急性腦卒中診治策略

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

神經(jīng)內(nèi)科董梅

缺血性腦卒中急性期診治策略探討

----贏得第一時間卒中之際，時間就是大腦！——美國卒中學(xué)會咨詢委員會WithAStroke,TimeLostIsBrainLost!Stroke.2006;37:263-266大血管閉塞時，神經(jīng)結(jié)構(gòu)迅速丟失神經(jīng)元突觸有髓纖維00:01:00190萬140億12,000米00:00:013.2萬2.3億200米爭分奪秒贏得第一時間4《中華神經(jīng)科雜志》2015年4月第48卷第4期為患者爭取“第一時間”發(fā)病后第一時間入院入院后第一時間給藥給藥后第一時間起效第一時間治療手段的局限與困惑第一時間治療策略的思考第一時間治療方案的探索第一時間治療手段的局限與困惑？依據(jù)指南：卒中急性期的治療策略診斷和評價緊急藥物治療：靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)基于病因和發(fā)病機制的治療和二級預(yù)防防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動脈溶栓機械取栓抗血小板神經(jīng)保護其他非藥物方法0小時<4.5小時4.5---8小時8-48小時10/7/2023

超早期血管再通

--缺血性卒中最有效治療措施

早期血管再通恢復(fù)

缺血腦組織的灌注

極早的二級預(yù)防溶栓

抗栓t-PA抗凝？抗血小板10/7/20233hours6hoursConfidencelimitsCurrentLicenseECASSIIIIST-3Strokeonsettotreatmenttime(minutes)oddsratio缺血性卒中的溶栓治療時間窗缺血性卒中急性期溶栓治療被一致認可中國/美國——DNT<60分鐘JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.中國：對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60分鐘內(nèi)完成腦CT等評估并做出治療決定（Ⅰ級推薦）美國：建議使用組織化規(guī)程對疑似卒中患者進行急診評價（I類，證據(jù)水平B）。目標(biāo)是在患者到達急診室后60分鐘內(nèi)完成評價并做出治療決策2013AHA/ASA《急性缺血性卒中早期治療指南》：盡早啟動治療卒中急救流程的目標(biāo)時間:(1)患者到達急診接觸首診醫(yī)生目標(biāo)值在10分鐘內(nèi);(2)患者到達急診開始CT掃描目標(biāo)值15分鐘內(nèi);(3)患者到達急診溶栓治療目標(biāo)值在60分鐘內(nèi)。分秒必爭！

對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進行頭顱平掃CT或MRI檢查(I級推薦)平掃CT顯示或除外溶栓治療前應(yīng)行頭顱平掃CT檢查(I級推薦)卒中接診流程：接診45分鐘內(nèi)完成有關(guān)頭部影像ECG及血液學(xué)檢查；血常規(guī)、凝血功能和生化檢查(I級推薦)；所有腦卒中患者應(yīng)進行心電圖檢查(I級推薦)；用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度(Ⅱ級推薦)；應(yīng)進行血管病變檢查(Ⅱ級推薦)，但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)，不過分強調(diào)此類檢查放寬溶栓適應(yīng)癥探索溶栓新方法和途徑缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)對于以往指南認為不需要溶栓的輕型和癥狀逐漸好轉(zhuǎn)的卒中患者，指南給予了明確治療推薦，對以往認為相對禁忌的情況（既往3個月有大梗死和心肌梗死史），新指南也采用了相對積極的態(tài)度。新指南指出，可以考慮給具有以下情況的患者使用靜脈纖溶劑，即卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、2周內(nèi)接受大手術(shù)、近3個月發(fā)生過心肌梗死。同時需權(quán)衡潛在增加的風(fēng)險和預(yù)期獲益。16MRCLEAN試驗結(jié)果于2014年12月17日在線發(fā)表在<新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志>，這是急性缺血性卒中血管內(nèi)治療研究的第一個陽性結(jié)果同期進行的其他三項血管內(nèi)介入治療的研究(ESCAPE,EXTENDIA和SWIFTPRIME),在早中期分析顯示血管內(nèi)介入治療組獲益之后也宣布停止研究，并在本次ISC大會上首次公開數(shù)據(jù)同期也公布了MRCLEAN研究的深度分析結(jié)果2015美國國際卒中大會

----血管內(nèi)治療研究結(jié)論SWIFTPRIME試驗rt-PA+血管內(nèi)治療vs.rt-PAMRCLEAN試驗機械性取栓vs.標(biāo)準內(nèi)科治療rt-PA+血管內(nèi)治療vs.rt-PAESCAPE試驗EXTENDIA試驗rt-PA+血管內(nèi)治療vs.rt-PAMRCLEAN:高質(zhì)量研究結(jié)果發(fā)布MRCLEAN研究:一項動脈內(nèi)介入治療急性缺血性卒中的隨機試驗此研究旨在于評估在最佳藥物治療基礎(chǔ)之上加上動脈內(nèi)介入治療是否能為近端顱內(nèi)動脈閉塞引起的急性缺血性卒中患者帶來功能性獲益NEnglJMed.2015;372(1):76-718年齡≥18歲急性缺血性卒中NIHSS≥2卒中發(fā)病6小時內(nèi)接受IA治療CTA證實的顱內(nèi)前循環(huán)閉塞血管內(nèi)治療組最佳藥物治療+動脈內(nèi)介入治療對照組最佳藥物治療

R主要研究終點：90天mRS評分次要臨床終點：NIHSS得分：24小時，一周后或出院后；90天后的BarthelIndex指數(shù)；90天后的EuroQoL5D量表指數(shù)n=500神經(jīng)影像結(jié)果：血管內(nèi)治療組獲益更多NEnglJMed.2015;372(1):76-719梗死體積的中位數(shù)(ml)指標(biāo)差異(95%CI)最終的梗死體積17(0-33)對照組血管內(nèi)治療組CTA上顯示的血管再通率aOR差異(95%CI)24小時血管再通6.9(4.3-10.9)對照組血管內(nèi)治療組EXTEND-IA試驗背景與試驗設(shè)計NEnglJMed.2015Feb11.DOI:10.1056/NEJMoa141479220缺血性卒中發(fā)病4.5小時內(nèi)給予tPA治療,<6h支架取栓沒有年齡的上限，沒有NIHSS得分限制發(fā)病前mRS0-1有ICA/M1/M2閉塞+mismatch(ratio>1.2,absolute>10mL)且梗死核心區(qū)<70mL(CTPerfusion）Tmax>6S對照組IVtPA0.9mg/kg血管內(nèi)治療組Solitaire

FRIVtPA0.9mg/kg+血管內(nèi)治療-越早越好(<6hr)Rn=100，實際入組70人主要療效終點：24小時再灌注率；早期神經(jīng)功能改善，定義為NIHSS得分減少8分以上或3天時得分為0或1次要療效終點：90天mRS評分研究目的：對于近端顱內(nèi)大血管閉塞的急性缺血性卒中存在可挽救性組織的患者，與單獨使用阿替普酶相比，采用新裝置和早期干預(yù)(支架取栓)是否更能改善患者預(yù)后EXTEND-IA研究的結(jié)論tPA后使用Solitaire

FR行早期機械支架血栓切除術(shù)將帶來更快和更完整的再灌注對于此次納入的有近端大動脈閉塞同時存在可挽救性組織的缺血性卒中患者而言，與單獨使用阿替普酶相比，采用支架取栓改善早期神經(jīng)功能恢復(fù)改善三個月時的功能結(jié)局不帶來安全性隱患NEnglJMed.2015Feb11.DOI:10.1056/NEJMoa141479221SWIFTPRIME試驗的背景與試驗設(shè)計ISC2015.PlenarySession22年齡18-80歲卒中前mRS得分≤1隨機分組時NIHSS8-29卒中發(fā)作4.5小時內(nèi)接受tPACTA或MRA證實的大血管閉塞ICA顱內(nèi)段，M1或頸動脈末端癥狀發(fā)作6小時內(nèi)行腹股溝穿刺，90分鐘內(nèi)成像ASPECTS評分>6分血管內(nèi)治療組IVt-PA+支架取栓對照組IVt-PAR主要研究終點：90天mRS得分次要臨床終點：90天內(nèi)任何原因?qū)е滤劳?90天功能性獨立(mRS≤2);隨機分組27小時后NIHSS評分的改變n=196研究目的：大血管閉塞導(dǎo)致的缺血性卒中患者癥狀發(fā)生6小時內(nèi)的單用IVt-PA處理與支架取栓聯(lián)合IVt-PA哪個更能減少卒中致殘率(mRS)SWIFTPRIME試驗的結(jié)論在急性缺血性卒中并有證實前循環(huán)大血管閉塞的患者予以溶栓治療和SolitaireFR支架取栓術(shù)治療可減少3個月時卒中致殘率并增加患者存活比例和功能獨立性ISC2015.PlenarySession23ESCAPE研究的試驗背景與試驗設(shè)計研究目的：對于急性缺血性卒中的患者，標(biāo)準治療與標(biāo)準治療+快速血管內(nèi)治療，哪一個能帶來更好的功能結(jié)局與更快的血運重建NEnglJMed2015.Feb.DOI:10.1056/NEJMoa141490524急性缺血性卒中(NIHSS>5)頭顱CT:ASPECTS評分>5(排除核心區(qū)大的梗死)12小時治療窗沒有年齡上限良好的功能狀態(tài)CTA證實的ICA+M1或MI或功能性M1閉塞CTA側(cè)支循環(huán)良好CT平掃-股靜脈穿刺<60min對照組tPA(n=118),未接受tPA(n=32)血管內(nèi)治療組tPA(n=120),未接受tPA(n=45)Rn=316主要終點：90天mRS評分ESCAPE研究的結(jié)論血管內(nèi)治療是一種可以挽救經(jīng)篩選患者的生命并顯著減少其致殘率的高效治療方法經(jīng)影像學(xué)手段篩選的具有前循環(huán)大動脈閉塞，并排除了核心梗死區(qū)大、CTA沒有側(cè)支循環(huán)顯影的患者快速血管內(nèi)治療

CT平掃-腹股溝穿刺＜60min

CT平掃-再灌注＜90min大部分患者使用的可回收支架安全有效NEnglJMed2015.Feb.DOI:10.1056/NEJMoa141490525血管再通策略靜脈溶栓依然是主旋律、金標(biāo)準血管內(nèi)治療目前是指南Ⅱ級推薦目前血管再通方法：多元化，聯(lián)合治療，選擇更多

治療前治療后

溶栓治療后藥物選擇

溶栓治療溶栓時間窗內(nèi)

阿司匹林溶栓后24小時

14-34%的溶栓患者發(fā)生再閉塞2009年美國腦梗死患者rt-pa溶栓治療率為3.4%-5.2%美國溶栓治療現(xiàn)狀中國第一時間，未得到溶栓治療的98.4%的患者何去何從？1.6%中國CNSR：中國的rt-pa溶栓治療率為1.6%第一時間治療策略的思考？缺血，是腦卒中損傷的始動因素大腦中動脈血栓腦梗死中心區(qū)(0%-20%CBF)：細胞死亡，不可挽救半暗帶(20%-40%CBF)：細胞損傷，可以挽救半暗帶CBF高于50%時，只有5%會發(fā)展為梗死區(qū)半暗帶CBF低于25%時，95%以上都會發(fā)展為梗死區(qū)10095

9085807570656055504540353025201510

505101520253035404550556065707580859095100梗死體積腦血流在急性缺血性腦卒中的早期少許灌注的增加都是極有意義的半暗帶存活比例隨時間流逝而減少320小時3小時6小時18小時不同患者缺血半暗帶的存活時間短至3小時，長至48小時不等90%-100%的腦?；颊咴?-3小時存在半暗帶175%-80%的腦?；颊咴?小時后存在半暗帶144%的腦?；颊咴?8小時存在半暗帶21.JClinNeurosci2009;16(2):178-187.2.ExpertRevCardiovascTher2009;7(4):395-403.腦梗死急性期治療的新視角

---增加側(cè)枝循環(huán)血管再通

血流再通血管未再通

但血流再通AshfaqShuaib,KenButcher,etal.Collateralbloodvesselsinacuteischaemicstroke-apotentialtherapeutictarget.Lancetneurol,2011,10:909-921.急性期：改善血液灌注改善腦血流灌注的主要途徑神經(jīng)細胞保護一二級側(cè)支循環(huán)三級側(cè)支循環(huán)1、溶栓2、介入黃如訓(xùn)、蘇鎮(zhèn)培.腦卒中.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：10.123*圖片中血管分支為示意圖，不代表真實血管的分支層級。JNeurolNeurosurgPsychiatry2008;79:625–29影響腦梗死體積大小側(cè)支循環(huán)對急性缺血性卒中患者腦組織命運的影響AJNRAmJNeuroradiol2009;30:165–70預(yù)測出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險急性缺血性卒中動脈內(nèi)溶栓后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測因素:軟腦膜側(cè)支的角色恩必普:神經(jīng)系統(tǒng)疾病屈指可數(shù)的一類新藥丁苯酞恩經(jīng)復(fù)尤瑞克林

20102015200019901950200220032005全球化合物到上市的概率改善側(cè)支循環(huán)改善微循環(huán)恢復(fù)血管管徑提高血管反應(yīng)性增加血流速度促進血管新生實現(xiàn)血管不通血流再通43改善微循環(huán)開放側(cè)支循環(huán)保護血管結(jié)構(gòu)完整調(diào)節(jié)血管功能恢復(fù)血流的同時，要減少再灌注損傷線粒體膜

通透性增加由于線粒體對缺血缺氧最敏感，缺血缺氧首先對線粒體造成損傷。ClinNeurolNeurosurg2009;111(6):483-495BiochemSocTrans2006;34(Pt6):1271-1276保護線粒體是挽救神經(jīng)細胞的最佳靶點。保護線粒體缺血性卒中第一時間

治療方案的探索急性缺血性卒中第一時間治療策略第一時間實現(xiàn)血流再通和組織再灌注溶栓/抗栓開放側(cè)支循環(huán)改善微循環(huán)第一時間減少再灌注損傷線粒體保護第一時間同步治療？快速改善腦血流灌注、保護神經(jīng)細胞側(cè)支循環(huán)溶解血栓保護線粒體病例介紹主訴女性，40歲，漢族，農(nóng)民，已婚，河北省新河人。主因：頭暈6.5小時、加重伴意識不清5小時于2014-03-1515:10入院現(xiàn)病史

患者緣于入院前6.5小時無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，當(dāng)時神志清，可活動，無胸悶、心慌等不適，逐漸反應(yīng)遲鈍，神志模糊，急于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予“醒腦靜、納洛酮”等輸液治療，入院前5小時意識不清，呼之不應(yīng)，肢體無自主活動，為進一步診治，來我院急診，查頭CT示：基底動脈管壁鈣化，考慮動脈硬化所致，余顱腦CT未見明確異常，急收入院治療?；颊甙l(fā)病以來未進食，無抽搐，無二便失禁。既往史●既往發(fā)現(xiàn)血壓高10天，血壓最高150/90mmHg，口服“厄貝沙坦”降血壓治療，未監(jiān)測血壓?！穹裾J冠心病、糖尿病病史。否認肝炎、結(jié)核病史及密切接觸史。否認外傷、手術(shù)及輸血史，否認食物、藥物及其他過敏史，預(yù)防接種史不詳。

●查體：T36.4℃、P92次/分、R23次/分、Bp138/80mmHg，發(fā)育正常，腹型肥胖。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。心率92次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，壓痛不合作。雙下肢無指凹性浮腫?！馧SPE：昏迷，壓眶無反應(yīng)，雙瞳孔直徑2.5mm，光反射消失，四肢無自主活動，腱反射均消失，雙巴氏征（+）。頸抵抗（-）。Glasgow評分3分，NIHSS評分34分。查體頭CT（2014-03-15）：基底動脈管壁鈣化，考慮動脈硬化所致，余顱腦CT未見明確異常。心電圖（2014-03-15）：竇性心動過速（102次/分），STV3-V6略壓低。心電監(jiān)測：未發(fā)現(xiàn)房顫等心律失常輔