兒童哮喘全程管理課件

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全程管理CNRX/SLB/0024/16(1)

EXPMay312020邯鄲市兒童醫(yī)院周紅瀛本資料并非廣告。本資料旨在向且僅向醫(yī)療保健專業(yè)人士提供科學(xué)信內(nèi)容概要21我國(guó)兒童哮喘流行病現(xiàn)狀2GINA2018關(guān)于兒童哮喘的管理目標(biāo)34兒童哮喘急性發(fā)作期的治療兒童哮喘穩(wěn)定期的治療內(nèi)容概要21我國(guó)兒童哮喘流行病現(xiàn)狀2GINA2018關(guān)于兒童中國(guó)兒童哮喘患病率以每10年增加50%以上的幅度上升

我國(guó)兒童哮喘患病率以每10年增加50%以上的幅度上升1-31990年1.97%1.09%不同年齡階段兒童，總體上以學(xué)齡前兒童患病率較高32000年3.02%2010年近20年來我國(guó)兒童哮喘患病率顯著增加3劉傳合等.兒童哮喘流行病學(xué)及防治現(xiàn)狀分析.中國(guó)實(shí)用兒科雜志.2013;28(11):809-811.全國(guó)兒科哮喘防治協(xié)作組.中國(guó)城區(qū)兒童哮喘患病率調(diào)查[J].中華兒科雜志,2003；123-127.全國(guó)兒科哮喘協(xié)作組，第三次全國(guó)城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查[J].中華兒科雜志，2013，51(10)：729-735.中國(guó)兒童哮喘患病率以每10年增加50%以上的幅度上升我國(guó)兒我國(guó)兒童哮喘疾病控制狀況仍不理想中國(guó)WongGW,etal.PediatricasthmacontrolinAsia:phase2oftheAsthmaInsightsandRealityinAsia-Pacific(AIRIAP2)survey.Allergy.2013;68(4):524-30.沙莉等.中國(guó)城市兒童哮喘診治狀況十年對(duì)比.中華兒科雜志.2016,54(3):182-186與亞太其他國(guó)家和地區(qū)相比，我國(guó)兒童哮喘的控制水平仍較低1哮喘患兒急性發(fā)作和住院率較十年前均有改善，但仍然很高2中國(guó)城市兒童哮喘近1年發(fā)作情況的10年間比較2000年2010年86.3%77%中國(guó)城市兒童哮喘住院情況的10年間比較42000年2010年54%47%我國(guó)兒童哮喘疾病控制狀況仍不理想中國(guó)WongGW,et哮喘控制不良影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育及肺功能瑞典研究顯示：哮喘患兒成年時(shí)的平均身高低于非哮喘者，哮喘越嚴(yán)重對(duì)身高的影響越大，結(jié)果有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異1。1、NorjavaaraE,etal.Reducedheightinswedishmenwithasthmaattheageofconscriptionformilitaryservice.JPediatr.2000;137(1):25-9..5男性年齡（歲）從未出現(xiàn)喘息喘息已緩解持續(xù)性喘息與從未出現(xiàn)喘息者相比：喘息已緩解者P=NS持續(xù)性喘息者P<0.001女性年齡（歲）與從未出現(xiàn)喘息者相比：喘息已緩解者P=0.022持續(xù)性喘息者P<0.001一項(xiàng)縱向的人群出生隊(duì)列研究。對(duì)613名兒童隨訪至26歲，以評(píng)估兒童哮喘在成人期的預(yù)后。2、SearsMR,etal.Alongitudinal,population-based,cohortstudyofchildhoodasthmafollowedtoadulthood.NEnglJMed.2003;349(15):1414-22持續(xù)性喘息患兒在成年后伴有持續(xù)的肺功能受損，結(jié)果有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異2。哮喘控制不良影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育及肺功能瑞典研究顯示：哮喘患兒哮喘控制不良影響患兒和家長(zhǎng)的學(xué)習(xí)和工作6全國(guó)兒童哮喘防治協(xié)作組2003年的流調(diào)顯示：哮喘患兒一年內(nèi)因病缺課10天以上者占42.47%，其中超過2個(gè)月者占7.99%有95.47%的家長(zhǎng)因其孩子患哮喘而工作受到影響，其中每年耽誤工作10天以上者占62.27%哮喘兒童比例%哮喘對(duì)患兒學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)的影響哮喘患兒對(duì)家長(zhǎng)工作的影響家長(zhǎng)因孩子哮喘影響工作比例%全國(guó)兒童哮喘防治協(xié)作組.中國(guó)城區(qū)兒童哮喘患病調(diào)查.中華兒科雜志.2003;41(2):123-127.哮喘控制不良影響患兒和家長(zhǎng)的學(xué)習(xí)和工作6全國(guó)兒童哮喘防治協(xié)作內(nèi)容概要71我國(guó)兒童哮喘流行病現(xiàn)狀2GINA2018關(guān)于兒童哮喘的管理目標(biāo)34兒童哮喘急性發(fā)作期的治療方案兒童哮喘穩(wěn)定期的治療方案內(nèi)容概要71我國(guó)兒童哮喘流行病現(xiàn)狀2GINA2018關(guān)于兒童哮喘長(zhǎng)期管理目標(biāo)達(dá)到減少癥狀控制未來風(fēng)險(xiǎn)急性發(fā)作固定氣流受限藥物副作用哮喘長(zhǎng)期管理目標(biāo)兒童因哮喘急性發(fā)作前來就診時(shí)，GINA2018提出治療目標(biāo)如下：控制癥狀：達(dá)到良好的癥狀控制，保持正常的活動(dòng)水平降低風(fēng)險(xiǎn)：將未來急性發(fā)作、固定氣流受限和藥物副作用的風(fēng)險(xiǎn)最小化GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated20188哮喘長(zhǎng)期管理目標(biāo)達(dá)到減少癥狀控制未來風(fēng)險(xiǎn)哮喘長(zhǎng)期管理目標(biāo)兒童

A.哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制水平過去4周，患者存在：控制部分控制未控制持續(xù)至少數(shù)分鐘的日間癥狀>1次/周?是□否□因哮喘而出現(xiàn)活動(dòng)受限（較其他兒童跑步/玩耍減少，步行/玩耍時(shí)容易疲勞）是□否□無存在1-2項(xiàng)存在3-4項(xiàng)

使用緩解藥次數(shù)>1次/周是□否□夜間因哮喘憋醒或咳嗽是□否□B.哮喘預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因素（未來風(fēng)險(xiǎn)）近幾個(gè)月哮喘風(fēng)險(xiǎn)加重的因素不能控制的哮喘癥狀近一年內(nèi)出現(xiàn)的嚴(yán)重哮喘加重情況哮喘開始出現(xiàn)發(fā)作的季節(jié)（尤其是秋季）暴露：煙草或室內(nèi)、室外環(huán)境污染室內(nèi)抗原（例如：灰塵、寵物等），尤其是合并病毒感染；多數(shù)心理社會(huì)因素應(yīng)用藥物控制的依從性差或不能夠正確應(yīng)用吸入裝置 氣道受限的風(fēng)險(xiǎn)因子嚴(yán)重的哮喘需要住院治療支氣管炎的病史藥物副作用的風(fēng)險(xiǎn)因素全身：頻繁的使用口服激素；高劑量的吸入糖皮質(zhì)激素局部：中度/高劑量的吸入糖皮質(zhì)激素；不正確的使用吸入裝置；使用面罩霧化時(shí)未能做

好眼與皮膚的防護(hù)GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated20189GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2018

A.哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制水平過去4周，患者存在：控制A.哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制水平過去4周，患者存在：控制部分控制未控制

日間哮喘癥狀>2次/周?是□否□

夜間因哮喘憋醒？是□否□無存在1-2項(xiàng)存在3-4項(xiàng)

使用緩解藥次數(shù)>2次/周是□否□

哮喘引起的活動(dòng)受限是□否□B.哮喘預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因素（未來風(fēng)險(xiǎn)）在診斷時(shí)和之后定期評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素，尤其對(duì)經(jīng)歷過哮喘急性發(fā)作患者。在開始治療時(shí)、控制藥治療3-6個(gè)月測(cè)定FEV1，記錄患者最佳肺功能，之后定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated201810

A.哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制水平過去4周，患者存在：控制部

GINA2018新增了對(duì)哮喘預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因素GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2018有上述風(fēng)險(xiǎn)因素的一項(xiàng)或多項(xiàng)，即會(huì)增加哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)（包括癥狀控制良好的患者）哮喘癥狀未控制是急性發(fā)作重要的危險(xiǎn)因素其他哮喘急性發(fā)作主要獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素曾有過氣管插管或因哮喘在ICU治療過去12個(gè)月內(nèi)≥1次嚴(yán)重哮喘發(fā)作即使癥狀少的患者中，其他潛在的哮喘急性發(fā)作獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素

過量使用SABA（若>1ⅹ200-劑量罐/月，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加）不充分的ICS治療；未處方ICS；

依從性不好；不正確的吸入技術(shù)

低FEV1，尤其當(dāng)<60%預(yù)測(cè)值時(shí)

對(duì)支氣管舒張劑可逆性高

重要的心理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)問題

暴露：吸煙；如果是過敏性哮喘暴露于過敏原

并發(fā)癥：肥胖、慢性鼻竇炎、確診的食物過敏

痰或血中嗜酸性粒細(xì)胞增多FENO增高（成人過敏性哮喘服用ICS者）懷孕其他不良危險(xiǎn)因素發(fā)展為固定氣流受限的風(fēng)險(xiǎn)因素

早產(chǎn)、出生時(shí)低體重兒、嬰兒期體重過度增長(zhǎng)（New）

缺乏ICS治療（New）

暴露、吸煙；有害化學(xué)物質(zhì)；職業(yè)暴露低初始FEV1，慢性粘液高分泌狀態(tài)；痰液或血液嗜酸性粒細(xì)胞增多藥物副作用風(fēng)險(xiǎn)因素

系統(tǒng)性：經(jīng)?？诜に兀∣CS）,高劑量/高效能ICS，同時(shí)使用P450抑制劑

局部性：高劑量或高效能ICS，吸入技術(shù)欠佳GINA2018新增部分不充分的ICS治療；未處方ICS；

依從性不好；不正確的吸入技術(shù)

低FEV1，尤其當(dāng)<60%預(yù)測(cè)值時(shí)

對(duì)支氣管舒張劑可逆性高早產(chǎn)、出生時(shí)低體重兒、嬰兒期體重過度增長(zhǎng)

缺乏ICS治療10哮喘癥狀未控制是急性發(fā)作重要的危險(xiǎn)因素GINA2018新增了對(duì)哮喘預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因素Glo基于控制水平進(jìn)行個(gè)體化管理每個(gè)患者都要根據(jù)目前的哮喘控制水平，同時(shí)根據(jù)他們的哮喘控制現(xiàn)狀的變化，持續(xù)不斷地調(diào)整治療方案調(diào)整治療哮喘治療藥物非藥物管理策略治療可變風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估診斷癥狀控制&風(fēng)險(xiǎn)因素（包括肺功能）吸入技術(shù)&依從性患者喜好監(jiān)測(cè)癥狀急性發(fā)作副作用患者滿意度肺功能GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated201812基于控制水平進(jìn)行個(gè)體化管理每個(gè)患者都要根據(jù)目前的哮喘控制水哮喘控制治療應(yīng)盡早開始。要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。強(qiáng)調(diào)基于癥狀控制的哮喘管理模式，避免治療不足和過度。注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合。慢性持續(xù)期和臨床緩解期急性發(fā)作期治療原則防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志,2016,54(3):167-181.兒童哮喘全程管理，實(shí)現(xiàn)哮喘總體控制哮喘控制治療應(yīng)盡早開始。慢性持續(xù)期和臨床緩解期急性發(fā)作期治療內(nèi)容概要141我國(guó)兒童哮喘流行病現(xiàn)狀2GINA2018關(guān)于兒童哮喘的管理目標(biāo)34兒童哮喘急性發(fā)作期的治療兒童哮喘穩(wěn)定期的治療內(nèi)容概要141我國(guó)兒童哮喘流行病現(xiàn)狀2GINA2018關(guān)于兒1525.作用于呼吸道的藥物25.1抗哮喘藥物布地奈德吸入劑（氣溶膠）：每劑100μg，每劑200μg腎上腺素注射劑：1mg/1mL沙丁胺醇注射劑：

50μg/5mL定量吸入劑（氣溶膠）：每劑100μg用于面罩的霧化吸入溶液：5mg/mL兒童基本藥物清單2表6-1.

≤5歲兒童哮喘急性加重的初始治療管理1輔助供氧吸入劑（氣溶膠）：每劑100μg，每劑200μg短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)通過儲(chǔ)霧器2-6每噴沙丁胺醇，或通過霧化2.5mg沙丁胺醇，第一個(gè)小時(shí)每20min一次，然后重新評(píng)估嚴(yán)重程度。如果癥狀持續(xù)或再次出現(xiàn)，額外給予2-3噴/h，如果3-4小時(shí)需要>10噴需要住院治療糖皮質(zhì)激素全身治療初始劑量口服潑尼松（1-2mg/kg，<2歲的兒童最大不超過20mg；2-5歲的兒童不超過30mg）或第1天應(yīng)用靜脈甲強(qiáng)龍（1mg/kg），每6h應(yīng)用1次GINA2018GINA和WHO推薦沙丁胺醇作為兒童抗哮喘的初始治療或基礎(chǔ)用藥1、GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention(2018update)2、WHOModelListsofEssentialMedicinesforchildren.6thlist2017./medicines/publications/essentialmedicines/en/WHO1525.作用于呼吸道的藥物25.1抗哮喘藥物布地奈德吸入劑SABA強(qiáng)效舒張支氣管，快速緩解支氣管，減輕哮喘癥狀16支氣管功能障礙支氣管收縮氣道高反應(yīng)性平滑肌增生炎癥介質(zhì)釋放氣道炎癥炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)/活化粘膜水腫細(xì)胞增殖上皮損傷基底膜增厚炎癥與氣道功能障礙互相影響，加重哮喘氣流受限的癥狀/哮喘加重ICS1.Barnes

PJ.

Distributionofreceptortargetsinthelung.Proc

Am

Thorac

Soc

2004;1(4):345-351.2.Bacharier

LB.

Diagnosisandtreatmentofasthmainchildhood:aPRACTALLconsensusreport.Allergy

2008;63:5-34..哮喘患者受到過敏原等刺激后SABA：通過興奮氣道平滑肌和肥大細(xì)胞表面的β2受體，舒張氣道平滑肌，減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒，阻止炎癥介質(zhì)釋放，降低微血管通透性，增加上皮細(xì)胞細(xì)胞纖毛功能，緩解喘息癥狀。萬托林霧化溶液兼顧大、中、小氣道，緩解氣道阻塞SABA強(qiáng)效舒張支氣管，快速緩解支氣管，減輕哮喘癥狀16支氣本研究對(duì)5名支氣管哮喘穩(wěn)定期患者，使用沙丁胺醇吸入或靜脈治療。觀察使用吸入治療患者的FEV1變化情況平均FEV1增加百分比(%)時(shí)間(分鐘)010203040506005101520253035404544.647.451.548.448.417沙丁胺醇5分鐘快速改善癥狀，F(xiàn)EV1改善44.6%

1萬托林5分鐘快速改善癥狀，強(qiáng)效舒張支氣管1.HetzelMR,ClarkTJ.Comparisonofintravenousandaerosolsalbutamol.Brit.Med.J.1976;2(6041):919.5分鐘FEV1改善44.6%本研究對(duì)5名支氣管哮喘穩(wěn)定期患者，使用沙丁胺醇吸入或靜脈治療ICS是強(qiáng)效的氣道局部抗炎藥物1，是兒童哮喘急性發(fā)作的推薦用藥之一年齡≤5歲的兒童在急診室，在哮喘急性發(fā)作的第1小時(shí)高劑量的ICS可以降低全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用；在常規(guī)治療基礎(chǔ)上添加ICS可以減輕患者住院的風(fēng)險(xiǎn)兒童哮喘急性發(fā)作早期應(yīng)用大劑量ICS可能有助于哮喘急性發(fā)作的控制2兒童支氣管哮喘診斷與防治指南2GINA341、霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志,2016,96(34):2696-2707.2、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版).中華兒科雜志,2016,54(3):167-181.3、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版).中華兒科雜志,2016,54(3):167-181.ICS是強(qiáng)效的氣道局部抗炎藥物1，是兒童哮喘急性發(fā)作的推薦用ICS有效緩解氣道炎癥，有效改善哮喘癥狀支氣管功能障礙支氣管收縮氣道高反應(yīng)性平滑肌增生炎癥介質(zhì)釋放氣道炎癥炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)/活化粘膜水腫細(xì)胞增殖上皮損傷基底膜增厚炎癥與氣道功能障礙互相影響，加重哮喘氣流受限的癥狀/哮喘加重19Barnes

PJ.

Distributionofreceptortargetsinthelung.Proc

Am

Thorac

Soc

2004;1(4):345-351.Bacharier

LB.

Diagnosisandtreatmentofasthmainchildhood:aPRACTALLconsensusreport.Allergy

2008;63:5-34..哮喘患者受到過敏原等刺激后ICS是有效的抗氣道炎癥藥物，可抑制哮喘炎癥過程各個(gè)環(huán)節(jié)。ICS：局部氣道用藥，對(duì)炎癥反應(yīng)所必須的細(xì)胞和分子產(chǎn)生影響而發(fā)揮抗炎作用，作用直接高效、起效迅速、藥物負(fù)荷小、不良反應(yīng)少。輔舒酮抗炎活性更強(qiáng)，作用更持久，有效幫助控制哮喘病情SABAICS有效緩解氣道炎癥，有效改善哮喘癥狀支氣管支氣管收縮氣道1.JohnsonM.Developmentoffluticasonepropionateandcomparisonwithotherinhaledcorticosteroids.JAllergyClinImmunol.1998Apr;101(4Pt2):S434-9.2.HübnerM,etal.Comparativepharmacology,bioavailability,pharmacokinetics,andpharmacodynamicsofinhaledglucocorticosteroids.ImmunolAllergyClinNorthAm.2005Aug;25(3):469-88.3.PedersenS.Comparinginhaledglucocorticosteroids.Allergy.1999;54Suppl49:42-50.C-17β位上的羰基硫代酸酯結(jié)構(gòu)增強(qiáng)親脂性1-2丙酸氟替卡松化學(xué)結(jié)構(gòu)式HOOCOC2H5C=0SCH2FOCH3FF親脂性300倍丙酸氟替卡松是親脂性最高的ICS1-3，抗炎效果優(yōu)于布地奈德親脂性越高，與受體的選擇性和親和力越強(qiáng)，與受體結(jié)合半衰期越長(zhǎng)，抗炎活性越強(qiáng)，作用越持久輔舒酮霧化混懸液獨(dú)特分子結(jié)構(gòu)，抗炎活性更強(qiáng)ICS抗炎強(qiáng)度2（血管收縮相對(duì)活性）丙酸氟替卡松5.0布地奈德1.5皮膚變白試驗(yàn)結(jié)果顯示：氟替卡松局部抗炎效果優(yōu)于布地奈德3皮膚變白試驗(yàn)（血管收縮試驗(yàn)）是判斷糖皮質(zhì)激素局部抗炎活性的一項(xiàng)直接而有效的指標(biāo)。20皮膚變白試驗(yàn)1.JohnsonM.Developmentofflu輔舒酮霧化混懸液安全性良好1.DeBenedictisFM,etal.Nebulizedfluticasonepropionatevs.budesonideasadjunctivetreatmentinchildrenwithasthmaexacerbation.JAsthma.2005;42(5):331-6..2.張晗等.霧化吸入丙酸氟替卡松與口服潑尼松對(duì)兒童哮喘急性發(fā)作期有效性及安全性臨床研究.中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2017,32(9):708-712兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相似，最常見為咳嗽無HPA軸受抑制的證據(jù)治療期間血常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查均在正常范圍內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率與BUD霧化相當(dāng)1多中心、隨機(jī)、單盲、平行分組研究。納入168例4-15歲輕度哮喘急性發(fā)作的兒童，隨機(jī)給予霧化吸入丙酸氟替卡松0.25mgbid*10天或霧化吸入布地奈德0.5mgbid*10天。主要研究終點(diǎn)為清晨PEF、夜間PEF、以及平均PEF值不良事件發(fā)生率低于口服激素2FP組發(fā)生的不良事件少于口服激素組兩組均未報(bào)告導(dǎo)致研究中止或提前退出的不良事件兩組血生化和血液學(xué)檢查值較基線均無明顯變化隨機(jī)、雙盲、雙模擬、活性藥物對(duì)照、平行分組、多中心、非劣效研究。隨機(jī)入組251例4至16歲（包含）哮喘急性發(fā)作受試者，給予霧化吸入丙酸氟替卡松吸入溶液1mg每日2次或口服潑尼松每日1次（前4天2mg/kg天，最多至40mg/天；后3天1mg/kg天或1/2的初始劑量，最多至20mg/天）治療7天。21輔舒酮霧化混懸液安全性良好1.DeBenedictisGlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2018若初始使用沙丁胺醇后癥狀迅速改善并且1-2小時(shí)內(nèi)沒有復(fù)發(fā)，無需進(jìn)一步治療。后續(xù)可能每3-4小時(shí)SABA吸入（24小時(shí)不超過10噴），如果癥狀持續(xù)超過1天，則需要其他治療，包括吸入或口服糖皮質(zhì)激素（證據(jù)級(jí)別D）。若初始使用支氣管舒張劑之后癥狀仍持續(xù)：可能需要在首劑量20分鐘之后再次吸入2-6噴沙丁胺醇（根據(jù)嚴(yán)重度），并且1小時(shí)內(nèi)每20分鐘重復(fù)吸入。1小時(shí)癥狀無緩解，或病情惡化，應(yīng)立即入院治療，并短療程口服糖皮質(zhì)激素（證據(jù)級(jí)別D）。迅速改善且1-2小時(shí)內(nèi)無再發(fā)觀察至少1小時(shí)癥狀仍持續(xù)有所改善，3-4小時(shí)再發(fā)若癥狀在1h內(nèi)有所改善，但是3-4h又復(fù)發(fā)，此類兒童需要更頻繁的支氣管舒張劑治療（每小時(shí)2-3噴），同時(shí)給于口服糖皮質(zhì)激素治療。此類患兒需要急診室留觀，如在家需要密切監(jiān)護(hù)必要時(shí)急診。如果3-4小時(shí)之內(nèi)患者吸入SABA10噴未見緩解，則入院治療（證據(jù)級(jí)別D）。哮喘急性發(fā)作初始治療的評(píng)估與后續(xù)治療22出院前確?；颊甙Y狀穩(wěn)定（如：可以自由活動(dòng)，并且飲食沒有問題）6歲及6歲以上哮喘患者：大部分患者哮喘急性發(fā)作后要啟用ICS治療，含ICS的治療方案可顯著降低哮喘相關(guān)性死亡或住院的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)級(jí)別A）5歲及以下兒童：既往未接受ICS治療的患兒，推薦兩倍低劑量ICS起始治療治療數(shù)周或者數(shù)月（證據(jù)級(jí)別D）初始支氣管舒張劑治療GlobalInitiativeforAsthma.從急診或醫(yī)院出院之前，家庭/看護(hù)人員應(yīng)該接受以下建議和信息（證據(jù)D）。仔細(xì)檢查吸入器技術(shù)進(jìn)一步的治療推薦如下：按需使用SABA，但需記錄日需要?jiǎng)┝恳源_保藥物劑量逐漸減少至急性發(fā)作前的劑量。對(duì)既往已經(jīng)處方了控制藥物的患者，在適當(dāng)情況下或需繼續(xù)使用情況下，可進(jìn)行吸入糖皮質(zhì)激素治療（出院后第一個(gè)月2倍初始低劑量ICS，然后按需調(diào)整劑量）一定量的SABA的補(bǔ)充，必要時(shí)一定療程的口服激素，白三烯受體拮抗劑或者吸入激素治療。2～7天內(nèi)隨訪和下一次1～2個(gè)月內(nèi)隨訪，根據(jù)臨床反應(yīng)和實(shí)際病情惡化情況而定。1.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated20182.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志,2016,54(3):167-181哮喘急性發(fā)作治療后，建議注重后續(xù)治療23有效控制哮喘癥狀改善生命質(zhì)量改善肺功能減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性減少哮喘發(fā)作降低哮喘死亡率從急診或醫(yī)院出院之前，家庭/看護(hù)人員應(yīng)該接受以下建議和信息（內(nèi)容概要241我國(guó)兒童哮喘流行病現(xiàn)狀2GINA2018關(guān)于兒童哮喘的管理目標(biāo)34兒童哮喘急性發(fā)作期的治療兒童哮喘穩(wěn)定期的治療內(nèi)容概要241我國(guó)兒童哮喘流行病現(xiàn)狀2GINA2018關(guān)于兒GINA：≤5歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案明確指出ICS為首選控制藥物GlobalInitiativeforAsthma.GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention,2018首選控制藥物STEP1STEP2STEP3白三烯受體拮抗劑（LTRA）+間歇ICS低劑量ICS

+LTRA增加LTRA增加ICS頻次間歇性使用ICS按需使用短效β2受體激動(dòng)劑（所有患兒）其它可選控制藥物緩解藥物低劑量ICS至少3個(gè)月雙倍“低劑量”ICS繼續(xù)接受控制藥物&尋求專家評(píng)估STEP1STEP2低劑量ICS至少3個(gè)月STEP3雙倍“低劑量”ICSSTEP4繼續(xù)接受控制藥物&尋求專家評(píng)估25GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2018GINA2018新增：血嗜酸粒細(xì)胞和過敏的學(xué)齡前兒童，中劑量ICS治療的短期應(yīng)答高于LTRAGINA：≤5歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案明確指出ICS為首選控GINA推薦≤5歲哮喘患兒通過儲(chǔ)霧罐給藥壓力定量吸入氣霧劑（pMDI）加儲(chǔ)霧罐是哮喘兒童優(yōu)選的吸入裝置GlobalInitiativeforAsthma.GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention,2018.26儲(chǔ)霧罐氣霧劑氣霧劑儲(chǔ)霧罐年齡首選吸入裝置備選吸入裝置0~3歲壓力定量吸入器+帶面罩的專用儲(chǔ)霧罐有面罩的霧化器4~5歲壓力定量吸入器+帶咬嘴的專用儲(chǔ)霧罐壓力定量吸入器+帶面罩的專用儲(chǔ)霧罐帶面罩或咬嘴的霧化器GINA推薦≤5歲哮喘患兒通過儲(chǔ)霧罐給藥壓力定量吸入氣霧劑Meta分析：丙酸氟替卡松在改善肺功能上更優(yōu)于雙倍劑量布地奈德或倍氯米松

AdamsN,etal.Fluticasoneversusbeclomethasoneorbudesonideforchronicasthmainadultsandchildren.CochraneDatabaseSystRev.2007Oct17;(4):CD002310.丙酸氟替卡松顯著改善PEF，幅度差異達(dá)9.03L/min一項(xiàng)Meta分析，10項(xiàng)研究共納入2643例哮喘患者，1329例吸入氟替卡松治療，1314例吸入雙倍劑量布地奈德或倍氯米松，比較兩組肺功能改善效果，氟替卡松組對(duì)PEF的改善優(yōu)于布地奈德或倍氯米松，改善幅度差異達(dá)9.03L/min布地奈德或倍氯米松更好丙酸氟替卡松更好27Meta分析：丙酸氟替卡松在改善肺功能上更優(yōu)于雙倍劑量布地奈輔舒酮?dú)忪F劑長(zhǎng)期治療，對(duì)低齡兒童的生長(zhǎng)發(fā)育無明顯影響B(tài)isgaardH,etal.Twelve-monthsafetyandefficacyofinhaledfluticasonepropionateinchildrenaged1to3yearswithrecurrentwheezing.Pediatrics.2004;113(2):e87-94.丙酸氟替卡松100μgbid（n=471）色甘酸鈉5mg4次/d（n=153）一項(xiàng)由625名12~47月齡有反復(fù)喘息或咳嗽病史的兒童參加的，為期52周的多中心開放標(biāo)簽的隨機(jī)對(duì)照研究，研究對(duì)象以3:1的比例接受FP（2×50μg，BID）或SCG（1×5mg，4次/天）吸入治療。評(píng)估氟替卡松的療效和安全性。結(jié)果顯示，SCG組和FP組患兒的生長(zhǎng)速率均為85.3mm/年，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。28研究結(jié)果顯示：色甘酸鈉組和丙酸氟替卡松組患兒的生長(zhǎng)速率均為85.3mm/年，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。輔舒酮?dú)忪F劑長(zhǎng)期治療，對(duì)低齡兒童的生長(zhǎng)發(fā)育無明顯影響B(tài)isgGlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2018首選控制藥物STEP1STEP2STEP3考慮低劑量ICS白三烯受體拮抗劑（LTRA）中/高劑量ICS；低劑量ICS+LTRA中/高劑量ICS+LTRA增加低劑量口服激素按需使用SABA按需使用SABA或低劑量ICS/福莫特羅其它可選控制藥物緩解藥物STEP1STEP2低劑量ICSSTEP3雙倍劑量ICSSTEP4中等劑量ICS/LABASTEP5在原