介入治療中球囊作用及進展

介入治療中球囊作用及進展徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院夏勇球囊的常用分類根據(jù)球囊材料特點分順應(yīng)性、半順應(yīng)性及非順應(yīng)性球囊根據(jù)設(shè)計特點分普通、切割、雙導(dǎo)絲、藥物涂層球囊等

OverthewireOTW整體交換球囊Rapidexchange(Rx)-Monorail-Single-OperatorExchangeCatheter單人操作的快速交換球囊Perfusion灌注球囊Fixedwire固定導(dǎo)絲的球囊CuttingBalloon切割球囊球囊在介入治療中的角色轉(zhuǎn)變單純球囊擴張單純球囊擴張球囊+支架植入直接支架術(shù)興起單純球囊時代(70年代末-80年代中)主角：治療功能，為非外科手術(shù)治療冠狀動脈疾病提供可能裸支架時代(80年代末-90年代)單純球囊擴張球囊+支架植入直接支架術(shù)配角：治療功能逐漸降低，為支架提供通道（預(yù)擴張），輔助治療為主（后擴張）藥物支架時代(二十一世紀)角色：還需要預(yù)擴張嗎？后擴張更重要了？球囊角色臨床對球囊的要求能通過并擴張簡單病變能滿足簡單介入操作技術(shù)能通過復(fù)雜病變(預(yù)擴張)減小外徑/增加柔軟性及推送力，以提高通過/再通過能力不同順應(yīng)性材料以優(yōu)化支架擴張效果(后擴張)滿足新的臨床技術(shù)，e.g.GC內(nèi)徑減小，對吻球囊術(shù)等如何進一步提高球囊的通過性能？球囊對支架邊緣再狹窄的影響？如何預(yù)防？

當今介入治療中球囊的作用預(yù)擴張的重要性在復(fù)雜病變中，球囊預(yù)擴張+支架植入效果優(yōu)于直接支架術(shù)保證藥物支架療效不是所有支架平臺都適合直接支架術(shù)球囊的測量作用有助于支架尺寸的精確選擇預(yù)擴張經(jīng)典介入程序：支架釋放后擴張（必要時）預(yù)擴張的重要性試驗證實,在復(fù)雜病變中球囊預(yù)擴張+支架植入效果優(yōu)于直接支架術(shù)1-2小血管鈣化病變長病變彌漫性病變1.Caputoetal.SafetyandEffectivenessofStentImplantationWithoutPredilationforSmallCoronaryArteries.CathetCardiovascIntervent2003;59:455-4582.Boulmieretal.DirectCoronaryStentingWithoutBalloonPredilationofLesionsRequiringLongStents:Immediateand6-MonthresultsofaMulticenterProspectiveRegistry.CathetCardiovascIntervent2003;59:51-58

預(yù)擴張的重要性保證藥物支架療效ImagerypresentedbyProfessorColombo在復(fù)雜病變?nèi)缬厍?、鈣化病變等,藥物涂層在支架被送入及擴張時,可能受到破壞,影響藥物的釋放保護藥物支架的藥物涂層修正斑塊,使藥物均勻分布于血管壁預(yù)擴張的重要性不是所有支架平臺都適合直接支架術(shù)支架外徑較大，不易通過病變；支架平臺柔軟性欠佳，不易輸送預(yù)擴張的重要性球囊的測量作用有助于支架尺寸的精確選擇,尤其在彌漫性、高度狹窄等病變中當今介入治療中球囊的作用經(jīng)典介入程序：預(yù)擴張支架釋放后擴張（必要時）后擴張標準QCA顯示支架內(nèi)有>30%的殘余狹窄時;IVUS顯示MSD<90%參考血管直徑時DES的支架壁與血管壁貼合不良,將導(dǎo)致：Imagerytakefrom“LessonsandpearlsfromtherealworldDESexperience”presentedbyProfessorColomboatTCT2004后擴張在藥物支架時代尤為重要急性血栓形成，可能造成危及生命的不良事件藥物釋放不到血管壁引起再狹窄，未達到DES應(yīng)有效果1.MartinB.Leonetal.The“optimal”techniquefordrug-elutingcoronarystents:tipsandtrickslearnedformthefirstyearofclinicalexperience,AdvancedEndovasculartherapyJune19-21,2003藥物支架后擴張的臨床應(yīng)用使用藥物支架時下列情況必須做后擴張:支架內(nèi)殘余狹窄支架未充分擴張,小于參考血管直徑1支架壁與血管壁貼合不良(造影示支架邊緣與血管邊緣吻合不佳)鈣化病變選擇短于支架的高壓球囊在支架內(nèi)擴張!發(fā)展背景和作用機制適應(yīng)證及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)操作要點和注意事項藥物涂層球囊（DCB）13包裝態(tài)打開態(tài)擴張態(tài)器械形態(tài)支架內(nèi)再狹窄(In-StentRestenosis)14當植入支架后,約有5%-10%左右的患者會發(fā)生支架內(nèi)再狹窄DCB的發(fā)展背景支架內(nèi)再狹窄(In-StentRestenosis)15ProximalEdgeDistalEdge5mm5mminstentinsegmentDCB的發(fā)展背景既往對支架內(nèi)再狹窄的治療策略——不盡如人意16DCB的發(fā)展背景球囊擴張再次植入支架CABG介入后再狹窄的級聯(lián)反應(yīng)隨時間發(fā)展的過程17DCB的發(fā)展背景

介入治療后大約1天內(nèi)血栓形成

大約1周內(nèi)出現(xiàn)炎性反應(yīng)

1周時達到最大增生作用大約1個月時發(fā)生遷移和增殖

6個月內(nèi)基質(zhì)形成藥物涂層球囊的作用原理——紫杉醇對血管平滑肌細胞增殖的抑制18紫杉醇作用的有效性血栓炎癥增生細胞外基質(zhì)產(chǎn)生ModifiedfromNikoletal.,Atherosclerotis’123:17-31,19961730100%血管反應(yīng)的百分比90180介入治療后的天數(shù)DCB的作用機制19紫杉醇涂層球囊組織濃度變化24小時后無局部毒性在30-60秒擴張、“單次”釋放紫杉醇后，持久的抗平滑肌細胞增殖作用超過14天，且無細胞毒效應(yīng)。在單次藥物釋放的24小時后血管細胞的紫杉醇濃度達到底線水平DCB的作用機制公認的適應(yīng)證支架內(nèi)再狹窄小血管病變不宜植入支架的患者正在口服抗凝藥物或者口服抗凝藥物有高出血傾向風(fēng)險的患者，例如心房顫動患者，置換人工心臟瓣膜的患者等有高出血風(fēng)險的患者，或HAS-BLED分數(shù)>3,或有計劃需要縮短雙抗治療時間，或可能需要外科介入治療，或近期進行外科手術(shù)有出血功能異?；蛘呖赡茉黾映鲅L(fēng)險的患者，例如血友病，既往出血史，胃潰瘍，嚴重腎功能衰竭潛在的適應(yīng)證有血管內(nèi)皮功能障礙/血管痙攣性心絞痛的患者分支病變不宜植入支架的患者既往有亞急性支架內(nèi)血栓史的患者拒絕體內(nèi)植入異物的患者DCB的臨床適應(yīng)證212009inCirculation（119:2986-2994）;MartinUnverdorbenetal.PEPCADII

藥物球囊和DES對裸金屬支架內(nèi)再狹窄的治療效果比較

DCB治療ISR的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)22Kaplan-Meier曲線：無事件率2009inCirculation（119