呼吸系統(tǒng)影像解讀2015

呼吸系統(tǒng)影像解讀李惠民1.葉和野Lobe右肺左肺S上葉尖段1后段2前段3中葉舌段外側(cè)段上舌段4內(nèi)側(cè)段下舌段5下葉背段6內(nèi)基底段7前8外9后10

尖后段內(nèi)前基底段肺野Lungfield橫向縱向間隙第2，4肋骨前端下緣劃水平線3等分第1肋以上為第1肋骨圈上中下野

內(nèi)中外帶1、2肋間為第1肋間隙，依此類推報(bào)告中最好不要寫“左上肺或左下肺”，而應(yīng)該是“左肺上葉或左肺下葉”，左肺上葉還可以分為固有上葉和上下舌段肺門2，肺紋理和支氣管血管束肺紋理，Lungmarkings：由肺門向肺野分出的樹枝狀陰影，由肺血管、支氣管、淋巴管以及結(jié)締組織支架構(gòu)成與“支氣管血管束”對(duì)應(yīng)，是一個(gè)平片概念描述肺紋理清晰，粗細(xì)、分布未見異常；肺紋理增多增粗，模糊，紊亂肺紋理稀少，細(xì)小2，肺紋理和支氣管血管束支氣管血管束，Bronchovascularbundles，BVB：支氣管肺血管及其支撐組織構(gòu)成的管網(wǎng)線狀結(jié)構(gòu)。與肺紋理對(duì)應(yīng)，是CT概念。因?yàn)樵贑T上支氣管和血管是可以分辨的，因此稱BVB描述支氣管中心性和血管中心性的大體表現(xiàn)相似，都是BVB為中心，很多時(shí)候可能不易區(qū)分通常寫“支氣管血管束增粗/模糊/分布”等，一般不寫增多。CR平片CR邊緣強(qiáng)化片肺紋理對(duì)應(yīng)CT三維重建表現(xiàn)過度充氣3，淋巴結(jié)，Lymphnode常態(tài)：直徑不超過3mm-5mm偏態(tài)：隆凸下可達(dá)2cm病態(tài)對(duì)于腫瘤病人，淋巴結(jié)短軸徑大于10mm具有較好的轉(zhuǎn)移診斷的敏感性和特異性；不常見位置時(shí)該指標(biāo)可以降為8mm；隆凸下該指標(biāo)增至15mm；對(duì)于直徑5-8mm之間、數(shù)量中等這種狀態(tài)，可以稱為亞臨床或不確定4，主肺動(dòng)脈窗，

aortopulmonarywindow解剖APwindow代表一個(gè)縱隔間隙，胸片上表達(dá)為一個(gè)界面；位于AP帶(APStripe)的后面，上緣是主動(dòng)脈弓內(nèi)側(cè)壁，下緣是左肺動(dòng)脈上壁，前緣是升主動(dòng)脈后壁，后緣是降主動(dòng)脈前壁，內(nèi)緣是氣管前部，左主支氣管外壁，后緣是食管。是炎癥和腫瘤性淋巴結(jié)病的好發(fā)部位胸片和CT表現(xiàn)正位胸片上顯示為主動(dòng)脈下、左肺動(dòng)脈上的縱隔左緣局部凹口，可以因?yàn)橹鲃?dòng)脈迂曲而有改變。胸片上通過其外緣構(gòu)成的界面確定APwindow，由左肺、胸膜與肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓緣相貼并正切而形成左肺突入主動(dòng)脈弓與左肺動(dòng)脈間隙，構(gòu)成一個(gè)正常的凹面折返(reflectionB)。AP窗呈凸面外形時(shí)為異常AP窗呈直線外形時(shí)可正常可異常，動(dòng)態(tài)顯示以往凹面現(xiàn)在直線則考慮異常。胸片局部放大正常胸片的凹面AP窗(*)，箭頭顯示正常AP線(aortic-pulmonarystripe)主-肺動(dòng)脈窗異常意味著其包含的結(jié)構(gòu)發(fā)生病變：左側(cè)喉返神經(jīng)、左側(cè)迷走神經(jīng)、動(dòng)脈韌帶、脂肪、淋巴結(jié)以及支氣管動(dòng)脈等。主-肺動(dòng)脈窗外凸可能性：突出的縱隔脂肪、淋巴結(jié)增大、支氣管動(dòng)脈瘤、神經(jīng)鞘瘤等。左側(cè)聲帶或膈肌麻痹應(yīng)想到APW的異常。64歲肺癌5，奇食窩，

azygoesophagealrecess不屬于縱隔線范疇，但卻是重要的縱隔-肺界面Anatomy右后縱隔隱窩，右肺下葉突入其內(nèi)。上緣為奇靜脈弓，后緣為奇靜脈和椎前胸膜，內(nèi)緣為食管及其鄰近結(jié)構(gòu)，下至主動(dòng)脈裂孔胸片和CT表現(xiàn)右側(cè)奇靜脈下胸膜食管線也可以勾畫出該窩，當(dāng)食管內(nèi)有氣體襯托時(shí)上方與隆突下間隙相連，稍向左凸；中1/3變異最大，典型是直線，或稍左凸；下1/3典型呈直線右上部分外凸可見于部分兒童或青少年，但出現(xiàn)在年長者視為異常異常的病因有淋巴結(jié)腫大、主動(dòng)脈裂孔、支氣管肺-前腸畸形、食管腫瘤、胸膜病變以及左房增大等正常奇食窩上部稍左凸，下部直線狀CT顯示奇食窩(箭頭)食管裂孔疝。正位胸片顯示奇食窩下部1/3右側(cè)凸表現(xiàn)；CT顯示疝囊。縱隔與附屬結(jié)構(gòu)縱隔及其線lines和帶stripes葉裂Fissure胸膜腔cavity6，右氣管旁線，RightParatrachealStripe，R-PTS右上葉臟壁層胸膜與氣管右側(cè)壁緊密相貼(也包括其間的脂肪)，兩側(cè)的氣體(肺和氣管)勾畫出的中間結(jié)構(gòu)構(gòu)成右氣管旁線正常厚度不超過4mm.上下約3-4cm，自鎖骨向下，于奇靜脈弓水平達(dá)氣管支氣管角可能是最常見到的縱隔線，WoodringandDaniel報(bào)道其顯示率為PA位上97%；縱隔內(nèi)脂肪較多時(shí)顯示不好放大片顯示右氣管旁帶stripe(arrows).CT顯示右氣管旁帶stripe(arrow)由右上葉與氣管之間的氣管壁、右上葉胸膜及其間的軟組織共同構(gòu)成多種疾病diseaseentities可以造成該線的增寬或外形改變，如氣管旁淋巴結(jié)腫大、甲狀(旁)腺腫瘤、氣管腫瘤或狹窄等最常見的異常情況是淋巴結(jié)腫大胸膜疾病如積液或增厚也是造成其增寬的最常見病因之一M52，以為甲狀旁腺瘤。胸片顯示RPTS增寬，CT證實(shí)是氣管右旁腫塊伴彌漫性骨質(zhì)疏松(primaryhyperparathyroidism)7，Aortic-PulmonaryStripeKeats首先描述，其實(shí)際反映一種縱隔折返或界面(mediastinalreflectionorinterface)，由左肺前部胸膜與肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓緣相貼并正切而形成該線較直，或輕度膨凸，在主動(dòng)脈弓和肺動(dòng)脈干外緣走行CT顯示正常主肺帶stripe(arrows)，由左肺緣與肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓緣之間構(gòu)成前縱隔疾病如甲狀腺或胸腺腫塊或血管前淋巴結(jié)腫大可改變其外形，表現(xiàn)為外凸42歲淋巴瘤。(a)胸片顯示主肺動(dòng)脈帶外凸(arrows).(b)CT顯示血管前間隙內(nèi)淋巴結(jié)增大(arrows)8，葉裂內(nèi)脂肪，IntrafissuralFat表現(xiàn)為側(cè)位胸片上斜裂下部三角形密度增高增寬區(qū)，容易與中葉不張混淆。斜裂脂肪(arrows)，很象中葉不張幾個(gè)征像剪影征，Silhouettesign胸片解剖性軟組織界面的缺如稱為剪影征(Thesilhouettesignistheabsenceofdepictionofananatomicsoft-tissueborder)由于鄰近的肺組織實(shí)變、不張甚至腫塊或液體充盈，從而導(dǎo)致界面喪失造成；剪影征是由于相似密度結(jié)構(gòu)鄰接導(dǎo)致。剪影征也見于漏斗胸甚至一些正常人不一定都是疾病的。剪影征，右心緣模糊(arrows).肺血再分布，Pulmonarybloodflowredistribution病生由于肺血管床的肺血管阻力增加而導(dǎo)致。胸片和CT一些肺區(qū)的血管變少變細(xì)，另一些肺區(qū)則顯示增多增粗，稱為再分布二尖瓣疾病時(shí)上下葉血流分布倒置是典型再分布例子。胸片顯示血流再分布到上肺區(qū)馬賽克現(xiàn)象，mosaicattenuationpatternCT高低密度區(qū)交織分布提示(a)局灶間質(zhì)性疾病patchyinterstitialdisease,(b)閉塞性小氣道疾病obliterativesmall-airwaysdisease,or(c)血管閉塞性疾病occlusivevasculardisease.馬賽克現(xiàn)象Mosaicattenuationpattern比馬賽克缺血mosaicoligemia和馬賽克灌注perfusion概念范圍更廣。小氣道空氣捕捉征造成的馬賽克現(xiàn)象可以通過呼氣相掃描確定，低密度區(qū)是異常的。間質(zhì)性疾病造成的馬賽克則是高密度區(qū)是異常的mosaicattenuationpattern，閉塞性小氣道疾病mosaicoligemia,perfusionPathophysiologyOligemia反映肺血流下降，多數(shù)局灶性，通常反映該區(qū)域缺血狀態(tài)。RadiographsandCTscans表現(xiàn)為局灶區(qū)域肺血管變細(xì)變少，提示血流下降。oligemia(arrows)空氣捕捉征，airtrappingPathophysiology氣體在氣道閉塞遠(yuǎn)端的潴留CTscans呼氣相上局灶肺實(shí)質(zhì)密度低于周圍肺實(shí)質(zhì)而容積也不縮小，稱為AT，呼吸氣相對(duì)比容易觀察。需要與血管性低灌注鑒別。airtrapping.氣道異物盤狀或線狀不張，platelike/linearatelectasisRadiographsandCTscans盤狀或線狀不張指的是局灶節(jié)段性不張呈線狀表現(xiàn)，常指向胸膜(連接)，水平線狀多見，也可以斜行或垂直，厚度從幾mm到1cm不等。linearatelectasis.樹芽征，tree-in-budpatternCTscans表示小葉中心性分枝狀結(jié)構(gòu)，類似發(fā)芽的樹枝。反映了細(xì)支氣管腔內(nèi)和周圍疾病譜，包括黏液嵌塞、炎癥以及纖維化。多見于肺部周邊，通常伴有較大支氣管異常。尤其多見于彌漫性泛細(xì)支氣管炎(diffusepanbronchiolitis)、結(jié)核支氣管擴(kuò)散tree-in-budpattern(arrows).肺結(jié)構(gòu)扭曲變形，architecturaldistortionPathology由于肺疾病尤其是肺纖維化導(dǎo)致支氣管、血管、葉裂或小葉間隔等的異常移位，稱為ArchitecturaldistortionCTscans提示肺纖維化，伴肺容積喪失。纖維化導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)扭曲胸膜下(曲)線，subpleuralcurvilinearlineCTscans表現(xiàn)為1–3mm厚的薄層曲線，距離胸膜一般不超過10mm，平行于胸膜如果見于仰臥位肺后部，常對(duì)應(yīng)于正常肺組織的不張(墜積)，俯臥位消失可以確診也見于肺水腫、纖維化，以及石棉肺患者胸膜下線蜂窩，HoneycombingPathology即終末肺，表示肺結(jié)構(gòu)破壞和纖維化組織。RadiographsandCTscanshoneycombing.胸膜斑，pleuralplaque

TransverseCTscanshowspleuralplaque(arrow)anteriorlyinrighthemithorax.PseudoplaqueCTscans肺結(jié)節(jié)與臟層胸膜融合構(gòu)成的肺部陰影，類似胸膜斑。多見于結(jié)節(jié)病、矽肺、煤工塵肺等。結(jié)節(jié)病，假性胸膜斑apicalcap，肺尖帽Pathology肺尖部慢性缺血透明樣變導(dǎo)致局部肺-胸膜纖維化，牽拉局部胸膜致胸膜外脂肪層突入，最終形成帽樣結(jié)構(gòu)，稱為肺尖帽。這與年齡相關(guān)。RadiographsandCTscans肺尖區(qū)均勻軟組織密度的帽樣結(jié)構(gòu)單側(cè)或雙側(cè)，下緣銳利或不規(guī)則最厚可達(dá)30mm，但一般在5mm以內(nèi)。Magnifiedchestradiographshowsapicalcap(arrow).Bulla，肺大泡Pathology直徑1cm以上、邊緣銳利、薄壁1mm以內(nèi)的含氣腔。RadiographsandCTscans圓形低密度透亮區(qū)，1cm以上，薄壁或無壁，伴肺氣腫。CoronalCTscanshowslargebullainleftlowerlungzone.Bleb，肺大皰Anatomy臟層胸膜內(nèi)或胸膜下區(qū)肺內(nèi)的小(1cm以內(nèi))的含氣腔隙。CTscans薄壁小囊，與胸膜相連。Cyst，囊腫Pathology有上皮層覆蓋，或不同厚度的纖維壁Acystisanyroundcircumscribedspacethatissurroundedbyanepithelialorfibrouswallofvariablethickness.RadiographsandCTscans通常壁厚小于2mm，不伴肺氣腫。多含氣，也可以液體等。囊性肺疾病常包括淋巴管平滑肌瘤病、朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥等CoronalCTscanshowsacyst.淋巴管平滑肌瘤病Emphysema，肺氣腫PathologyEmphysemaischaracterizedbypermanentlyenlargedairspacesdistaltotheterminalbronchiolewithdestructionofalveolarwalls.Absenceof"obviousfibrosis"washistoricallyregardedasanadditionalcriterion,butthevalidityofthatcriterionhasbeenquestionedbecausesomeinterstitialfibrosismaybepresentinemphysemasecondarytocigarettesmoking.Emphysemaisusuallyclassifiedintermsofthepartoftheacinuspredominantlyaffected:proximal(centriacinar,morecommonlytermedcentrilobular,emphysema),distal(paraseptalemphysema),orwholeacinus(panacinaror,lesscommonly,panlobularemphysema).CTscansTheCTappearanceofemphysemaconsistsoffocalareasorregionsoflowattenuation,usuallywithoutvisiblewalls.Inthecaseofpanacinaremphysema,decreasedattenuationismorediffuse.Bullousemphysema，泡性氣腫PathologyBullousemphysemaisbullousdestructionofthelungparenchyma,usuallyonabackgroundofparaseptalorpanacinaremphysema.Centrilobularemphysema，小葉中心性肺氣腫PathologyCentrilobularemphysemaischaracterizedbydestroyedcentrilobularalveolarwallsandenlargementofrespiratorybronchiolesandassociatedalveoli.Thisisthecommonestformofemphysemaincigarettesmokers.CTscansCTfindingsarecentrilobularareasofdecreasedattenuation,usuallywithoutvisiblewalls,ofnonuniformdistributionandpredominantlylocatedinupperlungzones.Thetermcentriacinaremphysemaissynonymous.TransverseCTscanshowscentrilobularemphysema.Panacinaremphysema，全腺泡性肺氣腫PathologyPanacinaremphysemainvolvesallportionsoftheacinusandsecondarypulmonarylobulemoreorlessuniformly.Itpredominatesinthelowerlobesandistheformofemphysemaassociatedwith1-antitrypsindeficiency.CTscansPanacinaremphysemamanifestsasageneralizeddecreaseofthelungparenchymawithadecreaseinthecaliberofbloodvesselsintheaffectedlung.Severepanacinaremphysemamaycoexistandmergewithseverecentrilobularemphysema.Theappearanceoffeaturelessdecreasedattenuationmaybeindistinguishablefromsevereconstrictiveobliterativebronchiolitis.Thetermpanlobularemphysemaissynonymous.TransverseCTscanshowspanacinaremphysema.Paraseptalemphysema，間隔旁肺氣腫PathologyParaseptalemphysemaischaracterizedbypredominantinvolvementofthedistalalveoliandtheirductsandsacs.Itischaracteristicallyboundedbyanypleuralsurfaceandtheinterlobularsepta.CTscansThisemphysemaischaracterizedbysubpleuralandperibronchovascularregionsoflowattenuationseparatedbyintactinterlobularsepta,sometimesassociatedwithbullae.Thetermdistal

acinaremphysemaissynonymous.TransverseCTscanshowsparaseptalemphysema.Interstitialemphysema，間質(zhì)性肺氣腫PathologyInterstitialemphysemaischaracterizedbyairdissectingwithintheinterstitiumofthelung,typicallyintheperibron