基層危急癥診療指南的程序理解和規(guī)范遵從性課件

基層危急癥診療指南的程序理解和規(guī)范遵從性蘇州市立醫(yī)院潤達社區(qū)衛(wèi)生服務中心趙翼洪基層危急癥診療指南的程序理解和規(guī)范遵從性1要理解危急癥診療指南的程序和規(guī)范必須了解以下問題：基層危急癥臨床特點基層危急癥處置的醫(yī)生素質要求危急癥診療指南對特定臨床問題的建議方案臨床路徑的差異評價與管理基層醫(yī)生危急癥診療過程常見問題危急癥規(guī)范化診療與全科管理水平的認識常見危急癥基層處理原則要理解危急癥診療指南的程序和規(guī)范必須了解以下問題：基層危急癥2臨床指南基本概念臨床指南是指針對特定臨床問題的建議方案或指導意見。它通常由專業(yè)協(xié)會或政府有關部門組織專家委員會或專家組通過系統(tǒng)性地評估現(xiàn)有科學證據(jù)，比較不同方案的好壞并結合臨床實際而開發(fā)和制定，用于幫助醫(yī)生和病人做出最佳的選擇，決定最適宜的衛(wèi)生保健服務。臨床指南基本概念臨床指南是指針對特定臨床問題的建議方案或指導3臨床指南的一個重要作用就是通過規(guī)范化治療提升整個醫(yī)療保健的質量，為醫(yī)生決策和治療過程提供建議方案或科學依據(jù)，從而使患者能夠得到更好的臨床結果。臨床指南的一個重要作用就是通過規(guī)范化治療提升整個醫(yī)療保健的質4

指南（共識）強調實用性和操作性

“傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式片面、形而上學，但我希望把更多的筆墨放在對患者干預的科研和臨床路徑的探索上?！?/p>

——胡大一教授表示

指南（共識）強調實用性和操作性

5臨床指南未被廣泛地遵從原因：基層醫(yī)生對指南的推薦意見并不了解或不知道指南的信息量太大未能完全理解和消化對指南缺乏信息引導或缺乏能動性外部條件影響（如病人太多太忙、沒有足夠臨床）臨床指南未被廣泛地遵從原因：基層醫(yī)生對指南的推薦意見并不了解6實踐指南原則：可執(zhí)行性（到底要做什么）可決定性（在什么情況下做何事）符合度個體差異性靈活性（依據(jù)病情和經(jīng)驗修改方案）有效性可測量性創(chuàng)新性（實踐更新與創(chuàng)新）可計算性實踐指南原則：可執(zhí)行性（到底要做什么）7臨床路徑的差異評價與管理臨床路徑開始實施后，一項重要的工作就是檢討路徑的差異，依據(jù)指南的精神和推薦方案診治。臨床路徑是醫(yī)療管理者用來控制醫(yī)療成本及改善服務質量的方法之一，也是臨床結局/結果的管理工具之一。臨床路徑的差異評價與管理臨床路徑開始實施后，一項重要的工作就8臨床路徑管理的定義其一：用管理文件或指南推薦確定下來的預期的臨床管理計劃，是取得認同的關鍵的及按時間循序進行治療與干預的方案。其二：臨床路徑是一種文件，用以描述對特定類型的病人提供多學科臨床照顧的常規(guī)方法，并出于持續(xù)評價和自我不斷完善的目的，能夠記錄出現(xiàn)的異常情況，進而做出解釋。臨床路徑管理的定義其一：用管理文件或指南推薦確定下來的預期的9臨床指南與臨床路徑概念比較質量管理早期臨床指南與臨床路徑同概念臨床路徑發(fā)展期是臨床指南的具體化延伸，與指南有別區(qū)別：適于病人多的病種或服務項目如：手術；實施多為一支工作團隊，計劃的實施帶有某種約束。臨床指南與臨床路徑概念比較質量管理早期臨床指南與臨10基層危急癥臨床特點及基層危急癥處置各種損傷與中毒老年慢性病并發(fā)癥及意外基層危急癥臨床特點及基層危急癥處置各種損傷與中毒11外傷外傷是1-44歲人群的首位死因，基層首診特別重要，可以處置生命體征；控制和處理外傷后可能出現(xiàn)的繼發(fā)性損傷效應。常見合并問題有大出血、氣胸、骨折、休克等。外傷外傷是1-44歲人群的首位死因，基層首診特別重要，可以處12外傷處置基層問題規(guī)范的創(chuàng)傷急救處置能力病情評估和處理能力基層衛(wèi)生機構急救處置基本設施和必備藥品必須的快速血、尿、放射檢查反應能力緊急護理轉診途中處置技術特殊臟器損傷保護技術外傷處置基層問題規(guī)范的創(chuàng)傷急救處置能力13蟲贅中毒、食物中毒蟲贅中毒、食物中毒是基層常見病，也是基層考核重點內容，它反映基層醫(yī)生快速反應意識、基本知識、醫(yī)護互動訓練、基本急救設施使用規(guī)范性。蟲贅中毒、食物中毒蟲贅中毒、食物中毒是基層常見病，也是基層考14需急救的生命體征心率＜50次/分或心率＞130次/分呼吸＜10次/分或呼吸＞30次/分血壓SBP＜85mmHgDBP＜50mmHg或SBP＞240mmHg或DBP＞120mmHg血氧飽和度：＜90%DBP＞120mmHg需急救的生命體征15常見致命性心律失常ECG室上性心動過速房顫、房撲預激綜合征室性心動過速：單形、多形室顫、室撲竇性停搏、竇性心動過緩房室傳導阻滯（II度II型以上）常見致命性心律失常ECG16危機值（criticalvalues）通常指的是檢驗結果高度異常，當出現(xiàn)這個檢驗結果時，患者可能已經(jīng)處于生命危險的邊緣，臨床醫(yī)生如果不及時處理，有可能危及患者安全，甚至生命。故危機值也成為緊急值或警告值。危機值（criticalvalues）通常指的是檢驗結果高17

臨床常見危機值(1)

項目單位

高值低值備注WBC×1092.530末梢血BLT×109

50

末梢血Hb

g/L

50200末梢血HcT%

15

60末梢血血鈉mmol/L120160血清血鉀mmol/L2.86.2血清血鈣mmol/L1.753.5血清

臨床常見危機值(1)

項目單位18臨床常見危機值(2)項目

單位

高值低值備注血糖mmol/L

2.222.2

血清肌酐mmol/L

530

血清尿素mmol/L

35.7

血清血氨mmol/L

176

血清血乳酸mmol/L

5

血清淀粉酶u/L正常值上限

血清

3倍以上

滲透壓mosm/L

330

血清臨床常見危機值(2)項目單位19社區(qū)急救時間窗生命黃金1小時和生命白金10分鐘（重視發(fā)病后1小時內急救和首次10分鐘的急救處理）按照病情輕重緩急分為五類刻不容緩立即搶救、心肺復蘇5-10分鐘內接受病情評估和急救措施30分鐘內急診檢查及急診處理30分鐘-1小時予急診處理或轉診可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治社區(qū)急救時間窗20可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治瀕危病人有生命危險急癥者暫無生命危險者普通急診患者非急診患者可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治瀕危病人21識別要點：循環(huán)系統(tǒng)癥狀：主要包括心力衰竭、休克、心律

失常、心肌梗塞、心跳呼吸驟停。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：主要表現(xiàn)為昏迷、顱內壓增高、驚厥、腦出血、腦血栓形成、癲癇發(fā)作等。消化系統(tǒng)癥狀：主要表現(xiàn)為急腹癥、急性大出血、肝性昏迷、休克等。呼吸系統(tǒng)癥狀：主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、急性肺栓塞、呼衰。內科危重癥癥狀：主要表現(xiàn)不同程度的高熱、脫水、休克等。識別要點：循環(huán)系統(tǒng)癥狀：主要包括心力衰竭、休克、心律22

危急癥診療指南對特定臨床問題的

建議方案危急癥診療指南對特定臨床問題的23常見危急重癥處置(一)：1）心肺復蘇（判斷、CPR技術方法、除顫前快速判斷和除顫技術、二期復蘇基本設施和指標判斷、心肺復蘇有效指標、復蘇后期轉診基本要求、規(guī)范記錄、醫(yī)護聯(lián)動機制訓練）2）高血壓危象（誘因分析、臨床表現(xiàn)、診斷要點、治療要點、處置過程常用藥物主要作用、預后及注意事項）3）急性左心衰（急性左心衰基本病因判斷、臨床表現(xiàn)、診斷要點、處置要點包括給氧濃度和方法、藥物）4）休克（低血容量性、血管源性、過敏性、感染性、心源性、神經(jīng)源性）判斷：早期；可逆性失代償期；不可逆性失代償期；并發(fā)癥診斷要點治療要點藥物（特別是晶體液、血管活性藥應用）注意事項常見危急重癥處置(一)：1）心肺復蘇（判斷、CPR技術方法、24常見危急重癥處置(二)：5）糖尿病并發(fā)癥（種類、病因、病理生理、酮癥酸中毒、高滲脫水處置）6）中暑（快速判斷、治療、護理）7）其他：環(huán)境危害急診（電擊傷、溺水）；自發(fā)性氣胸、咯血、消化道出血、小兒驚厥、輸液反應等。常見危急重癥處置(二)：5）糖尿病并發(fā)癥（種類、病因、病理生25急性心肌梗死大約50%有誘發(fā)原因和前驅癥狀。半數(shù)以上發(fā)病前數(shù)日有乏力、心悸、胸部不適。75-95%有心律失常。32-48%心力衰竭發(fā)生。50%發(fā)生乳頭肌功能失調或斷裂。10%發(fā)生心肌梗死綜合征，在心梗數(shù)周發(fā)生。心電圖變化規(guī)律：T波高尖ST段抬高病理性Q波。血清標志物：肌鈣蛋白T和（或）I出現(xiàn)較早、持久。急性心肌梗死大約50%有誘發(fā)原因和前驅癥狀。26老年糖尿病低血糖風險新版指南強調要盡量選擇能減少低血糖發(fā)生風險的藥物，實現(xiàn)平衡降糖，使老年患者從降糖治療中獲益。新版指南的修改重點突出了對老年人糖尿病控制的原則是要安全降糖，要綜合考慮老年患者的各種情況（包括其病程、病情、醫(yī)療支持情況、并發(fā)癥發(fā)生、神經(jīng)系統(tǒng)情況及認知能力以及伴隨用藥等一系列情況）。在治療期間，要重點防止低血糖的發(fā)生，并減少老年糖尿病這一特殊時期老年綜合征所帶來的一系列損害。老年糖尿病低血糖風險新版指南強調要盡量選擇能減少低血糖發(fā)生風27糖尿病患者中心力衰竭的患病率與發(fā)病率心力衰竭在一般人群中的患病率是1％～4％，而其中同時患有心力衰竭和2型糖尿病者占到了0.3％～0.5％。2型糖尿病患者（年齡范圍45～74歲）合并心力衰竭的相對危險度在男性中高出兩倍，在女性中高出六倍，在2型糖尿病患者中心力衰竭的患病率隨著年齡的增長而迅速增加，而且心力衰竭且左心室射血分數(shù)正常的現(xiàn)象在女性患者中較男性患者而言更為多見。26％的患者被診斷為左心室功能不全，另外25％的患者存在著舒張功能障礙。這實際上在提示臨床醫(yī)生，當面對2型糖尿病患者時認真尋找心肌功能受損的相關臨床癥狀和體征是極其重要的。糖尿病患者中心力衰竭的患病率與發(fā)病率心力衰竭在一般人群中的患28

血糖紊亂患者心血管風險評估

風險評估的目的是對人群進行低、中、高和極高心血管疾病風險分類，辨別哪些人需要強化預防措施。2012年有關“心血管疾病預防”的歐洲學會聯(lián)合（JointEuropeanSociety）指南推薦，糖尿病患者合并至少一個其他心血管危險因