主動脈夾層動脈瘤王偉課件

主動脈夾層動脈瘤王偉主動脈夾層動脈瘤王偉主動脈夾層動脈瘤王偉主動脈夾層動脈瘤王偉主動脈夾層動脈瘤王偉主動脈夾層動脈瘤王偉1概念主動脈夾層動脈瘤稱為主動脈內(nèi)膜剝離癥或壁間動脈瘤，是由于不同原因造成主動脈內(nèi)膜破裂，在內(nèi)膜和中外層間有血液通過時的壓力導(dǎo)致大血管縱向剝離，形成雙腔主動脈（double-barrel），或主動脈瘤樣擴張。少數(shù)病人可能沒有內(nèi)膜破裂而是中層出血形成夾層。概念主動脈夾層動脈瘤2彈力層內(nèi)膜層彈力層內(nèi)膜層3病因

(一)高血壓(二)遺傳性結(jié)締組織紊亂和馬凡綜合征(三)主動脈狹窄與主動脈縮窄(四)醫(yī)源性損傷與夾層分離(五)妊娠(六)其他少見的合并因素病因(一)高血壓4發(fā)病機制年輕者：彈性纖維為主先決條件：動脈壁缺陷，尤其是中層缺陷主動脈壁壓力：>500mmHg內(nèi)膜裂開發(fā)病年長者：中層肌肉退行變?yōu)橹飨葲Q條件：動脈壁缺陷，尤其是中層缺陷主動脈壁壓力：>500mmHg發(fā)病機制年輕者：彈性纖維為主先決條件：主動脈壁壓力：>5005主動脈夾層動脈瘤王偉課件6病理分型DeBakey分型Ⅰ型：內(nèi)膜破口位于升主動脈或弓部，內(nèi)膜剝離至主動脈弓和降主動脈，甚至達髂動脈Ⅱ型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，內(nèi)膜剝離限于升主動脈和部分弓部Ⅲ型：內(nèi)膜破口位于主動脈之左鎖骨下動脈開口遠端Ⅲa型：內(nèi)膜剝離限于胸降主動脈，止于膈肌上Ⅲb型：內(nèi)膜剝離越過膈肌達腹主動脈Stanford分型A型：夾層累及升主動脈，無論遠端范圍如何B型：夾層累及左鎖骨下動脈開口以遠的降主動脈病理分型DeBakey分型7病理分型圖示病理分型圖示8急性期-----起病2周以內(nèi)為急性期慢性期-----起病超過2月為慢性期亞急性期-----主動脈夾層2周~2月以內(nèi)

AD是一種心血管系統(tǒng)的災(zāi)難性疾病，是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險的心血管疾病之一。病程分類未經(jīng)治療的患者,發(fā)病第一個24小時內(nèi)每小時死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡急性期病程分類未經(jīng)治療的患者,發(fā)病第一個24小時內(nèi)每小時死亡9主動脈夾層發(fā)病誘因1.高危人群：年齡60-70歲，高血壓病患者2.誘因：用力解大便情緒激動發(fā)熱咳嗽勞累外傷主動脈夾層發(fā)病誘因1.高危人群：年齡60-70歲，高血壓病患10胸主動脈主動脈弓降主動脈頭臂干左頸總左鎖骨下右鎖骨下動脈橫膈胸主動脈主動脈弓降主動脈頭臂干左頸總左鎖骨下右鎖骨下動脈橫膈11右腎動脈左腎動脈

髂總動脈

肝動脈腸系膜上動脈腸系膜下動脈腹腔干AbdominalAorta右腎動脈左腎動脈髂總動脈肝動脈腸系膜上動12臨床表現(xiàn)特點：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診

疼痛出血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀臨床表現(xiàn)特點：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診13癥狀-劇烈疼痛

部位：疼痛的起始部位常提示破口的位置，沿夾層分離方向向頸、咽喉、下頜或牙齒、腹部或下肢放射性質(zhì)：刀割樣或撕裂樣，程度劇烈持續(xù)性：一旦發(fā)作即達高峰，可持續(xù)至死亡癥狀-劇烈疼痛部位：疼痛的起始部位常提示破口的位置，沿夾層14癥狀-休克

患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低；低血容量性休克，血液因進入假腔或心包組織而使循環(huán)血量下降；心源性休克，為急性主動脈瓣返流，急性心梗或心包填塞所致。癥狀-休克患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色15癥狀-累及分支及壓迫癥狀當(dāng)DeBekayI、II型夾層剝離累及主動脈瓣時，出現(xiàn)主動脈瓣區(qū)的舒張期或收縮期雜音，主動脈瓣關(guān)閉不全時極易發(fā)生急性左心衰竭，出現(xiàn)心率快，呼吸困難等。夾層剝離累及冠狀動脈時可引起急性心肌缺血或心肌梗死，夾層剝離破入心包時可迅速發(fā)生心包填塞，導(dǎo)致猝死。當(dāng)發(fā)病數(shù)小時后可出現(xiàn)周圍動脈阻塞現(xiàn)象，可出現(xiàn)頸動脈或肢體動脈搏動強弱不等，嚴重者可發(fā)生肢體缺血壞死。夾層累及主動脈弓部頭臂動脈，可引起腦供血不足，甚至于昏迷、偏癱等。降主動脈的夾層累及肋間動脈可影響脊髓供血引起截癱。累及腹腔臟器分支則可引起肝供血不足，肝功受損，類急腹癥表現(xiàn)或消化道出血、腎功損害和腎性高血壓等。癥狀-累及分支及壓迫癥狀當(dāng)DeBekayI、II型夾層剝離16影像學(xué)診斷常規(guī)的實驗室檢查對ＡＤ的診斷幫助不大,胸部平片僅有輔助診斷價值

目前可用于此的診斷方法包括主動脈造影術(shù)計算機體層攝影(CT)磁共振(MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動圖(UCG)血管內(nèi)超聲。影像學(xué)診斷常規(guī)的實驗室檢查對ＡＤ的診斷幫助不大,胸部平片17主動脈造影突出優(yōu)點是確診ＡＤ首要、準確、可靠的診斷方法,早期報道其敏感性和特異性為88%和95%缺點屬于有創(chuàng)性檢查,有潛在危險性,且準備及操作費時,已少用于急診主動脈造影18CT、MRICT:

其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:

其敏感性和特異性均為98%,目前被認為是診斷主動脈夾層分離的金標準金標準CT、MRICT:金標準19經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動圖敏感性僅為59%～85%,特異性為77%食管超聲心動圖(TEE)

目前認為,TEE是一項能在急診室完成的快速、準確、簡便的診斷方法,且能為心血管外科提供有價值的信息,對評估AD是一項易行且成功率高的診斷技術(shù)

其診斷AD的敏感性達到98%～99%,特異性達77%～97%經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動圖敏感性僅為59%20血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲是最近發(fā)展的一項新技術(shù),可以確定病變主動脈的解剖細節(jié)和夾層分離的范圍。血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲是最近發(fā)展的一項新技術(shù),可以確定病變主21

胸片少數(shù)病例可以在胸片上見到縱膈增寬或主動脈增寬胸片少數(shù)病例可以在胸片上見到縱膈增寬或主動脈增22治療藥物治療手術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療治療藥物治療23藥物治療ＡＤ的藥物治療的必要性藥物治療是懷疑AD或確診AD后能立即進行的治療對于無并發(fā)癥的遠端夾層療效明確,不亞于外科治療.長期適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩A層預(yù)后的重要措施。ＡＤ的藥物治療有二個主要目標一是降低血壓至患者能耐受的最低水平,使主動脈壁壓力盡可能低二是抑制心臟左室收縮,降低dp/dt,使搏動性張力下降。藥物治療ＡＤ的藥物治療的必要性24藥物治療較理想的藥物為β受體阻滯劑或其他同時具有負性肌力藥物其他抗高血壓作用的藥物CCB利尿劑ACEIARBα受體阻滯劑鎮(zhèn)靜劑通便藥對癥、支持治療藥物治療較理想的藥物為25術(shù)前護理一經(jīng)診斷，應(yīng)立即進行監(jiān)護治療，在嚴密監(jiān)測下采取有效干預(yù)措施，使生命指征穩(wěn)定，包括血壓、心率及心律、中心靜脈壓以及尿排量，并根據(jù)需要測量肺毛細血管楔壓和心排出量。如果出現(xiàn)威脅生命的并發(fā)癥，如主動脈破裂的先兆或剝離（心包、心腔積液）、侵及冠狀動脈的先兆（缺血癥狀及心電圖改變），急性主動脈瓣關(guān)閉不全、心包壓塞或損害了生命器官的血循環(huán)等，應(yīng)立即考慮手術(shù)治療。術(shù)前護理一經(jīng)診斷，應(yīng)立即進行監(jiān)護治療，在嚴密監(jiān)測下采取有效干26術(shù)前護理缺氧:與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)。

入院后即給予持續(xù)低流量吸氧。有血栓形成/栓塞的危險:與血管內(nèi)膜受損，血液湍流有關(guān)。

注意觀察下肢動脈搏動，血運情況，腹部癥狀、體征等。術(shù)前護理缺氧:與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)。27術(shù)前護理疼痛：由動脈缺血所致。

根據(jù)疼痛的位置，結(jié)合輔助檢查，判斷主動脈夾層的位置，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。有血管破裂出血的危險:

與原發(fā)病及血壓控制不佳有關(guān)。

給予降血壓藥物，每半小時測血壓1次，根據(jù)血壓調(diào)整藥物的速度，使收縮壓維持在100～120mmHg，平均壓維持在60～75mmHg.囑患者絕對臥床休息，避免情緒激動，保持大便通暢。術(shù)前護理疼痛：由動脈缺血所致。28術(shù)前護理

組織灌注不良：

在夾層形成過程中，主動脈分支如冠狀動脈、頭臂干動脈、肋間動脈、腸系膜動脈、髂動脈等血管阻塞，血流受影響。引起相應(yīng)組織缺血，灌注不良。每4h觸摸并對比四肢動脈脈搏強弱，判斷有無組織灌注不良。懷疑有組織灌注不良時應(yīng)做MRI檢查或主動脈造影。通過觀察患者神志、認知情況了解有無腦灌注不良，評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，對腦缺血昏迷者做好腦組織保護，頭部置冰袋或冰帽，注意避開耳部以防引起凍傷。術(shù)前護理組織灌注不良：29術(shù)前護理心理護理患者急診入院，常有恐