兒童胃食管反流病研究進(jìn)展課件

兒童胃食管反流病研究進(jìn)展兒童胃食管反流病研究進(jìn)展目錄CONTENTS01020304胃食管反流病定義胃食管反流病臨床表現(xiàn)胃食管反流病的臨床問(wèn)題及具體疾病介紹胃食管反流病的診治流程及輔助檢查目錄CONTENTS01020304胃食管反流病定義胃食管定義GER胃食管反流（GER）1.生理反流可發(fā)生在正常的兒童；2.生理性胃食管反流是多因素的，常發(fā)生嬰兒早期，大部分可通過(guò)改變喂養(yǎng)方法提高食管下括約肌功能自愈；3.空腹和睡眠的情況下不發(fā)生反流，如正常嬰兒反胃。生理性病理性胃食管反流（gastroesophagealreflux，GER）：是指胃內(nèi)容物反流到食管，甚

至口咽部。病理性反流是指反流頻繁或持續(xù)發(fā)作，引起一系列癥狀及并發(fā)癥，稱(chēng)為胃食管反流?。℅ERD）。定義GER胃食管反流（GER）1.生理反流可發(fā)生在正定義GERD胃食管反流?。╣astroesophagealrefluxdisease,GERD)：指反流引起的具有一系列食管內(nèi)、外癥狀和并發(fā)癥的臨床癥候群，臨床上表現(xiàn)多樣，嚴(yán)重影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育。GERD發(fā)病機(jī)制1.小于4月齡大的嬰兒由于食管下括約肌發(fā)育不成熟產(chǎn)生高頻回流；2.主要與胃食管連接部解剖結(jié)構(gòu)異常和功能障礙、食管動(dòng)力和胃動(dòng)力障礙有關(guān)，解剖結(jié)構(gòu)：LES、膈肌角、食管與胃底之間的夾角（His角）；定義GERD胃食管反流?。╣astroesophagea定義GERDGERD發(fā)病的危險(xiǎn)因素嘔吐肥胖(1)肥胖會(huì)影響食管下括約肌(LES)的功能，使其松弛并有利于反流；(2)肥胖人群腹壓增高影響胃排空，導(dǎo)致反流增加；(3)多種脂肪細(xì)胞因子會(huì)增強(qiáng)胃酸的分泌功能。有必要進(jìn)一步測(cè)量患兒臀腰圍，以明確兒童體脂分布情況與GERD的關(guān)系。(1)嘔吐是GERD常見(jiàn)的臨床特點(diǎn)，尤其是對(duì)于嬰幼兒；(2)2018年歐美兒科胃食管反流臨床實(shí)踐指南中指出：當(dāng)嘔吐頻繁或量較大、嘔吐劇烈、嘔吐物含有血或膽汁等不良信號(hào)出現(xiàn)時(shí)，需要注意GERD的可能；(3)對(duì)于類(lèi)似癥狀的患兒應(yīng)該及時(shí)行24hpH監(jiān)測(cè)，以防漏診誤診。定義GERDGERD發(fā)病的危險(xiǎn)因素嘔吐肥胖(1)肥胖會(huì)影定義GERDGERD發(fā)病的危險(xiǎn)因素牛奶蛋白過(guò)敏(1)國(guó)內(nèi)外很多文獻(xiàn)研究表明，GERD與小兒牛奶蛋白過(guò)敏癥狀相似，不易區(qū)分，且多數(shù)認(rèn)為牛奶蛋白過(guò)敏易導(dǎo)致反流。(2)二者之間的作用機(jī)制尚不清楚，可能同時(shí)激活機(jī)體免疫應(yīng)答。

殷潤(rùn)開(kāi)趙瑞芹白革蘭.小兒胃食管反流病相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析.中國(guó)醫(yī)師雜志2018.6.(Vol.6,No21).定義GERDGERD發(fā)病的危險(xiǎn)因素牛奶蛋白過(guò)敏(1)國(guó)內(nèi)定義GERDGERD

嬰幼兒反流發(fā)生率20—40%，有統(tǒng)計(jì)GERD中哮喘患病率55%-63%、耳鼻喉科疾病的比例為20.7%，21-41%的慢性咳嗽與GERD有關(guān)。哮喘患病率55%-63%耳鼻喉科疾病患病率20.7%慢性咳嗽患病率21-41%定義GERDGERD嬰幼兒反流發(fā)生率20—定義GERD——國(guó)際定義2006年（該定義認(rèn)可度較高，并且被廣泛使用）GERD的臨床表現(xiàn)由不適癥狀和并發(fā)癥構(gòu)成，由表現(xiàn)部位不同分為食管癥狀綜合征和食管外癥狀綜合征。食管外反流在耳鼻喉科稱(chēng)為咽喉反流(LPR)，被定義為胃內(nèi)容物反流至上食管括約肌以上的咽喉部基于循證醫(yī)學(xué)的全球GERD共識(shí)將GERD定義為：由胃內(nèi)容物反流引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病。定義GERD——國(guó)際定義2006年GER定義GERD——國(guó)際定義美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)的GERD診治指南將GERD定義為：胃內(nèi)容物反流至食管、口腔(包括咽喉)和(或)肺導(dǎo)致的一系列癥狀、終末器官效應(yīng)和(或)并發(fā)癥的一種疾病。2013年（此定義進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)GERD的食管外反流）內(nèi)鏡檢查：無(wú)糜爛表現(xiàn)癥狀群（非糜爛性反流?。?；伴有糜爛表現(xiàn)的癥候群。

此定義指出胃食管反流受累器官，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了GERD的食管外反流。定義GERD——國(guó)際定義美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)的胃食管反流病的表現(xiàn)典型癥狀燒心反酸胸痛食管外表現(xiàn)1.呼吸系統(tǒng)：慢性咳嗽、哮喘，特發(fā)性肺纖維化等。2.耳鼻喉：咽炎、喉炎、鼻竇炎、中耳炎、睡眠呼吸障礙等。3.口腔：牙侵蝕癥等。胃食管反流病的表現(xiàn)典型癥狀燒心食管外表現(xiàn)1.呼吸系統(tǒng)：慢性咳胃食管反流病的具體表現(xiàn)嘔吐新生兒、嬰幼兒；發(fā)病年齡；程度；時(shí)間；性質(zhì)年長(zhǎng)兒：反酸、噯氣、胸痛、消化不良癥狀、聲音嘶啞、咳嗽、反流性牙侵蝕癥。其他癥狀燒灼感咽下疼痛嘔血便血吸入綜合征反復(fù)呼吸道感染反復(fù)發(fā)作的吸入性肺炎難治性哮喘早產(chǎn)兒呼吸暫停及窒息嬰兒猝死綜合征耳鼻喉科疾病反流性食管炎胃食管反流病的具體表現(xiàn)嘔吐新生兒、嬰幼兒；發(fā)病年齡；程度；時(shí)胃食管反流病容易忽視臨床表現(xiàn)GERD與耳鼻咽喉部表現(xiàn)

胃酸反流至咽喉部，可以產(chǎn)生很多耳鼻咽喉部的癥狀及體征常見(jiàn)的癥狀：咽喉疼痛、咽部異物感、慢性咳嗽、聲嘶、頻繁清喉動(dòng)作和吞咽不適等，但均不特異。燒心、反流等典型的反流相關(guān)癥狀只在少數(shù)反流性咽喉炎患兒中出現(xiàn)。

胃酸頻繁地反流至口腔，牙齒持續(xù)的暴露于胃酸中，可能引起嚴(yán)重的牙侵蝕癥通常沒(méi)有臨床癥狀，唯一明顯的表現(xiàn)可能是牙組織不可逆的侵蝕。在GERD兒童中亞侵蝕癥的患病率、唾液中酵母菌劑變形鏈球菌的數(shù)量均明顯高于健康對(duì)照組兒童，提示GERD兒童牙侵蝕癥和齲齒的危險(xiǎn)度都高于健康兒童。GERD與牙侵蝕癥胃食管反流病容易忽視臨床表現(xiàn)GERD與耳鼻咽喉部表現(xiàn)臨床問(wèn)題020103呼吸系統(tǒng)及耳鼻喉疾病（誤診率高達(dá)27．60％一53．89％。）心血管疾病消化系統(tǒng)疾病GERD誤診的前3位。隨著人們對(duì)不典型癥狀和胃食管反流病食管外癥狀認(rèn)識(shí)的提高，GERD胸痛癥狀的誤診率有下降的趨勢(shì)，而有更多的誤診為呼吸系統(tǒng)及耳鼻喉疾病的病例被發(fā)現(xiàn)與GERD相關(guān)。臨床問(wèn)題020103呼吸系統(tǒng)及耳鼻喉疾?。ㄕ`診率高達(dá)27．6臨床問(wèn)題由于食管外癥狀與GERD關(guān)系的隱秘性，內(nèi)科治療的不確定性及缺乏突破性研究等原因，臨床醫(yī)師對(duì)該疾病缺乏認(rèn)識(shí)且容易忽視，常可導(dǎo)致GERD的誤診和漏診。胃食管喉氣管綜合征食管癥狀綜合征食管外癥狀綜合征臨床問(wèn)題由于食管外癥狀與GERD關(guān)系的隱秘性，臨床問(wèn)題GERD食管外癥狀主要到呼吸或耳鼻咽喉科就診，患者和醫(yī)師往往僅專(zhuān)注于明顯影響患者健康的呼吸道癥狀，卻忽略了GERD的診斷和相關(guān)性的探尋，故極易被誤診為呼吸系統(tǒng)、耳鼻咽喉等疾病。消化科及反流專(zhuān)科看不到主訴呼吸和耳鼻喉癥狀的患者，即使注意到了胃食管反流的情況，又因?yàn)榻o予了PPI試驗(yàn)性治療無(wú)明顯療效就過(guò)早得出于呼吸道癥狀與其胃食管反流不相關(guān)的結(jié)論。臨床問(wèn)題GERD食管外癥狀主要到呼吸或耳鼻咽臨床問(wèn)題懷疑為食管外癥狀應(yīng)從詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)開(kāi)始。有食管外癥狀的患者常常無(wú)反酸燒心GERD癥狀，既所謂“靜默反流(silentreflux)”。哮喘患者中無(wú)癥狀性的酸反流發(fā)生率約為10％一62％不等。約75％胃食管反流相關(guān)性咳嗽患者的無(wú)燒心等癥狀”。除詳問(wèn)病史外應(yīng)尋求進(jìn)一步客觀檢查和PPI診斷性治療，以避免漏診和誤診。臨床問(wèn)題懷疑為食管外癥狀應(yīng)從詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)開(kāi)始GERD食管外表現(xiàn)常見(jiàn)疾病GERD呼吸道感染呼吸系統(tǒng)疾病難治性哮喘嬰兒猝死綜合征慢性咳嗽復(fù)發(fā)性肺炎窒息肺膿腫兒科常見(jiàn)病，多發(fā)病GERD食管外表現(xiàn)常見(jiàn)疾病GERD呼吸道感染呼吸系GERD食管外表現(xiàn)常見(jiàn)疾病微吸入理論反射理論其他機(jī)制反流可能導(dǎo)致或加重呼吸道癥狀的機(jī)制主要機(jī)制

食管內(nèi)酸性物質(zhì)可激活局部的神經(jīng)軸索反射，通過(guò)局部神經(jīng)反射引起支氣管黏膜釋放炎性物質(zhì)，從而導(dǎo)致呼吸道炎癥反應(yīng)，呼吸道黏膜水腫，增加氣道高反應(yīng)性。。酸性物質(zhì)反流到食管下段，通過(guò)食道與氣道間的迷走神經(jīng)反射，引起支氣管收縮。

反流的酸性物質(zhì)經(jīng)呼吸道微量吸入，刺激氣道黏膜。GERD食管外表現(xiàn)常見(jiàn)疾病微吸入理論反射理論其他機(jī)制反流可能GERD食管外表現(xiàn)常見(jiàn)疾病反流性咽喉炎發(fā)病機(jī)制喉部后方、勺狀軟骨以及聲帶部位發(fā)病部位病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)黏膜水腫增生，此外還伴有聲帶水腫、聲帶黏膜粗糙、增厚等患者主要表現(xiàn)為聲嘶、不自覺(jué)清嗓、咽喉痛通過(guò)食管－咽反流，胃酸、胃蛋白酶對(duì)喉部產(chǎn)生直接的損傷遠(yuǎn)端食管的酸反流是通過(guò)迷走神經(jīng)介導(dǎo)的反射，可導(dǎo)致慢性的清嗓和咳嗽，最終發(fā)展為喉部黏膜的癥狀和表現(xiàn)GERD食管外表現(xiàn)常見(jiàn)疾病反流性咽喉炎發(fā)病機(jī)制喉部后方、勺狀GERD食管外表現(xiàn)常見(jiàn)疾病分泌性中耳炎發(fā)病機(jī)制胃反流物到達(dá)咽喉部，胃酸、胃蛋白酶亦或膽汁酸對(duì)咽鼓管產(chǎn)生損害，加之?huà)胗變浩谘使墓艿慕嵌葻o(wú)法阻擋反流物從鼻咽處到達(dá)中耳，從而導(dǎo)致中耳炎但目前不支持對(duì)中耳炎患兒常規(guī)進(jìn)行抗反流治療，尚需要更多的前瞻性和安慰劑對(duì)照研究來(lái)證實(shí)

GER→誘發(fā)分泌性中耳炎（發(fā)生于新生兒和嬰兒時(shí)期）目前傾向動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)胃食管反流物能夠到達(dá)中耳有研究發(fā)現(xiàn)，在小兒中耳滲出物中含有胃蛋白酶及胃蛋白酶原推斷GERD食管外表現(xiàn)常見(jiàn)疾病分泌性中耳炎發(fā)病機(jī)制GERD食管外表現(xiàn)常見(jiàn)疾病發(fā)病機(jī)制反流物對(duì)鼻竇黏膜的直接損害作用，導(dǎo)致黏膜炎癥、水腫、黏液纖毛功能失調(diào)，最終導(dǎo)致鼻竇竇口阻塞和感染。反流誘導(dǎo)的自主神經(jīng)高反應(yīng)性導(dǎo)致鼻竇水腫，影響鼻竇引流，使分泌物淤積發(fā)生感染。鼻炎鼻竇炎報(bào)道顯示鼻炎鼻竇炎患兒經(jīng)抗反流治療后癥狀好轉(zhuǎn)1.鼻竇黏膜不同于食管黏膜，不具有抗反流清除能力，因此即使是微量的胃酸反流也會(huì)引起損傷。2.研究顯示鼻竇炎患兒鼻咽部酸度較高，成人中也有類(lèi)似相關(guān)報(bào)道。當(dāng)沒(méi)有其他因素存在或?qū)鹘y(tǒng)治療無(wú)效時(shí)，可以考慮把GERD作為慢性鼻竇炎的一個(gè)可能的發(fā)病因素或促發(fā)因素，加用抑酸藥來(lái)治療。GERD食管外表現(xiàn)常見(jiàn)疾病發(fā)病機(jī)制反流物對(duì)鼻GERD食管外表現(xiàn)常見(jiàn)疾病兒童睡眠呼吸障礙發(fā)病機(jī)制可能是黏膜反應(yīng)，導(dǎo)致氣道痙攣；另外酸反流通過(guò)食管刺激迷走神經(jīng)，引起氣管收縮產(chǎn)生兒童睡眠呼吸障礙。兒童睡眠呼吸障礙患者為對(duì)抗上氣道阻塞而努力呼吸導(dǎo)致胸腔內(nèi)負(fù)壓增大，這種壓力增大超過(guò)食管下括約肌的壓力，可導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流入食管、咽喉部引起局部黏膜炎癥。（近年來(lái)提出的惡性循環(huán)假說(shuō)）GERD食管外表現(xiàn)常見(jiàn)疾病兒童睡眠呼吸障礙發(fā)病機(jī)制GERD食管外表現(xiàn)常見(jiàn)疾病喉部的一種非浸潤(rùn)性良性上皮瘤定義最常見(jiàn)癥狀進(jìn)行性聲嘶，腫瘤較大時(shí)可出現(xiàn)喉喘鳴甚至失聲，嚴(yán)重者導(dǎo)致呼吸困難喉乳頭狀瘤一般認(rèn)為與人類(lèi)乳頭狀瘤病毒感染有關(guān)GERD食管外表現(xiàn)常見(jiàn)疾病喉部的一種非浸潤(rùn)性良性上皮瘤定義最GERD食管外表現(xiàn)常見(jiàn)疾病50%的患兒有遠(yuǎn)端食管反流

90%的患兒有近端食管反流喉乳頭狀瘤有研究表明反復(fù)的喉乳頭狀瘤可能和GERD有關(guān)對(duì)喉乳頭狀瘤反復(fù)發(fā)生的患兒進(jìn)行食管24hpH監(jiān)測(cè)結(jié)果頻繁的近端胃食管反流可能是喉乳頭狀瘤反復(fù)發(fā)生導(dǎo)致的表明綜上，如喉乳頭狀瘤反復(fù)發(fā)生時(shí)，應(yīng)考慮GERD的因素，并及時(shí)給予相應(yīng)的檢測(cè)、診斷和治療。GERD食管外表現(xiàn)常見(jiàn)疾病50%的患兒有遠(yuǎn)端食管反流GERD診治流程嬰兒期臨床癥狀(1)哭鬧：在喂奶后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)易激惹和過(guò)度哭鬧，可能是由于燒心或反酸引起的腹痛。(2)體位：喜被抱起呈直立位，不愿俯臥位和身體被輕度彎曲后喂奶。(3)進(jìn)食行為：頻繁嘔吐，溢奶，反芻，咬唇動(dòng)作(提示酸刺激唇部)，干嘔，氣哽，頻繁咳嗽，

喜歡含乳頭或安慰奶嘴。(4)偶見(jiàn)消化功能紊亂表現(xiàn)：大便潛血陽(yáng)性和生長(zhǎng)發(fā)育停滯。(5)消化功能紊亂周期：癥狀多于12周后持續(xù)存在，至l歲癥狀緩解。1歲以上臨床癥狀出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮是否存在GERD反流、嘔吐、腹痛、胸痛、咳嗽、喘息、反復(fù)發(fā)作性肺炎、咽痛、聲嘶、慢性鼻竇炎、喉炎、牙蝕癥GERD診治流程嬰兒期(1)哭鬧：在喂奶后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)易激惹GERD診治流程嬰兒GERD診斷流程圖GERD診治流程嬰兒GERD診斷流程圖GERD診治流程EE：糜爛性食管炎；EoE:嗜酸細(xì)胞性食管炎；PPI：質(zhì)子泵抑制劑1歲以上兒童GERD診斷流程圖GERD診治流程EE：糜爛性食管炎；EoE:嗜酸細(xì)胞性食管炎GERD診治流程癥狀及體征臨床提示全身癥狀體重減輕、嗜睡、發(fā)熱、易激惹可見(jiàn)于多種疾病，如全身性感染排尿困難提示可能存在尿路感染，尤其對(duì)于嬰幼兒反流或是嘔吐發(fā)作超過(guò)6個(gè)月或年齡大于12~18月齡后癥狀仍持續(xù)或加重提示考慮胃食管反流病之外的其他疾病神經(jīng)系統(tǒng)囟門(mén)膨隆或頭圍進(jìn)行性增大、驚厥、大頭或小頭畸形提示可能存在導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的疾病如腦膜炎、腦腫瘤、腦積水等消化系統(tǒng)頑固性的劇烈嘔吐提示可能存在肥厚性幽門(mén)狹窄（小于2月齡的嬰兒）夜間嘔吐提示顱內(nèi)壓增高可能?chē)I吐物含有膽汁提示腸梗阻可能，常見(jiàn)的原因有先天性巨結(jié)腸、中腸扭曲、腸道閉鎖、腸套疊等嘔血提示存在消化道出血，可能的原因有消化性潰瘍（尤其是同時(shí)使用非甾類(lèi)抗炎藥者）、嘔吐引起的食管賁門(mén)粘膜撕裂、反流性食管炎等慢性腹瀉提示可能存在食物蛋白介導(dǎo)的腸病（尤其對(duì)于有濕疹或過(guò)敏家族史的嬰兒）直腸出血見(jiàn)于多種情況，如感染性胃腸炎、炎癥性腸病、食物蛋白介導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎腹脹提示有梗阻、腸蠕動(dòng)障礙或解剖結(jié)構(gòu)異常提示需考慮胃食管反流病以外疾病的報(bào)警特征GERD診治流程癥狀及體征臨床提示全身癥狀體重減輕、嗜睡、發(fā)GERD相關(guān)輔助檢查完善連續(xù)24小時(shí)胃食管pH動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；食管鋇餐X線(xiàn)攝像、胃食管同位素閃爍檢查、食管測(cè)壓、食管內(nèi)鏡檢查和食管病理活檢、胃電圖檢測(cè)、Bernstein試驗(yàn)、Tuttle試驗(yàn)等。臨床有癥狀懷疑GER，可選擇以下檢測(cè)來(lái)客觀判斷是否存在GERDGERD相關(guān)輔助檢查完善連續(xù)24小時(shí)胃食管pH動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；臨床與成年人相比，小兒GERD極易在超聲下顯示：(1)兒童胸骨和肋骨阻礙較弱，尤其新生兒骨為纖維性，礦物