眼球的主動重塑過程。Wallman等(1987)提出閱讀是一種特殊的形覺剝奪，閱讀時只有視網(wǎng)膜黃斑中心凹的部位能夠獲得充分的視覺刺激，大部分視網(wǎng)膜細胞因缺乏足夠的刺激而活性降低，導致近視發(fā)生。Diether等(1997)可用凹透鏡而不能用凸透鏡誘導近視，表明形覺剝奪性近視不僅僅是視網(wǎng)膜成像模糊的結(jié)果。Schaeffel等(1990)提出近距離作業(yè)時，近視眼的調(diào)節(jié)低下使眼球相對遠視，以致眼軸延長，近視發(fā)展。2眼睛校正2.1透視配鏡處方原則與矯正出現(xiàn)明顯差異一般認為，近視眼配戴合適的眼鏡可以開闊眼界，有利于學習、工作和生活，有利于身心發(fā)育，使調(diào)節(jié)恢復正常，促進調(diào)節(jié)—輻輳平衡，消除眼睛疲勞，防止近視進一步加深和近視眼眼底病變的發(fā)生與發(fā)展，減少外(隱)斜視的發(fā)生。也有很多人認為配戴眼鏡不能抑制近視發(fā)展，如Ong等的研究則未能證實全天戴鏡與視遠時戴鏡甚或不戴鏡對于近視眼發(fā)展有任何影響。有不少人擔心青少年近視眼戴眼鏡“越戴越深”，其證據(jù)是形覺剝奪性近視猴子配戴凹透鏡阻礙其屈光恢復正常。關(guān)于近視眼配鏡處方原則與戴鏡方式亦有不同意見。一般認為應低度矯正，必要時戴用，避免過度矯正。但一些研究表明完全矯正有利于對近視眼的控制，低度矯正與過度矯正對于近視眼進展無明顯抑制作用。Michaels亦指出基于調(diào)節(jié)理論的低度矯正法，100多年來未見明顯成效。2.2抑制作用研究關(guān)于雙焦點眼鏡對于青少年近視眼進展抑制作用研究已有幾十年的歷史，結(jié)果差異很大。近來的報道表明，它僅僅對于有內(nèi)隱斜的近視眼發(fā)展有一定抑制作用。2.3pal的作用問世已近半個世紀，并不斷有新的設(shè)計出現(xiàn)。瞿佳教授近來撰文指出目前尚無明確的資料證明PAL能預防近視發(fā)生或減緩其進展。近來Leung等為9～12歲的近視兒童分別配戴普通近視眼鏡與近加光度為+1.50D、+2.00D的PAL,2年后患者的近視平均進展為-1.23D、-0.76D、-0.66D。表明雖然PAL對青少年近視進展有一定抑制作用，但作用有限。香港理工大學和新英格蘭視光學院等研究機構(gòu)系統(tǒng)地進行了“PAL是否能夠抑制青少年近視進展的近視眼矯正評估試驗”，結(jié)果認為PAL對青少年近視進展無明顯抑制作用。我國溫州醫(yī)學院、上海眼耳鼻喉科醫(yī)院與北京同仁醫(yī)院等也相繼開展了該項研究。3不同性別患者裝配cl的視閾分布一些研究表明，與配戴眼鏡相比，配戴CL可以明顯抑制近視進展，大大有助于屈光穩(wěn)定。Volckmar(1975)觀察了200多例15歲以下的青少年進行性近視患者配戴CL后的情況，大部分患者近視得到了明顯抑制。Kemmetmuller(1976)報道了在其15年的病歷記錄中，有11454例眼鏡配戴者，6794例CL配戴者。在15～25歲年齡段，CL配戴者中有60%屈光度穩(wěn)定，而眼鏡配戴者中僅有25%。Shapiro(1990)報道了535例進行性近視患者，其中385例配戴CL,150例配戴眼鏡，并隨訪5年。CL組有73.2%屈光度穩(wěn)定，而眼鏡組僅有10.8%。Mach等亦報道與配戴眼鏡相比，配戴CL可明顯延緩近視進展。配戴CL對于近視眼的穩(wěn)定作用可能是通過調(diào)節(jié)使其恢復正常，提高視網(wǎng)膜上的成像質(zhì)量，以及通過繃帶作用抑制眼軸延長而實現(xiàn)的。配戴CL便于患者體育鍛煉，可能有助于其近視穩(wěn)定。另外，長期配戴CL使患者角膜變薄可能有助于其近視屈光度的降低。聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)硬鏡和透氣性硬鏡(RGP)與親水性軟鏡(SCL)作用機制相近，硬鏡對于散光的良好矯正效果可能有助于患者的屈光穩(wěn)定。也有一些報道配戴CL對于近視進展無明顯影響。3.1rgp的抑制作用一些研究表明，配戴PMMA硬鏡與RGP可使角膜變扁平，對于近視進展有一定抑制作用。PMMA硬鏡由于不透氧，已基本為RGP所取代。RGP由于初戴不舒適，劇烈運動時容易遺失，應用較少。Grosvenor等(1991)就RGP對控制青少年近視進展的作用進行了較詳細的研究，他們研究了100名8～13歲兒童戴RGP后的近視進展情況，隨訪了3年。對照組為20名戴眼鏡的兒童,年齡與近視度數(shù)都盡量匹配。結(jié)果，3年后，戴RGP組兒童近視平均每年加深0.16D，戴眼鏡組兒童近視平均每年加深0.51D。據(jù)此得出結(jié)論：RGP能在一定程度上抑制近視進展。Grosvenor等(1989)的研究還顯示，RGP對于青少年近視進展的抑制作用主要是通過抑制眼球延長實現(xiàn)的。Khoo等近來的研究亦表明RGP能夠抑制青少年近視進展，但發(fā)現(xiàn)通常僅少數(shù)能夠完全阻止近視進展。Hansen報道雙焦點RGP對于青少年近視進展有一定抑制作用。3.2tragl聯(lián)合ndrgl治療的療效近年來角膜矯形術(shù)得到較快發(fā)展，次級弧較基弧陡的逆幾何學RGP(reversegeometrylens,RGL)的推出與不斷改進，使角膜中央部變扁平的速度大大加快，但作用可逆，停戴恢復。達到預期效果后，需戴維持鏡片鞏固療效。尚未見RGL較普通RGP對于青少年近視進展抑制作用更強的報道。汪芳潤教授撰文指出尚需有力證據(jù)證實RGL可以有效阻止近視進展。3.3scl的優(yōu)點Mach等的研究表明，與配戴眼鏡相比，配戴SCL對于青少年近視進展有明顯抑制作用。Horner等的研究顯示，與配戴眼鏡相比，配戴SCL對于散光的發(fā)展有一定的抑制作用，這可能有助于其屈光穩(wěn)定。Andreo(1990)則報道配戴SCL對于近視進展無明顯影響。Pritchard等報道透氧性較低的SCL長戴可對患者的角膜地形圖有一定影響，使角膜屈光度暫時升高，改配高透氧SCL屈光度可迅速恢復。雖然早已有各種雙焦點與多焦點SCL供應，但尚未見將其用于青少年近視防治的報道。4及其臨床作用理療方法很多，如超聲波治療、激光治療、電療、磁療、機械療法等，并有不少理療眼鏡上市，其基本作用可能是緩解睫狀肌的異常緊張，改善眼部微循環(huán)，療效不一。國家教委根據(jù)“全國學生近視眼防治工作專家指導小組”審定意見宣布，迄今為止，防治近視眼用品并沒有完全的確切療效。5視覺訓練療法汪芳潤教授在其所著《近視眼》一書中介紹了遠眺法、霧視法、視力訓練法、睫狀肌鍛煉法、調(diào)節(jié)-輻輳訓練法、生物反饋訓練法與閃光眼肌鍛煉法計七種眼功能鍛煉法，并指出近視眼的視覺訓練療法多基于近視眼調(diào)節(jié)力減弱，而采取各種措施增加睫狀肌肌力，擴大調(diào)節(jié)儲備，以提高近視眼的視力或降低其屈光度。Goss指出視覺訓練法短期內(nèi)可有助于增進視力，但無助于近視眼的屈光度降低。Angi(1996)的研究表明生物反饋視覺訓練有助于減輕心理壓力，改善主觀視力，但是不能減低已有的近視，也不能延緩近視的進展。Borger認為眼保健操對于近視眼無防治作用。6阿托品在青少年技術(shù)研究中的臨床意義阿托品為抗膽堿藥，可阻斷膽堿能神經(jīng)對于睫狀肌和瞳孔括約肌的支配作用?；诮曆坌纬傻恼{(diào)節(jié)學說，阿托品于19世紀初即被試用于近視眼治療。一些動物實驗為此提供了間接證據(jù)。近來，Ehrlich(1995),Kennedy(1995),Shih等的研究亦初步肯定阿托品能夠減緩近視進展。McBrien(1993)等的研究表明阿托品降低實驗性近視眼的屈光度和阻止眼軸延長是通過非調(diào)節(jié)機制實現(xiàn)的。也有不少研究認為，阿托品對于青少年近視進展無明顯作用，長期點用阿托品甚至有可能誘導與加重近視。阿托品的最大缺點是調(diào)節(jié)麻痹與瞳孔散大，高濃度溶液局部吸收可致毒性反應，長期點用可致過敏性結(jié)膜炎。Michaels指出，采用睫狀肌麻痹法控制近視，100多年來未見明顯成效。Whitmore(1995)則明確指出阿托品防治近視眼作用微小，無推廣價值。7確保青少年透視鞏膜加固術(shù)應用保存的同種異體鞏膜、大腿闊筋膜、動物肌腱作保護材料，支撐眼球的后極部，以防止后極部組織的進一步擴張與近視發(fā)展。近年來，俄羅斯與東歐一些學者研究表明該手術(shù)對于青少年近視有很好的穩(wěn)定作用。如Gonchar等報道繃帶式鞏膜成型術(shù)后，隨訪25年，有95.8%的進行性近視患者屈光穩(wěn)定。合成材料mersilene的成功應用有助于該手術(shù)的推廣。8我國的眼底基礎(chǔ)研究工作現(xiàn)狀我國是世界上近視眼發(fā)病率最高的國家之一，政府非常重視青少年近視眼防治工作，半個多世紀以來，開展了大規(guī)模的防治工作，許