基層慢阻肺的診療現(xiàn)狀

1基層醫(yī)院慢阻肺診療現(xiàn)狀佛山市第五人民醫(yī)院Thefifthpeople’shospitalofFoshan主要內(nèi)容基層醫(yī)院慢阻肺診療現(xiàn)狀0201推進(jìn)基層醫(yī)院慢阻肺規(guī)范化診療0304慢阻肺急性加重概述霧化吸入布地奈德治療慢阻肺急性加重的優(yōu)勢

Thefifthpeople’shospitalofFoshan中國社區(qū)慢阻肺防治現(xiàn)狀2013第四屆中國慢病大會(huì)報(bào)告了社區(qū)中國慢阻肺的防治現(xiàn)狀慢阻肺發(fā)病率高早期診斷率低肺功能檢查沒有普及社區(qū)醫(yī)生對慢阻肺診治指南不熟悉用藥不規(guī)范情況普遍一些相關(guān)藥物嚴(yán)重匱乏康復(fù)治療處于空白狀態(tài)對戒煙認(rèn)識(shí)理念待更新9.中心醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院缺乏醫(yī)療協(xié)調(diào)機(jī)制王辰.中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào).2013;28(8):17.文富強(qiáng).中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào).2013;28(8):17.4

Thefifthpeople’shospitalofFoshan中國慢性阻塞性肺疾病早期診斷率低，

且初診為慢性阻塞性肺疾病中重度者超過60%2在調(diào)查中，所有被診斷為慢性阻塞性肺疾病的患者中，僅35.1%的患者以往被診斷為慢性阻塞性肺疾病11.ZhongN,WangC,YaoW,etal.PrevalenceofchronicobstructivepulmonarydiseaseinChina.AJRCCM2007;176:753-7602.何權(quán)瀛.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2014;13(2):109-111.Thefifthpeople’shospitalofFoshan社區(qū)醫(yī)院初診中慢阻肺誤診率、漏診率高初步診斷為慢阻肺的患者，經(jīng)肺功能檢測后，發(fā)現(xiàn)22.92%的患者不是患有慢阻肺初步診斷不符合慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，經(jīng)肺功能檢測后，其中22.09%的患者確診為慢阻肺一項(xiàng)研究選擇進(jìn)行肺功能檢查的635例具有吸煙史及（或）環(huán)境職業(yè)污染接觸史及（或）咳嗽、咳痰或呼吸困難史者作為研究對象，，測定第1秒用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、用力肺活量(FVC)和第1秒用力呼吸容積/用力肺活量（FEV1/FVC）等指標(biāo)。Thefifthpeople’shospitalofFoshan造成社區(qū)慢阻肺防治現(xiàn)狀差主要原因分析1.RennardS,etal.EurRespirJ2002;20:799–805.2.唐永江等.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2014;13(3):233-236.3.何權(quán)瀛等.中國慢性病預(yù)防與控制.2009;17(5):441-34.文富強(qiáng).中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào).2013;28(8):17患者因素1-3 醫(yī)院因素4患者對病情嚴(yán)重程度認(rèn)知不足，不及時(shí)就診不愿進(jìn)行規(guī)范復(fù)診、隨訪用藥依從性差，自行停藥不了解吸煙是重要危險(xiǎn)因素不進(jìn)行肺功能檢查醫(yī)生不熟悉相關(guān)指南醫(yī)生存在濫用藥物現(xiàn)象缺乏規(guī)范化診療體系7

相當(dāng)多的慢性阻塞性肺疾病患者對病情嚴(yán)重程度認(rèn)知不足隨機(jī)電話調(diào)查，共納入北美和歐洲8個(gè)國家的265例診斷為慢性阻塞性肺疾病，慢性支氣管炎或肺氣腫，或慢性支氣管炎的患者。RennardS,etal.EurRespirJ2002;20:799–805Thefifthpeople’shospitalofFoshan8

農(nóng)村人群健康意識(shí)薄弱，不愿定期到醫(yī)院復(fù)診隨訪病情96%的患者希望接受有關(guān)慢阻肺的健康宣教但74%的患者卻不愿定期到醫(yī)院復(fù)診隨訪病情慢阻肺患病率高診斷延遲規(guī)范化治療缺失一項(xiàng)研究在西部農(nóng)村慢阻肺流行病學(xué)調(diào)查基礎(chǔ)上，選取診斷為慢阻肺的農(nóng)村患者為調(diào)查對象，共343例。通過調(diào)查問卷、個(gè)人訪談及相關(guān)檢查數(shù)據(jù)的收集，分析農(nóng)村慢阻肺患者的疾病特征、就醫(yī)模式以及影響早期診斷和規(guī)范化治療的因素。唐永江等.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2014;13(3):233-236.Thefifthpeople’shospitalofFoshan9

基層醫(yī)院對慢性阻塞性肺疾病患者

的診斷仍不規(guī)范，肺功能檢查仍未普遍慢性阻塞性肺疾病門診患者與住院患者的主要檢查項(xiàng)目往往不包含肺功能檢查Thefifthpeople’shospitalofFoshan10

慢性阻塞性肺疾病患者實(shí)際做肺功能測定的比例低做過肺功能的慢性阻塞性肺疾病患者：86%過去一年中半年復(fù)查一次肺功能的慢性阻塞性肺疾病患者：6%不定期做肺功能的慢性阻塞性肺疾病患者：26%Thefifthpeople’shospitalofFoshan慢性阻塞性肺疾病患者治療依從性不佳

——約半數(shù)患者會(huì)自行停藥47%的慢性阻塞性肺疾病患者在自我感覺良好時(shí)會(huì)停藥僅31%的慢性阻塞性肺疾病患者在決定停藥前會(huì)主動(dòng)征求醫(yī)生意見何權(quán)瀛等.中國慢性病預(yù)防與控制.2009;17(5):441-3.Thefifthpeople’shospitalofFoshan12

Thefifthpeople’shospitalofFoshan基層醫(yī)院對慢性阻塞性肺疾病患者治療用藥不規(guī)范慢性阻塞性肺疾病治療用藥五花八門，雖然調(diào)查表中未顯示慢性阻塞性肺疾病患者是否處于急性加重期，但是抗生素在前5位，濫用已是不爭的事實(shí)何權(quán)瀛.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2014;13(1):5-92023/10/3

基層醫(yī)生對慢性阻塞性肺疾病藥物治療知識(shí)欠缺基層醫(yī)生對慢性阻塞性肺疾病主要治療藥物（支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素）的應(yīng)用通過率均不過半數(shù)抗生素和全身激素濫用采用不記名閉卷筆試的方法對北京市10個(gè)城區(qū)與郊區(qū)共400名基層醫(yī)生進(jìn)行慢性阻塞性肺疾病知識(shí)問卷調(diào)查，內(nèi)容涉及慢性阻塞性肺疾病的定義和危險(xiǎn)因素，常見臨床癥狀非藥物治療（康復(fù)鍛煉、戒煙、疫苗接種），藥物治療（吸入支氣管舒張劑、抗菌素治療、口服糖皮質(zhì)激素、吸入糖皮質(zhì)激素）。張榮葆,何權(quán)瀛.中國慢性病預(yù)防與控制.2009;17(1):61-6314

基層醫(yī)生對患者的疾病管理指導(dǎo)不夠引起慢阻肺的主要環(huán)境因素1但是，一項(xiàng)調(diào)查顯示2：73%的確診慢阻肺吸煙患者醫(yī)生未要求戒煙1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4):1-10.2.唐永江等.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2014;13(3):233-236.Thefifthpeople’shospitalofFoshan15

做好慢阻肺防治工作，需發(fā)揮基層醫(yī)院的重要作用普及肺功能檢查提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)和技能明確分級(jí)治療與轉(zhuǎn)診建立規(guī)范化診療體系開展防治教育工作，提高公眾對慢阻肺的認(rèn)知，給患者和家屬普及疾病知識(shí)，改善用藥技巧開展高危人群的篩查、監(jiān)測與干預(yù)建立控?zé)熂翱茖W(xué)戒煙體系Thefifthpeople’shospitalofFoshanThefifthpeople’shospitalofFoshan主要內(nèi)容02010304慢阻肺急性加重概述霧化吸入布地奈德治療慢阻肺急性加重的優(yōu)勢推進(jìn)基層醫(yī)院慢阻肺規(guī)范化診療基層醫(yī)院慢阻肺診療現(xiàn)狀17

慢阻肺定義與分期一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸道癥狀惡化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療1。急性加重期主要治療藥物穩(wěn)定期

患者的咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微2GOLD2017版：COPD是一種常見的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，呼吸癥狀和氣流受限是由于氣道和/或肺泡異常導(dǎo)致的，氣道和/或肺泡異常的原因通常是明顯的有毒顆粒和氣體暴露。

Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseupdated2017.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4):1-10.Thefifthpeople’shospitalofFoshan18

基層醫(yī)院要關(guān)注慢阻肺高?；颊?，提高早期診斷率中老年患者，若有吸煙嗜好、并伴有咳嗽、痰多、氣喘的自覺癥狀時(shí)、要懷疑是慢阻肺，并推薦做肺功能檢測有吸煙嗜好者咳嗽、痰較多上樓梯時(shí)氣喘加劇文富強(qiáng).中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào).2013;28(8):17.Thefifthpeople’shospitalofFoshan19

Thefifthpeople’shospitalofFoshan肺功能檢測是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)肺功能檢測1在吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣容積(FEV1)／用力肺活量(FVC)<70％表明存在持續(xù)氣流受限。表明即使經(jīng)過用藥治療后，肺功能仍無法恢復(fù)正常社區(qū)醫(yī)院沒有肺功能檢查條件，應(yīng)及時(shí)推薦到區(qū)域中心醫(yī)院轉(zhuǎn)診2。1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4):1-10.2.文富強(qiáng).中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào).2013;28(8):1720

Thefifthpeople’shospitalofFoshan正常和典型的慢阻肺患者的肺功能曲線正常肺功能阻塞性肺疾病21

Thefifthpeople’shospitalofFoshan肺功能檢查確診慢阻肺評估氣流受限程度評估癥狀/急性加重風(fēng)險(xiǎn)吸入支擴(kuò)劑后FEV1/FVC<0.7FEV1%預(yù)測值急性加重史癥狀≥2或≥1次導(dǎo)致住院0或1（未導(dǎo)致住院）慢阻肺ABCD評估工具的更新是GOLD2017報(bào)告更新要點(diǎn)之一，修訂后的評估工具將癥狀和急性加重單獨(dú)作為ABCD分組依據(jù)，而將肺功能從評估工具中獨(dú)立出來。慢阻肺嚴(yán)重程度分級(jí)GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD22

舊版ABCD評估工具與新版ABCD評估工具比較GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPDABCD評估工具和肺功能分級(jí)分開之后，A~D組用來評估癥狀和急性加重病史的程度（即ABCD分組），數(shù)字1~4級(jí)用來評估氣流受限程度（即肺功能分級(jí)）。Thefifthpeople’shospitalofFoshan23

GOLD2017：藥物治療選擇遵循個(gè)體化治療原則聯(lián)合支氣管舒張劑（1）LABA/LAMA聯(lián)合治療較單藥治療可增加FEV1和減少癥狀（證據(jù)級(jí)別A）（2）LABA/LAMA聯(lián)合治療較單藥或ICS/LABA治療可減少急性加重（證據(jù)級(jí)別B）GOLD2017報(bào)告也同時(shí)明確指出，大多數(shù)LABA/LAMA聯(lián)合治療研究的入組人群是急性加重發(fā)生率較低的患者，由此提示LABA/LAMA對于頻繁急性加重的患者沒有足夠的醫(yī)學(xué)證據(jù)。主要更新點(diǎn)GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPDThefifthpeople’shospitalofFoshan24

Thefifthpeople’shospitalofFoshan規(guī)范化慢阻肺的藥物治療25

Thefifthpeople’shospitalofFoshan規(guī)范化慢阻肺的藥物治療2023/10/3中文名英文縮寫代表藥物短效M受體阻滯劑SAMA異丙托溴銨（愛全樂）短效?2激動(dòng)劑SABA特布他林（博利康尼）沙丁胺醇（萬托林）吸入糖皮質(zhì)激素ICS布地奈德，氟替卡松長效?2受體激動(dòng)劑LABA(茚達(dá)/福莫/沙美)特羅LABA＋I(xiàn)CS舒利迭，信必可長效M受體阻滯劑LAMA噻托溴銨（思力華）

茶堿氨茶堿，多索茶堿磷酸二脂酶-4抑制劑PDE-4羅氟司特糖皮質(zhì)激素潑尼松，甲強(qiáng)龍肺炎疫苗流感疫苗Thefifthpeople’shospitalofFoshan主要內(nèi)容02010304霧化吸入布地奈德治療慢阻肺急性加重的優(yōu)勢基層醫(yī)院慢阻肺診療現(xiàn)狀推進(jìn)基層醫(yī)院慢阻肺規(guī)范化診療慢阻肺急性加重概述27

Thefifthpeople’shospitalofFoshan慢阻肺急性加重誘因COPD氣道發(fā)炎氣流受限炎癥加重癥狀加重40％～60％的慢阻肺急性加重患者從痰液中可以分離出細(xì)菌常見病毒為鼻病毒屬、呼吸道合胞病毒和流感病毒非感染因素，如吸煙、大氣污染、吸入變應(yīng)原等慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.國際呼吸雜志.2014;34(1):1-11.

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病史1.根據(jù)氣流受限程度評估慢阻肺嚴(yán)重程度2.病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間3.既往急性加重次數(shù)（急性加重/住院）4.合并癥5.目前穩(wěn)定期的治療方案6.既往應(yīng)用機(jī)械通氣的資料癥狀、嚴(yán)重程度1.輔助呼吸機(jī)參與呼吸運(yùn)動(dòng)2.胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)3.進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫癜4.外周水腫5.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定6.精神狀態(tài)惡化慢阻肺急性加重評估慢阻肺急性加重的評估GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDiseaseupdated2015./.Thefifthpeople’shospitalofFoshan29

Thefifthpeople’shospitalofFoshan慢性阻塞性肺疾病急性加重需進(jìn)行的輔助檢查急性加重期間，因?yàn)榛颊邿o法配合且檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確，故不推薦行肺功能檢查。血氧飽和度測定動(dòng)脈血?dú)夥治鎏蹬囵B(yǎng)血液生化檢查X線片心電圖其他輔助檢查GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDiseaseupdated2015./.30

Thefifthpeople’shospitalofFoshan慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷呼吸系統(tǒng)癥狀加重，超過日常變異氣促加重伴喘息、胸悶、咳嗽咳痰變多需要改變藥物治療包括支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素或其它輔助治療1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDiseaseUpdated2015./.31

Thefifthpeople’shospitalofFoshan慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷完全憑借患者的臨床表現(xiàn)患者主訴癥狀（基線呼吸困難、咳嗽和/或咳痰）發(fā)生急性改變，超過日常波動(dòng)范圍至今沒有一項(xiàng)單一的生物標(biāo)志物可以應(yīng)用于慢性阻塞性肺病急性加重的診斷！GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDiseaseupdated2015./.32

急性加重的危害1危害頻繁急性加重1是指每年因慢性阻塞性肺疾病急性加重住院次數(shù)≥2次頻繁的急性加重是否更加速了疾病進(jìn)展？造成更為嚴(yán)重的危害？慢性阻塞性肺疾病急性加重的危害1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDiseaseUpdated2015./.Thefifthpeople’shospitalofFoshan33

FEV1：第一秒用力肺活量非頻繁急性加重頻繁急性加重頻繁急性加重FEV1年下降率4.22%、40.1mL非頻繁急性加重FEV1年下降率3.59%、32.1mL自1995.11-1998.11,將109名患慢性阻塞性肺疾病的門診病人納入研究，患者在家自行記錄PEF,FEV1,呼吸困難，痰化膿，喘息等癥狀。研究分析了頻繁急性加重，非頻繁急性加重和肺功能下降的關(guān)系。DonaldsonGC,etal.Thorax2002;57:847-852頻繁的急性加重加速肺功能的下降Thefifthpeople’shospitalofFoshan34

頻繁發(fā)生急性加重的患者，較無急性加重者生活質(zhì)量更差一項(xiàng)多中心，前瞻性，觀察研究共納入136例慢性阻塞性肺疾病患者，病人填寫圣喬治呼吸問卷。每6個(gè)月隨訪一次，共2年，并記錄在研究階段發(fā)生的急性加重情況。主要研究發(fā)生急性加重和患者生活質(zhì)量之間的關(guān)系。無急性加重有急性加重SGRQ：圣喬治呼吸問卷LlorCetal,IntJCli