中毒診斷原則與隱匿式中毒的診斷醫(yī)學(xué)課件

中毒事件病因?qū)W研究方法

中毒的診斷原則

與隱匿式中毒的診斷1.中毒事件病因?qū)W研究方法

中毒的中毒病因中毒病因是指中毒事件中造成人群健康損害的毒物。中毒的診斷是一種病因?qū)W診斷，診斷的要點(diǎn)就是找出病因，也就是明確導(dǎo)致中毒的毒物是什么。病因—毒物—診斷2.中毒病因中毒病因是指中毒事件中造成人群健康損害的毒物。2.中毒診斷的重要性目前世界上可見到的化學(xué)物多達(dá)200萬種，至少有6－7萬種常用于工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和人民生活中。隨著工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的迅速發(fā)展，新化學(xué)物每年以上千種的速度增加，人們接觸化學(xué)物的機(jī)會日益增多。因此，臨床上化學(xué)物中毒呈明顯上升趨勢。急性中毒多屬危急重癥，又常群體發(fā)生，明確診斷是第一位的，不明確診斷就無從有效治療。要求接診醫(yī)生在短時間內(nèi)迅速做出診斷，并提出正確治療方案。

3.中毒診斷的重要性目前世界上可見到的化學(xué)物多達(dá)200萬

一、中毒的診斷原則

中毒診斷主要依據(jù)接觸史和臨床表現(xiàn)。據(jù)此得出中毒的初步診斷后，毒物在體內(nèi)的存在以及毒物對人體的特殊影響，可通過實(shí)驗(yàn)室檢查加以證實(shí)。也可通過環(huán)境調(diào)查了解毒物的存在。最后，經(jīng)過鑒別診斷，排除其他有相似癥狀的疾病，最后作出病因診斷。4.一、中毒的診斷原則中毒診斷主要依中毒診斷三原則即：相關(guān)毒物接觸史↑↓特征性中毒表現(xiàn)

↑↓檢驗(yàn)證實(shí)（毒物、降解產(chǎn)物和生物標(biāo)志物）5.中毒診斷三原則即：5.1、中毒診斷的要求

中毒診斷要求醫(yī)師的診斷思維要全面、廣泛、知識面廣。對那些多臟器、多系統(tǒng)損害；同一環(huán)境同時發(fā)病的類同綜合癥；同一時間的群體發(fā)??；不明原因的昏迷等情況都要想到中毒的可能。再從接觸史的詢問和現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查去獲取中毒的線索。6.1、中毒診斷的要求

中毒診斷要求醫(yī)師的診斷

中毒的診斷是一種病因?qū)W診斷，也就是說不明確病因就不能診斷。中毒的診斷必須明確三個問題是不是中毒--(定性)屬于哪一種毒物中毒--(定成分)毒物進(jìn)入人體的數(shù)量是多少--(定量)。中毒診斷的第一步：診斷必須根據(jù)接觸史和臨床表現(xiàn)，排除其它常見病，得出一個疑似中毒的初步診斷。2、中毒診斷方法與理念7.中毒的診斷是一種病因?qū)W診斷，也就是說不明中毒診斷方法與理念

進(jìn)而根據(jù)中毒的特征性表現(xiàn)，利用現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢測獲得毒物或生物標(biāo)志物的病因?qū)W證據(jù)后，進(jìn)行綜合分析，做好鑒別診斷，以得出病因（毒物）和疾病確有因果關(guān)系的科學(xué)依據(jù)后確立診斷。其中診斷最困難的就是隱匿式中毒有：三不知（病人、家屬、醫(yī)生均不知情）其特點(diǎn)：毒物接觸史不明確，臨床表現(xiàn)不典型，病因難以查找。8.中毒診斷方法與理念

進(jìn)而根據(jù)中毒的特（1）毒物接觸史(poisoncontacrhistory)

沒有接觸毒物不可能造成毒物中毒，了解毒物接觸史就是要調(diào)查清楚機(jī)體與毒物的接觸關(guān)系。對生活性中毒，如懷疑有服毒的可能時，要了解患者的生活情況、精神狀態(tài)、長期服用藥物的種類，身邊有無藥瓶、藥袋，家中藥物有無缺少等，并估計(jì)服藥時間和劑量。9.（1）毒物接觸史(poisoncontacrhistor總之，對任何中毒都要了解發(fā)病的現(xiàn)場情況，查明接觸毒物的證據(jù)。必要時去現(xiàn)場做深入調(diào)查。從現(xiàn)場中仔細(xì)發(fā)現(xiàn)引起中毒的原因和線索，必要時也可采取相關(guān)物品作檢驗(yàn)，以期發(fā)現(xiàn)毒物。為臨床診斷和救治提供可靠的依據(jù)。10.總之，對任何中毒都要了解發(fā)病的現(xiàn)場情況，查明接觸（2）、臨床表現(xiàn)

(clinicalmenifestation)不同的化學(xué)物質(zhì)的中毒可產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)。多數(shù)毒物中毒均有其特有表現(xiàn)，有的出現(xiàn)某些癥候群，只要仔細(xì)地詢問病史，認(rèn)真地查體，抓住特征性表現(xiàn)就不難作出中毒的初步判斷。如對突然出現(xiàn)發(fā)紺、嘔吐、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克等原因不明的患者，在排除常見內(nèi)科病后，要想到急性中毒的可能性。11.（2）、臨床表現(xiàn)(clinicalmenifestati而對原因不明的貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、周圍神經(jīng)麻痹、肝病患者也要考慮的中毒的可能性。對同一時間、同一地點(diǎn)發(fā)生的類同綜合癥，不能用常見病發(fā)病規(guī)律解釋的疾病，均要想到中毒的可能。臨床表現(xiàn)

(clinicalmenifestation)12.而對原因不明的貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、周圍（3）、實(shí)驗(yàn)室檢查

（laboratoryexamination）

實(shí)驗(yàn)室檢查是查清體內(nèi)是否存在毒物的手段，可通過檢測毒物、毒物的代謝產(chǎn)物以及生物標(biāo)志物，證實(shí)毒物的存在。從而確定病因?qū)W診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查是綜合診斷的重要組成部分，急性中毒可以從以下幾個方面考慮檢查：13.（3）、實(shí)驗(yàn)室檢查

（laboratoryexaminat①毒物的定性和定量檢查

在中毒病例發(fā)生后，為了查明何種毒物致病，需要對殘留物、污染物、嘔吐物、排泄物、或生物樣品等進(jìn)行毒物的定性和定量分析。14.①毒物的定性和定量檢查

在中毒病例發(fā)生后，為了②根據(jù)毒物在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物進(jìn)行檢查大多數(shù)毒物都可以在體內(nèi)分解代謝，而產(chǎn)生代謝產(chǎn)物。例如苯系化合物中毒可在尿中查到酚類物質(zhì)。急性三硝基甲苯中毒可在尿中查到2，4-硝基-4-氨基甲苯甲醛可以代謝為甲酸而從血或尿中查到。15.②根據(jù)毒物在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物進(jìn)行檢查大多數(shù)毒物都可③根據(jù)毒物的中毒機(jī)理進(jìn)行檢查例如有機(jī)磷中毒可以抑制體內(nèi)膽堿脂酶活性，檢查血中膽堿脂酶活性，即可幫助確立有機(jī)磷中毒的診斷；苯的氨基和硝基化合物中毒，亞硝酸鹽中毒，可出現(xiàn)變性血紅蛋白癥，對患者進(jìn)行高鐵血紅蛋白的檢查，有助于確定診斷。16.③根據(jù)毒物的中毒機(jī)理進(jìn)行檢查例如有機(jī)磷中毒可以抑

④根據(jù)毒物對器官的選擇性損害，

進(jìn)行相應(yīng)器官的機(jī)能檢查

例如四氯化碳、硝基苯、無機(jī)磷對肝臟有選擇性損害，稱為肝毒性毒物；汞、砷化氫、鉈等對腎臟有選擇性損害；一氧化碳、有機(jī)錫、四乙基鉛等對腦組織有選擇性損害。以上則應(yīng)有針對性地對肝、腎功能；眼底、顱腦進(jìn)行檢查。17.

④根據(jù)毒物對器官的選擇性損害，

進(jìn)行相應(yīng)器二、隱匿式中毒的診斷

隱匿式中毒是相對顯性中毒而言。在某些情況下，患者從未意識到自己接觸毒物，在不知不覺中發(fā)生中毒，且臨床表現(xiàn)極不典型，診斷困難，稱隱匿式中毒。這類病人是否中毒？病人自己不知道（或昏迷），家屬不知道，醫(yī)生更無從知道（三不知）。要求醫(yī)生根據(jù)所搜集的資料去分析判斷，去偽存真，明確診斷。18.二、隱匿式中毒的診斷隱匿式中毒是相對顯性中毒而1、隱匿式中毒的特點(diǎn)

⑴、表現(xiàn)形式多樣隱匿式中毒可以各種形式，發(fā)生于各種場合，但仍以生活性、藥源性居多，尤其是毒品濫用和謀殺，而生產(chǎn)性則較少。由于其中毒方式隱蔽，患者不易覺察，不容易提供中毒線索。19.1、隱匿式中毒的特點(diǎn)⑴、表現(xiàn)形式多樣19.⑵、臨床癥狀不典型

化學(xué)物中毒系全身損害性疾病，常呈多系統(tǒng)，多臟器損害，而不同的化學(xué)物中毒又有其側(cè)重?fù)p害的靶器官，故臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。且隱匿式中毒的毒物接觸隱蔽，常導(dǎo)致中毒的臨床表現(xiàn)不典型。

既然隱匿式中毒誤診率如此之高，造成誤診的原因是什麼呢？

20.⑵、臨床癥狀不典型

20.2、常見誤診原因臨床思維偏差對常見化學(xué)物的毒性及特點(diǎn)認(rèn)識不足對常見化學(xué)物中毒的臨床表現(xiàn)不熟悉

未詳細(xì)詢問接觸史或職業(yè)史

未做現(xiàn)場調(diào)查

無相應(yīng)的檢測手段21.2、常見誤診原因臨床思維偏差21.⑴、臨床思維偏差

醫(yī)生的?？平?jīng)驗(yàn)所形成的慣性思維，阻礙了中毒疾病的正確診斷，亦或思想上根本無化學(xué)物中毒這個概念。隨著工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的飛速發(fā)展，雖然人們對化學(xué)物的接觸和使用日益增多，但化學(xué)物中毒這個概念在有些臨床醫(yī)生的思想上還未形成。在臨床疾病的診斷中總突不破?？瞥Ｒ姴∵@個圈子，常因想不到而發(fā)生誤診。22.⑴、臨床思維偏差醫(yī)生的?？平?jīng)驗(yàn)所形成的慣性思⑵、對常見化學(xué)物的

毒性及特點(diǎn)認(rèn)識不足

由于有些醫(yī)生對常見化學(xué)物的毒性及特點(diǎn)認(rèn)識不足，不了解其成分，毒性作用，以及可能發(fā)生的化學(xué)變化，既使已知病人接觸過這些化學(xué)物也意識不到中毒，因此造成的誤診也不少見。此現(xiàn)象在基層醫(yī)療單位，尤其是有毒中草藥的應(yīng)用上尤為突出。23.⑵、對常見化學(xué)物的

毒性及特點(diǎn)認(rèn)識不足⑶、對化學(xué)物的特性了解少

化學(xué)物可以以單質(zhì)或化合物的形式存在，在不同的環(huán)境或不同的條件下，化學(xué)物可以發(fā)生氧化、還原、分解、化合等反應(yīng)，而生成新的化合物。原本無毒的化合物可以生成有毒的化合物，低毒的可以變成高毒的化合物。如：地窖或暗溝中的有機(jī)物腐爛可生成硫化氫；農(nóng)藥樂果遇高錳酸鉀可生成毒性更強(qiáng)的氧化樂果因此，只要有化學(xué)物的存在（有機(jī)或無機(jī)）外加催化條件就會生新的化合物，就有可能是一種毒物。24.⑶、對化學(xué)物的特性了解少24.⑷、中毒有明確的量－效關(guān)系化學(xué)物進(jìn)入人體，超過其允許的閾值就可中毒，量越大中毒越深。即使是人體的必需物質(zhì)也是如此，如水、氧氣和人體必需的微量元素，碘、鋅、硒等，適量是必需的，過量就可引起中毒。

世界上任何物質(zhì)都可能成為毒物，其根本的區(qū)別只有劑量。25.⑷、中毒有明確的量－效關(guān)系化學(xué)物進(jìn)入人體，超過其⑸、中藥的化學(xué)成分了解不足有些醫(yī)生對某些中藥所含成分不清楚，盲目應(yīng)用而發(fā)生醫(yī)源性中毒，尤其是在一些鄉(xiāng)醫(yī)和非正式醫(yī)生中多見，其中毒數(shù)量相當(dāng)驚人。26.⑸、中藥的化學(xué)成分了解不足有些醫(yī)生對某些中藥如：中藥名稱化學(xué)成分人口服MLD27.如：中藥名稱化學(xué)成分人口服M如：中藥名稱化學(xué)成分人口服MLD28.如：中藥名稱化學(xué)成分人口服MLD如：中藥名稱化學(xué)成分人口服MLD29.如：中藥名稱化學(xué)成分人口服M⑹、對常見化學(xué)物中毒的臨床表現(xiàn)不熟悉化學(xué)物中毒是一種全身損害性疾病，但不同的毒物，又有不同的靶器官，并出現(xiàn)相應(yīng)的中毒特征，也有相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。不熟悉常見中毒的臨床表現(xiàn)，就不容易認(rèn)識和診斷中毒。30.⑹、對常見化學(xué)物中毒的臨床表現(xiàn)不熟悉化學(xué)物中毒是⑺、易引起中毒事件和

恐怖襲擊事件的中毒有

刺激性、窒息性氣體中毒硫化氫中毒各類藥物中毒鉛、汞、砷、鉈等金屬中毒亞硝酸鹽中毒滅鼠藥、有機(jī)磷等農(nóng)藥中毒氰化物中毒甲醇、乙醇、苯系、汽油、香蕉水等有機(jī)溶劑中毒各種危險(xiǎn)化學(xué)品泄露中毒軍用毒劑中毒31.⑺、易引起中毒事件和

恐怖襲擊事件的中毒有⑻、某些中毒的特征性表現(xiàn)致痙攣劑鼠藥中毒：以昏迷伴陣發(fā)性癲癇樣抽搐為主要表現(xiàn)；抗凝血類鼠藥中毒：以廣泛的出血為特征。鉛中毒：以貧血，鉛絞痛，鉛麻痹為特征。汞中毒：以腦、腎臟和周圍神經(jīng)損害最明顯。亞硝酸鹽中毒：以青紫樣紫紺為特點(diǎn)。磷中毒：以灼傷和肝臟損害為主癥。五氯酚中毒：以高熱、大汗為突出表現(xiàn)。有機(jī)磷、巴比妥類、嗎啡類中毒：有昏迷、呼吸抑制，瞳孔小三主征。殺蟲脒中毒：有昏迷、紫紺、出血性膀胱炎等三大征候群。32.⑻、某些中毒的特征性表現(xiàn)致痙攣劑鼠藥中毒：以昏迷伴陣發(fā)性癲癇某些中毒的特征性表現(xiàn)熟悉常見毒物的靶器官及臨床表現(xiàn)特征，是正確診斷的基礎(chǔ)?；瘜W(xué)物中毒可出現(xiàn)較為突出的靶器官損傷，這就有個與靶器官本身疾病的鑒別診斷問題。其中顯著的區(qū)別點(diǎn)就是，化學(xué)物中毒是一種全身損害性疾病。只要認(rèn)真查體，仔細(xì)觀察就可以發(fā)現(xiàn)其他器官或系統(tǒng)的損害。因此，凡是多器官、多系統(tǒng)的損害用內(nèi)科常見病不能解釋時，就要想到中毒的可能性。

33.某些中毒的特征性表現(xiàn)熟悉常見毒物的⑼、未詳細(xì)詢問接觸史或職業(yè)史

詳細(xì)詢問接觸史或職業(yè)史十分重要，職業(yè)性中毒都與職業(yè)有關(guān)，生活性中毒均有毒物接觸史。沒有接觸史就不會中毒，詢問接觸史的過程，就是弄清患者與毒物關(guān)系的過程。不注意詢問接觸史或者職業(yè)史是造成中毒誤診的重要原因。如白細(xì)胞減少的病人就診，你的診斷就很容易下；“白細(xì)胞減少癥”，但若你詢問他是一個噴漆工或制鞋工的話，就有可能通過職業(yè)史調(diào)查診斷他為“苯中毒”。由于對接觸史或職業(yè)史不重視，有時既使患者在病史陳述中提到某化學(xué)物的接觸史或職業(yè)史，都有因與疾病不聯(lián)系而誤診的病例。34.⑼、未詳細(xì)詢問接觸史或職業(yè)史詳細(xì)詢問接觸史或職⑽、未做現(xiàn)場調(diào)查

對于一個診斷不明又高度懷疑中毒的患者來說，必要的現(xiàn)場調(diào)查就顯得更為重要，這如同破案一樣，現(xiàn)場調(diào)查可以為診斷提供重要線索。如一個在冬季乘坐汽車而昏迷的人，不從汽車底盤上找出破洞就難以診斷汽車尾氣中毒。身置硅鐵礦石環(huán)境而淋雨的人，不從礦石中分析出含磷就難以診斷磷化氫中毒。日本的水俁病，造成的甲基汞中毒都是典型例證。35.⑽、未做現(xiàn)場調(diào)查對于一個診斷不明又高度懷疑中毒⑾、無相應(yīng)的檢測手段中毒診斷強(qiáng)調(diào)的是病因診斷，盡管我們高度懷疑患者中毒，但如不能檢測或檢測不到毒物及其代謝物或生物標(biāo)志物，診斷就難以確立。大部分化學(xué)物中毒是可以檢測到化學(xué)物原體，降解產(chǎn)物或生物標(biāo)志物。36.⑾、無相應(yīng)的檢測手段中毒診斷強(qiáng)調(diào)的是病因診斷，盡無相應(yīng)的檢測手段如鉛中毒：血鉛升高，血中嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞游離原卟啉（FEPP）和鋅卟啉增高。一氧化碳中毒血中可測到碳氧血紅蛋白。有機(jī)磷中毒膽堿酯酶活力降低。苯中毒早期在尿中可測到酚等等。這些檢測是化學(xué)物中毒病因診斷的必備手段。但是檢測設(shè)備要求高，方法復(fù)雜，基層單位難以配備，也是造成誤診的客觀原因。37.無相應(yīng)的檢測手段如鉛中毒：血鉛升高，血中嗜3、隱匿式中毒的診斷方法思想上要有中毒這個概念獲得化學(xué)物中毒的線索

可做必要的動物實(shí)驗(yàn)（急性染毒實(shí)驗(yàn)）

做必要的現(xiàn)場調(diào)查和檢測

充分利用好實(shí)驗(yàn)室檢查試驗(yàn)治療性診斷

綜合分析確立診斷

38.3、隱匿式中毒的診斷方法思想上要有中毒這個概念38.⑴、思想上要有中毒這個概念隨著各種化學(xué)物生產(chǎn)和使用的增多，化學(xué)物中毒的發(fā)生率不可忽視。因此，在臨床疾病診斷中，思想上一定要樹立起這個概念，不應(yīng)再以想不到而誤診。39.⑴、思想上要有中毒這個概念隨著各種化學(xué)物生產(chǎn)和⑵、獲得化學(xué)物中毒的線索從病史、職業(yè)史中獲得線索病史、職業(yè)史是診斷的重要依據(jù)，詳細(xì)詢問病史，重點(diǎn)是接觸史或職業(yè)史，往往可以為診斷提供重要線索。如：A．過去史中:有癲癇、銀屑病、關(guān)節(jié)炎、精神病等頑疾曾接受土方、偏方等治療史，就有藥源性中毒的可能。

B.職業(yè)史中：制鞋、噴漆工人有致急慢性苯中毒的條件。

C.印刷及蓄電池廠的熔鉛工人就有致鉛中毒的條件。40.⑵、獲得化學(xué)物中毒的線索從病史、職業(yè)史中獲得線索40.⑶、從體檢中獲得線索化學(xué)物中毒除有全身性損害的共性外，還有各自特有的靶器官及特殊體征的特性。如：患者呼氣中有特殊氣味，皮膚上出現(xiàn)皮疹，紫癍，瞳孔極度縮小或散大，嚴(yán)重的口腔炎，脫發(fā)，四肢痛覺異常，大汗及肌顫。同時伴有某個或多個臟器損害，用內(nèi)科常見的病難以解釋時，都可啟發(fā)是否有化學(xué)物中毒的診斷思維。這些特殊體征的發(fā)現(xiàn)，取決于認(rèn)真仔細(xì)的查體。41.⑶、從體檢中獲得線索41.⑷、熟悉常見化學(xué)物中毒的特殊體征同時我們也應(yīng)熟悉常見的化學(xué)物中毒的特殊體征，則更有利于診斷。如：紫紺：亞硝酸鹽、苯的氨基、硝基化合物能產(chǎn)生高鐵血紅蛋白血癥，而出現(xiàn)紫紺。（與缺氧性紫紺不一致）瞳孔擴(kuò)大：阿托品、莨菪堿類、甲醇等中毒。瞳孔縮?。河袡C(jī)磷殺蟲藥、氨基甲酸酯類殺蟲藥、嗎啡類、巴比妥類中毒。42.⑷、熟悉常見化學(xué)物中毒的特殊體征同時我們也應(yīng)熟悉熟悉常見化學(xué)物中毒的特殊體征昏迷：常見于重度中毒，及麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥中毒等。譫妄：阿托品、乙醇、抗組織胺類藥物中毒等肌肉顫動：見于有機(jī)磷殺蟲藥，氨基甲酸酯類殺蟲藥中毒等。驚厥、抽風(fēng)：見于痙攣劑滅鼠藥、窒息性毒物、擬除蟲菊酯類殺蟲藥、異煙肼中毒等。癱瘓：見于可溶性鋇鹽，三氧化二砷、蛇毒中毒等。43.熟悉常見化學(xué)物中毒的特殊體征昏迷：常見于重度中毒，及麻醉藥、熟悉常見化學(xué)物中毒的特殊體征精神失常：見于四乙基鉛、阿托品、乙醇、有機(jī)溶劑、汞、抗組織胺藥中毒等及戒斷綜合征。呼出氣味：甲醇、乙醇中毒有酒味。有機(jī)磷殺蟲藥、黃磷、鉈有大蒜味。氰化物有苦杏仁味。硫化氫中毒有臭雞蛋味。鉛線、汞線、mees線：鉛中毒可見鉛線；汞鉛中毒可見汞線；砷、鉈中毒可見mees線。44.熟悉常見化學(xué)物中毒的特殊體征精神失常：見于四乙基鉛、阿托品、45.45.46.46.47.47.根據(jù)調(diào)查資料提出病因假說

病因假說是通過接觸史、職業(yè)史、癥狀、體征和流行病學(xué)調(diào)查等所搜集的資料，經(jīng)過系統(tǒng)分析，去偽存真得出初步病因?qū)W判斷，并有針對性的通過實(shí)驗(yàn)室檢測去證實(shí)?？捎靡韵聨追N方法提出病因假說。A、差異法—即從差異中找線索，接觸者與非接觸者的區(qū)別。B、求同法—即從一致中找線索，接觸者具有一致的表現(xiàn)。C、共變法—即從共變中找線索，病人具有共同的變化特征。D、類比法—即從類比中找線索，與已知的中毒疾病進(jìn)行類比。48.根據(jù)調(diào)查資料提出病因假說病因假說是通過接觸史、職⑸、可做必要的動物實(shí)驗(yàn)（急性染毒實(shí)驗(yàn)）如可疑患者的發(fā)病與某種食物、水源、藥物等有關(guān)時；或已知患者口服某種化學(xué)物又不能確定其成分時；臨床表現(xiàn)不典型或被其他疾病癥狀所掩蓋時?？刹捎脛游锶径緦?shí)驗(yàn)法