影像中心質(zhì)量控制與管理方案

一、安徽省立兒童醫(yī)院影像中心質(zhì)量治理制度、全科室人員必需把醫(yī)療護理質(zhì)量放在工作的首位，強化質(zhì)量意識，自覺受醫(yī)療質(zhì)量治理小組的檢查監(jiān)視。、成立由科主任領(lǐng)導(dǎo)的，包括診斷和投照技術(shù)組及導(dǎo)管組人員組成的醫(yī)療質(zhì)量治理小組，負責(zé)科室診斷和投照技術(shù)質(zhì)量治理工作。、明確各級人員的崗位職責(zé)，嚴格“三基”培訓(xùn)，定期進展考核。、加強影像資料的治理，實行入庫前再次檢查核對和借片制度。二、影像中心醫(yī)療質(zhì)量治理小組組長：成員：三、影像中心質(zhì)量治理小組職責(zé)、影像中心成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量治理小組，在院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，并對其負責(zé)；、建立健全本科室醫(yī)療工作制度，制定切實可行的科室質(zhì)量治理目標(biāo)和工作打算并組織實施；、定期開展活動，每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量進展監(jiān)視檢查，覺察問題準時解決，并將檢查結(jié)果通報全科及上報醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會；四、影像中心質(zhì)量保證方案、質(zhì)量治理目標(biāo)及實施細則依據(jù)衛(wèi)生部《放射診療治理規(guī)定》、《臨床技術(shù)操作標(biāo)準結(jié)合本科室的實際狀況1為臨床診斷供給準確依據(jù)，到達代價—危害—利益三方面的最優(yōu)化；、提高各級影像專業(yè)技術(shù)水平、改善影像科各專業(yè)人員間的關(guān)系，全面進展質(zhì)量治理建立各種設(shè)備、各項指標(biāo)的標(biāo)準和評價方式，為影像診斷質(zhì)量的提高做出更客觀、正確的決策)通過代價—危害—利益分析，以經(jīng)營的觀點治理影像科2X制度和實施細則，負責(zé)本科室質(zhì)量把握和日常的質(zhì)量治理工作。3、治理小組以以下法規(guī)和文件為依據(jù)和準則，進展質(zhì)量把握治理和放射防護治理工作。包括《醫(yī)用X射線診斷放射衛(wèi)生防護及影像質(zhì)量保證治理規(guī)定》、《臨床技術(shù)操作標(biāo)準》、《放射診療治理規(guī)定》、《兒童XX線檢查放射衛(wèi)生防護標(biāo)準》；以及省、市衛(wèi)生行政部門為貫徹執(zhí)行以上法規(guī)而做出的有關(guān)規(guī)定和實施細則，同時認真執(zhí)行醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。4、嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度和操作規(guī)程是影像診斷質(zhì)量保證和削減過失事故的重要環(huán)節(jié)。衛(wèi)生部醫(yī)政司編撰的《臨床操作標(biāo)準》是最根本、最重要的規(guī)章制度和操作規(guī)程，必需嚴格認真執(zhí)行。治理小組要組織科室人員認真學(xué)習(xí)，并時常監(jiān)視檢查執(zhí)行狀況。、依據(jù)我院實際狀況，影像中心分為普放、CT及MRCT及MR由從事多年工作的醫(yī)師及技師為固定技術(shù)骨干，其他醫(yī)師技師實行定期輪換，以保證質(zhì)量和培育一專多能的人材。輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的診斷報告由主治以上的醫(yī)師審核簽發(fā)。CT、MR室醫(yī)師要負責(zé)審核簽發(fā)中、晚班的急診報告。各專業(yè)組每天各由一位醫(yī)師值班。、CT及MR掃描方案和是否增加由醫(yī)師進展確定，原則由原掃描醫(yī)師書寫診斷報告。在掃描中凡遇到疑難或者不能確定的病例，應(yīng)準時請其他醫(yī)師會診確定進一步檢查方法。在增加診科派人參與處理。7、堅持集體讀片和會診制度。每周四為讀片時間，由科主任或者高年資醫(yī)師主持，全科人員參與并作好記錄。工作中遇到疑難病例要主動請上級醫(yī)師或者其他醫(yī)師進展會診。但凡要求會診的醫(yī)師必需首先介紹患者的臨床資料和照片上的各種影像征兆，并提出自己的初步意見。首8、從事放射診斷不滿三年的住院的診斷報告要經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)，全部住院醫(yī)師的CT診斷報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)。低年資醫(yī)師值中、晚班的診斷報告確定要注明“急診報告，以正式報告為準”，并囑患者其次天早上取正式報告，以免錯、漏診。在值班中遇緊急的疑難病例應(yīng)準時要求上級醫(yī)師回科會診，或者報告科主任。凡被要求參與會診的同志9、但凡透視或者覺察有特別X線轉(zhuǎn)變的患者都必需射片(復(fù)查病例或者有舊片的例外)，臨床高度疑心消化道穿孔的病例，經(jīng)透視未覺察游離氣體，應(yīng)囑患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹部平片，但凡疑心腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。立位片要包含雙膈肌，臥位片包盆腔。原則上疑心胸部病變的均要求照胸部正側(cè)位片，特別是腫塊病變、肺門區(qū)病變、縱膈處病變及心影前方等病變，確定要照胸部側(cè)位，以確定病變部位和形態(tài)。外傷的要照全胸正斜位片，做胸部CT檢查前確定要射全胸正側(cè)位片。中、晚班值班人員要登記急診病人的聯(lián)系，以便復(fù)審覺察問題時，能準時通知病人，修改診斷意見。 10、認真執(zhí)行《病例隨訪制度》，病例隨訪制度是檢查診斷質(zhì)量、總結(jié)閱歷提高診斷水平，積存科研教學(xué)資料的一項重要措施?？苾?nèi)設(shè)有特地登記本，每月下旬派醫(yī)師到病房和病案室查閱病例，核對影像診斷與手術(shù)病理及最終診斷進展登記。每月第四個星期向科內(nèi)通報隨訪狀況，進展回憶性對片，總結(jié)閱歷吸取教訓(xùn)。11、認真書寫診斷報告書。診斷報告書是影像中心最重要的醫(yī)療文件；是影像中心工作成果的表現(xiàn)形式；也是反映診斷水平凹凸的最終表現(xiàn)。報告書寫要標(biāo)準化射科治理和技術(shù)規(guī)程》中規(guī)定的“診斷報告的書寫要求和格式”書寫診斷報告診斷室內(nèi)保持安靜，室內(nèi)光線適宜。嚴禁不用觀片燈，在走道或者不宜觀片的地方隨便看片，以免發(fā)生錯誤。讀片時首先要認真查對片號、日期、投照部位及擺布是否與申書寫報告時，有特別表現(xiàn)的重要描述。病變描述要真實地反映觀看的過程。對特別征兆應(yīng)描述其部位、大小、外形、密度、邊緣、數(shù)目及其與鄰近組織、器官的關(guān)系或者與正常組織的移行帶等。有鑒別意義的陰性表現(xiàn)亦用描述，描述應(yīng)盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。復(fù)診病例對診斷明確的，要指明病變演化狀況，診斷不明確的通過隨訪觀看，可提出的診斷，但應(yīng)X302小時；CTMR30249點30分前)12、放射診斷的思維方法可按以下步驟進展：、首先對每一個病灶進展分析，確定其病理性質(zhì)；、將全部病灶作為一個整體進展綜合分析，作出診斷意見。一般的診斷原則是將所有的影像所見用一個疾病去解釋，解釋不通時，才用兩個或者多個疾病去解釋；、影像診斷意見與臨床病癥及臨床診斷比較，不符合者應(yīng)重復(fù)讀片及分析。在讀片時要認真閱讀申請單，參考各種臨床資料和檢查，必要時要親自檢查患者，問詢并補充病史。假設(shè)放射診斷與臨床表現(xiàn)和診斷不全都或者差異很大，要重審查X線所見或者診斷意見是否正確，必要時復(fù)查X檢查，假設(shè)X線檢查正確無誤，應(yīng)主動與臨床聯(lián)系，與臨床醫(yī)生會診，以明確診斷。要求檢查陽性率≥70%，診斷報告符合率≥90%，達不到者按考核標(biāo)準予以扣分；、X線的診斷與臨床診斷根本相符者，可做成診斷意見。診斷意見用簡潔的概括語句X線檢查方法、重要的X線所見、病理根底和可能疾病；、因急腹癥患者在不同時段X線征兆可有明顯變化，診斷醫(yī)師應(yīng)在透視或者照片檢查“陰性”的病人診斷書上寫明確檢查時間。28日醫(yī)療質(zhì)量小組負責(zé)隨即抽查20比照片質(zhì)量進展評定，標(biāo)準診斷報告書寫，對診斷質(zhì)量進展評定，覺察的問題準時反響給醫(yī)師，評定結(jié)果作為專業(yè)考核的重要依據(jù)，對廢片、錯、漏誤診與當(dāng)月績效掛鉤。14、攝片技術(shù)、照片質(zhì)量是X線診斷質(zhì)量把握的極其重要環(huán)節(jié)，也是做好受檢人員防護工作的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療質(zhì)量治理小組成員應(yīng)幫助科主任組織本組業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)研討、改進技術(shù)提高照片質(zhì)量：、評片制度是保證和提高照片質(zhì)量的重要措施，每天由質(zhì)控成員組織評片，全科人員都畢業(yè)參與。實事求是的評價照片等級，做為技術(shù)考核依據(jù)。對廢片要分析緣由，提出改進措施，并做好記錄，為了準確把握標(biāo)準，應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)《X線影片質(zhì)量標(biāo)準》，甲級片幾率要到達≥55%，廢片率≤2%。達不到標(biāo)準者按考核標(biāo)準扣分；、攝片時要子細認真、要求做到三查七對；查申請單：核對姓名、病歷號、X線號、攝片部份和位置；查患者：核對檢查部份和臟器、膠片尺寸、照片范圍；查攝影條件：核對電源電壓、臺次、程序、焦點和攝影參數(shù)。但凡復(fù)查照片的，應(yīng)參考原照片及各種攝影條件。CT掃描前要向患者解釋掃描方法，訓(xùn)練患者按指令屏氣。攝胸片和腹部平片應(yīng)訓(xùn)練患者呼吸屏氣方法；、檢查完畢要認真填寫各種記錄，整理好申請單、照片和片袋，嚴格核對，覺察不符X線片上標(biāo)明照片挨次；、為了削減因取報告時間問題上的無謂糾紛，攝片人員必需在申請單上注明檢查時間，并準時把影像傳送到工作站處理；、為了縮短危重病人在影像科停留時間和削減搬動病人，但凡綠色通道的危重病人，實行首診負責(zé)制。既不管患者要照多少部份，均由首診接待的技師完成，檢查完成后馬上進展影像處理，并將打印好的照片交給醫(yī)師診斷；15、實行專機負責(zé)制與定期亂換相結(jié)合的制度，以利于專業(yè)技術(shù)的相對穩(wěn)定、保證質(zhì)量和培育人材，同時也有利于機器的保養(yǎng)與維護；、CT及MR組與常規(guī)組人員定期亂換，原則上具有醫(yī)師職稱、持有上崗證人員方能CTMR室單獨操作機器；、本科室的專機專人每周輪換一次，每周五下午為機器清潔和保養(yǎng)時間，責(zé)任人要做好所操作機器的清潔工作。工作中覺察機器故障應(yīng)報告科主任，并記錄故障狀況準時填寫修理申請單；、在使用前，技術(shù)人員必需生疏該機器性能、操作方法和規(guī)程，以及適合該機的攝影參數(shù)。每臺機器應(yīng)有相應(yīng)的各種攝片參數(shù)表。不生疏操作規(guī)者，不能單獨操作機器。16、影像投照技術(shù)是穩(wěn)定和提高照片質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)之一。技術(shù)人員必需嚴格執(zhí)行工作制度和操作規(guī)程；、操作人員必需了解設(shè)備的根本構(gòu)造、功能，生疏主要部件的裝卸、保養(yǎng)方法，能排除簡潔故障；、嚴格執(zhí)行激光相機及洗片機的操作規(guī)程，嚴防膠片暴光。裝完膠片后要準時蓋上儲片箱的內(nèi)外盒蓋。保證膠片確實定安全。因違反操作規(guī)程而導(dǎo)致機器損壞或者膠片暴光者，、暗盒要保持清潔。制止翻開暗盒，將增感屏長期暴露，制止用手直接接觸增感屏，應(yīng)保持無污染，如覺察有污染，應(yīng)準時用無水酒精棉球清潔。17、做特別造影或者增加時，必需嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，做好處理搶救過敏及毒性可能的意念；、檢查前應(yīng)具體了解和核實病人是否為高危人群，特別是以往有過敏體質(zhì)或者過敏史，打算能否進展增加檢查；、檢查前常規(guī)做碘過敏試驗。方法是靜脈注射30%泛影葡胺或者優(yōu)維顯1ml，然后觀看15分鐘，看病人有無過敏反響；、檢查前可靜脈注射地塞米松10mg，或者在造影劑中加進10mg地塞米松，以削減副反響發(fā)生的可能；、影像科的護士負責(zé)治理科室藥品，準時更換補充，負責(zé)造影檢查和增加掃描的藥物注射。負責(zé)院感治理工作；刻、每年一次請急診科或者內(nèi)科醫(yī)師對科室人員進展搶救學(xué)問和操作的培訓(xùn)和考核；、造影檢查及增加掃描完成后，盡可能保存帶連接收的注射針在靜脈內(nèi)，并在預(yù)備室15分鐘前方可囑病人離開，防止消滅比照劑延遲反響。18、CT、MR掃描室和X線機房內(nèi)應(yīng)備有充分的醫(yī)技人員和病人防護用品，執(zhí)行各種防護規(guī)程，做好醫(yī)患的防護工作。19、登記室人員應(yīng)嚴格執(zhí)行登記室工作制度和借片制度，認真編寫CT、MR號和X線號，防止錯號和重號，并將CT、MRX線號印在病人病例本上，以便以后查找舊片。要準時將舊片歸檔，嚴防歸錯和遺漏。預(yù)約造影時，確定要向病人或者其家屬解釋清楚留意事項。五、影像中心技術(shù)質(zhì)量把握指標(biāo)、檢測打算1、質(zhì)量把握指標(biāo)：、照片質(zhì)量：優(yōu)良率≥95%、優(yōu)級率≥55%、良級率≥40%、廢片率≤2%(295%2、檢測打算：(1)、照片質(zhì)量檢測：醫(yī)療質(zhì)量小組按《技術(shù)讀片、評片制度》進展讀片，準時統(tǒng)計照片質(zhì)量，查找影像照片質(zhì)量的緣由并整改；(2)、設(shè)備因素：電源條件：每臺X線機的配電柜均加裝電壓指示表，開機檢查前應(yīng)認真檢查電壓指2Ω；X線機：每半年進展一次光野—照耀野全都性的檢測，保持誤差小于0.5cm。每年由具有省級衛(wèi)生行政部門資質(zhì)認證的檢測機構(gòu)進展計量檢測，檢測結(jié)果備案以便準時對機器進展修理調(diào)整；機房條件：機房內(nèi)安裝溫度濕度檢測儀、空調(diào)、除濕機，依據(jù)各臺機器的使用要求調(diào)整溫度濕度，消退影像機器性能的環(huán)境因素；(3)、自動洗片機：參照使用說明書內(nèi)容要求。六、影像中心設(shè)備質(zhì)量保證檢測打算1、電源條件備運行要求，誤差值應(yīng)≤10；≤2Ω；、機器、每季度進展一次設(shè)備機械、電氣性能的檢測，內(nèi)容包括：配重平衡安全裝置、機械限位裝置的有效性檢查；運動、運轉(zhuǎn)限位報警裝置檢查；操作完整性檢查；各種應(yīng)急開關(guān)有效性檢查等；、每半年進展一次光野—照耀野全都性的檢測，保持誤差小于0.5cm；、每年由具有省級衛(wèi)生行政部門資質(zhì)認證的檢測機構(gòu)進展計量檢測，檢測結(jié)果備案以便準時對機器進展修理調(diào)整；3、機房環(huán)境機房內(nèi)安裝溫度濕度檢測儀、空調(diào)、除濕機，依據(jù)各臺機器的使用要求調(diào)整溫度濕度，消退影像機器性能的環(huán)境因素。X線照片質(zhì)量登記標(biāo)準1、甲級片標(biāo)準(1)、位置正確。(2)、比照度、清楚度良好。(3)、無污染劃損、可制版。、鉛字號碼、日期完整，無錯號，排列整齊，與被照物體無重疊。、造影片充盈滿足，顯影清楚，充分顯示解剖機構(gòu)形態(tài)，供給滿足的診斷依據(jù)。2、乙級片標(biāo)準上述各項中有一項不符,則定為乙級片。3、丙級片標(biāo)準有兩項以上不符，則定為丙級片。4、廢片：由于技術(shù)不良造成不能為診斷依據(jù)的片定為廢片。覺察廢片必需登記片號和廢片現(xiàn)象，并準時分析產(chǎn)生廢片的緣由，準時整改。八、影像診斷報告書寫標(biāo)準。影像診斷報告是一份重要的臨床檔案資料，必需認真書寫。一份標(biāo)準的診斷報告要求文字簡潔，語句通順，表達準確。內(nèi)容包括以下部份：1、標(biāo)準化診斷報告書的格式、一般資料、檢查名稱、檢查方法和技術(shù)、X線表現(xiàn)、X線診斷2、診斷報告書的內(nèi)容、一般資料：包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、X線號、檢查日期、報告日期等。、檢查名稱與檢查方法或者技術(shù)：對于常規(guī)檢查要注明檢查名稱，特別檢查要注明檢查方法或者技術(shù)。、X線表現(xiàn)：包括