他汀應(yīng)用從血脂到靶向治療AS斑塊

心血管疾病防治模式新探索：

——他汀應(yīng)用從血脂到靶向治療AS斑塊既往他汀類藥物適應(yīng)癥范圍：高膽固醇血癥，或冠心病+高膽固醇血癥既往冠心病患者啟動他汀治療

均受膽固醇水平限制適應(yīng)癥立普妥普拉固可定舒降之來適可冠心病？

冠心病合并高膽固醇血癥

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高膽固醇血癥原發(fā)性高膽固醇血癥√√√√√純合子家族性高膽固醇血癥√

√√√他汀“單純血脂靶向治療”的部分臨床困擾高血脂（高膽固醇）并無癥狀膽固醇升高不同于高血壓，其本身沒有直接癥狀，患者自身不易察覺以LDL-C作為冠心病他汀治療靶向易誤解他汀治療就“管箭頭”，冠心病患者“箭頭”消失后常常隨意減量或停用他汀LDL-C水平達(dá)標(biāo)的冠心病患者，是否還符合強化他汀治療的“門檻”？最近立普妥獲批直接降低冠狀動脈粥樣硬化性心臟病五大風(fēng)險的新適應(yīng)癥，不受膽固醇水平限制立普妥降低冠心病五大風(fēng)險的新適應(yīng)癥冠心病他汀管理從控制危險因素（血脂）管理轉(zhuǎn)向動脈粥樣硬化疾病管理！聯(lián)合降壓、降膽固醇、抗血小板冠心病↓50%長期阿司匹林冠心病↓1/5綜合控制多重可改變危險因素

成為近半個世紀(jì)心血管疾病防治的重心降壓降膽固醇抗血小板收縮壓↓10mmHg冠心病↓1/6TC↓1mmol/L冠心病↓1/41980-2000年美國CHD死亡下降的重要經(jīng)驗：

遵循循證證據(jù)，控制危險因素ES.Fordetal.NEnglJMed2007;356:2388-981980－2000美國CHD死亡(/10萬人)1980年2000年542.9266.8263.3134.4其他國家的經(jīng)驗也一致證實，

控制危險因素大幅度降低冠心病死亡美國1968-76新西蘭1974-81荷蘭1978-85美國1980-90IMPACT蘇格蘭1975-94IMPACT新西蘭1982-93IMPACT英格蘭和威爾士1981-2000IMPACT美國1980-2000芬蘭1972-92IMPACT芬蘭1982-97CHD死亡降低治療控制危險因素?zé)o法解釋ES.Fordetal.NEnglJMed2007;356:2388-98其中積極控制血脂

對冠心病死亡降低貢獻(xiàn)24.2%降膽固醇 24.2%治療47%控制危險因素44%原因不明9%體重增加-7.6%戒煙 11.7%體力活動 5.1%降壓 20.1%ES.Fordetal.NEnglJMed2007;356:2388-98糖尿病 -9.8%危險因素控制達(dá)標(biāo)

成為冠心病現(xiàn)代治療的主要方向是否嚴(yán)格控制多重危險因素

就能高枕無憂？高血壓動脈粥樣硬化進(jìn)展心腦血管疾病肥胖糖尿病不良生活方式血脂異常×？達(dá)標(biāo)研究顯示，即使積極干預(yù)危險因素，

仍有近60%的患者AS斑塊在進(jìn)展26%15%59%斑塊逆轉(zhuǎn)斑塊無改變斑塊進(jìn)展J.DavidSpence,etal.Stroke.2002;33:2916-2922Stroke.2010;41:1193-11991,686名卒中、TIA或癥狀性頸動脈狹窄患者，嚴(yán)格按照指南治療傳統(tǒng)危險因素。B超檢測頸動斑塊，觀察斑塊面積與心腦血管事件的關(guān)系，平均隨訪2.5±1.3年。*進(jìn)展或逆轉(zhuǎn)定義：頸動脈斑塊面積(縱向切面中所有可見的斑塊面積)自基線變化≥0.05cm2斑塊進(jìn)展患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險是斑塊無改變患者的2.1倍動脈粥樣硬化是進(jìn)展性疾病

斑塊的進(jìn)展破裂是導(dǎo)致事件的罪魁禍?zhǔn)證irculation.2005;111:143-149患者于左前降支行介入操作時發(fā)現(xiàn)右冠狀動脈有輕度病變133天后再行介入操作時發(fā)現(xiàn)該病變進(jìn)展為重度狹窄Steno-2：嚴(yán)格控制危險因素13年,

仍有近50%的患者無法避免心血管事件GaedeP,etal.NEnglJMed.2008;358(6):580-91.死亡風(fēng)險任一心血管事件風(fēng)險隨訪時間(年)常規(guī)治療強化治療事件累積發(fā)生率(%)常規(guī)治療強化治療隨訪時間(年)事件累積發(fā)生率(%)2型糖尿病患者(N=160)RRR57%RRR59%43%發(fā)生事件41%發(fā)生事件單純關(guān)注危險因素的局限性越來越受到重視許多冠脈事件在沒有任何預(yù)警的情況下發(fā)生AmericanJournalofRoentgenology.2010;194:1235-1243Framingham危險評分是基于人群風(fēng)險的評估，對個體針對性不強，尤其對女性和年輕人Framingham危險評分雖然依據(jù)危險因素，但多種影響動粥進(jìn)展的因素未包含在內(nèi)，也未被干預(yù)（如BMI、炎癥標(biāo)記物升高、ECG陽性發(fā)現(xiàn)、精神壓力及血管影像學(xué)發(fā)現(xiàn)等）跳過AJR2010;194:1235–1243通過CT檢測冠狀動脈鈣化(CAC)，發(fā)現(xiàn)Framingham評分≤10分的低危患者中：2/3的女性和1/4的男性存在動脈粥樣硬化病變AmericanJournalofRoentgenology.2010;194:1235-1243跳過權(quán)威學(xué)術(shù)網(wǎng)站述評：在亞臨床動脈粥樣硬化檢測方面，CAC勝過Framingham評分“冠狀動脈鈣化比Framingham危險評分檢測到更多的患者存在冠狀動脈粥樣硬化”，研究者Johson說道，“如果Framingham評分作為冠狀動脈粥樣硬化進(jìn)一步診治的‘門檻’，眾多有冠狀動脈粥樣硬化病變的低?；颊邔⑹ミ@一機(jī)會……”/article/1070043.do跳過防治心血管疾病，如何做得更好？治療模式能否突破？危險因素控制達(dá)標(biāo)?眾所周知，他汀是抗動脈粥樣硬化的基石在動脈粥樣硬化血管疾病的處理方面，他汀類藥減少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中風(fēng)的療效已超越所有其他類的藥物。TopolEJ.NEnglJMed,2004:April8；350：1562-1564TopolEJ美國心血管專家LDL-CLDL-C達(dá)標(biāo)穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊為目標(biāo)他汀應(yīng)用能否超越LDL-C

靶向治療動脈粥樣硬化斑塊？J.DavidSpence,神經(jīng)病學(xué)及臨床藥理學(xué)教授，卒中預(yù)防&動脈粥樣硬化研究中心(SPARC)主任J.DavidSpence教授在尋找新的治療靶點、探索新的治療模式方面，邁出了成功一步。動脈粥樣硬化性疾病管理新理念探索2010年動脈粥樣硬化管理新理念：

“TreatingArteriesInsteadofRiskFactors”J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.研究背景卒中預(yù)防&動脈粥樣硬化研究中心(SPARC)從1990年開始使用頸動脈超聲測量就診患者的頸動脈總斑塊面積(TPA)1992年對數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，盡管嚴(yán)格按照指南治療危險因素，仍有69%的患者斑塊在進(jìn)展。Framingham評分為高危的患者中只有30%發(fā)生了事件，而70%的事件發(fā)生在高TPA患者中干預(yù)危險因素致半數(shù)以上患者治療失敗，使作者轉(zhuǎn)變思路，從治療危險因素轉(zhuǎn)而治療動脈粥樣硬化。不管危險因素是否達(dá)標(biāo)，對高TPA和斑塊進(jìn)展患者強化治療，直至斑塊穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.1997.1.1—2007.12.30在卒中預(yù)防&動脈粥樣硬化研究中心(SPARC)就診的患者(包括卒中、TIA或癥狀性頸動脈狹窄等)，n＝4378研究方法入選患者控制危險因素達(dá)標(biāo)強化治療穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊1997年2003年2007年干預(yù)方法所有患者每年進(jìn)行頸動脈斑塊總面積（TPA）測量J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.不管LDL-C是否達(dá)標(biāo)，直接增加他汀至最大可耐受劑量如斑塊依然進(jìn)展，加用依折麥布10mg；如斑塊繼續(xù)進(jìn)展，加用煙酸或非諾貝特強化治療方案降脂針對斑塊依然進(jìn)展的患者進(jìn)行強化：有血管性疾病的患者確保使用ACEI或ARB(除非有禁忌癥）血壓不能達(dá)標(biāo)者，依據(jù)其腎素/醛固酮特點給予個體化治療降壓有胰島素抵抗但未形成糖尿病者，加用二甲雙胍或吡格列酮降糖所有患者都用抗血小板治療，未根據(jù)斑塊情況調(diào)整用量抗血小板J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.以動脈粥樣硬化斑塊為靶目標(biāo)進(jìn)行強化他汀治療，斑塊進(jìn)展率迅速降低J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.控制危險因素為目的治療斑塊為目的頸動脈斑塊進(jìn)展（cm2）+-SE斑塊進(jìn)展率迅速降低以治療危險因素達(dá)標(biāo)為靶目標(biāo)，

斑塊進(jìn)展患者在增加01020304050607080901001997-19981998-19991999-20002000-2001斑塊進(jìn)展患者（%）斑塊穩(wěn)定患者（%）斑塊逆轉(zhuǎn)患者（%）61.7%隨訪年J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.以斑塊為靶目標(biāo)強化治療后

斑塊進(jìn)展患者大幅減少，斑塊穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)患者在增加J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.隨訪年28.4%J.DavidSpence研究的啟示如果以血脂作為動脈粥樣硬化治療的‘門檻’，那么眾多患者將失去斑塊穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)的機(jī)會……危險因素控制達(dá)標(biāo)轉(zhuǎn)變治療模式，更好防治心血管疾病

從危險因素控制達(dá)標(biāo)到靶向治療動脈粥樣硬化靶向治療動脈粥樣硬化冠心病患者他汀治療無需考慮LDL-C水平LDL-C達(dá)標(biāo)不是停藥的原因持續(xù)強化他汀治療，靶向治療動脈粥樣硬化面臨龐雜的學(xué)術(shù)信息：

如何正確評價他汀療效，合理選用他汀？證據(jù)為王，首選RCT

最高級別證據(jù)最低級別證據(jù)立普妥GAIN（+）立普妥平均32.5mgvs.常規(guī)治療REVERSAL（+）立普妥80mgvs.普伐他汀40mgESTABLISH（+）立普妥20mgvs.常規(guī)治療ARBITER（+）立普妥80mgvs.普伐他汀40mgASAP（+）立普妥80mgvs.辛伐他汀40mgATROCAP（+