下肢靜脈發(fā)生機制及下肢靜脈治療現(xiàn)狀

下肢靜脈發(fā)生機制及下肢靜脈治療現(xiàn)狀

下肢靜脈是一種常見的手術(shù)疾病，患者也隨著社會的發(fā)展而減少。本文將下肢靜脈的發(fā)生機制及下肢靜脈的治療現(xiàn)狀綜述如下。1大隱靜脈張力下肢靜脈曲張是一組由于大隱靜脈瓣膜功能不全、靜脈阻塞、肌泵功能不全導致的下肢血液倒灌、回流受阻所致淺靜脈曲張、靜脈高壓、皮膚微循環(huán)障礙的綜合征。大隱靜脈曲張在形態(tài)上可表現(xiàn)為靜脈主干或分支局限性、節(jié)段性囊狀或圓柱狀擴張。靜脈曲張的危險因素有年齡過大、長期站立、患有靜脈炎、妊娠女性及家族史。臨床表現(xiàn)為下肢淺靜脈突起于表皮呈蚯蚓狀走行,由于下肢靜脈曲張血液淤積,營養(yǎng)及氧氣供應(yīng)障礙,易引起腿部疲勞、疼痛、下肢腫脹。足靴部皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、皮下硬結(jié),長期發(fā)展可形成濕疹和皮膚潰瘍。下肢靜脈性潰瘍是大隱靜脈曲張常見的并發(fā)癥。2原因和作用下肢靜脈曲張常發(fā)生于大隱靜脈,或者合并小隱靜脈曲張,單獨小隱靜脈曲張較少見。深靜脈由于瓣膜較淺靜脈多以及周圍肌肉的收縮擠壓作用,有助于靜脈血液回流較少發(fā)生曲張。下肢靜脈發(fā)生機制復(fù)雜,可分為單純性及繼發(fā)性。近年許多學者重新樹立了靜脈擴張可能發(fā)生在靜脈瓣功能不全之前的觀點。缺氧和靜脈壓增加是靜脈曲張發(fā)生的啟動因素。人體直立后心臟水平以下的靜水壓持續(xù)作用在下肢靜脈瓣膜,其所形成的逆向壓力既是導致瓣膜關(guān)閉的先決條件,又是引起瓣膜破壞的因素,靜脈中的血流回流向心臟,過程中會受到瓣膜的阻力,形成渦流,沖擊靜脈壁,使其破壞;逆向血流還引起靜脈瓣竇氧分壓下降,造成缺氧。在缺氧和靜脈壓增高雙重作用下時,內(nèi)皮細胞損傷,血中的白細胞、單核細胞、血小板聚集于損傷部位,釋放各種炎癥介質(zhì),啟動了平滑肌細胞和細胞外基質(zhì)的變化。轉(zhuǎn)化生長因子-β在這一過程中起到了關(guān)鍵作用。促進血管壁的損傷。身體中其他系統(tǒng)的疾病中任何導致下肢靜脈回流障礙和靜脈血液倒流的疾病都可使靜脈淤血,皮下毛細血管周圍將會有纖維蛋白沉積,氧和其他營養(yǎng)物質(zhì)彌散困難,同時機體本身清除纖維蛋白的能力也下降。還有其它如體內(nèi)激素水平,多種基因的分子生物學改變、細胞凋亡作用等多種機制也參與靜脈曲張的過程。3下肢支架的治療3.1大隱靜脈返流成功的大隱靜脈曲張治療不僅要完全消除病因也要考慮年齡、職業(yè)等方面的需要,盡量保持最佳的美容效果。在大多數(shù)患者中,大隱靜脈的返流是引起復(fù)發(fā)的危險因素。大隱靜脈曲張的高復(fù)發(fā)率,經(jīng)常與治療靜脈返流不充分、未完整切除返流的隱靜脈及其屬支或交通支靜脈及高位靜脈屬支結(jié)扎不充分等有關(guān)。目前,大隱靜脈曲張傳統(tǒng)治療方法有單純高位結(jié)扎和高位結(jié)扎剝脫術(shù)。單純的高位結(jié)扎并發(fā)癥較多。3.1.1大隱靜脈風固定術(shù)最經(jīng)典的手術(shù)是大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)。也是目前臨床上常用的外科手術(shù)治療方式,適用于各等級的醫(yī)院。該術(shù)式包括在大隱靜脈匯人股靜脈處結(jié)扎大隱靜脈主干,結(jié)扎旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、股內(nèi)側(cè)靜脈、股外側(cè)靜脈五大分支,下段曲張的大隱靜脈行剝脫術(shù),穿通支靜脈可行靜脈結(jié)扎術(shù)。剝脫術(shù)的主要并發(fā)癥是隱神經(jīng)受損。3.1.2elps和酶腔鏡筋膜外交通支離斷術(shù)(ELPS)是治療下肢靜脈性潰瘍的重要手術(shù)方式,治療嚴重下肢靜脈曲張安全有效,損傷少,并發(fā)癥少,優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。這兩種手術(shù)方式的區(qū)別就在于ELPS是在下肢淺筋膜深層和深筋膜之間操作,而SEPS是在深筋膜和肌肉之間操作。而且腔鏡手術(shù)遠離感染損傷皮膚下操作,避免進一步污染傷口,或?qū)⒓毦鷰胙?促進傷口愈合。腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點,縮短了患者的住院時間。3.1.3進針、結(jié)血管縫扎法將大隱靜脈隔皮縫扎的一種方法,一般為高位結(jié)扎。從靜脈一側(cè)皮膚進針,繞過靜脈深面,穿出對側(cè),進行結(jié)扎。這種方法將擴張的血管留在體內(nèi),易于復(fù)發(fā);這種手術(shù)方法導致的大隱靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)多是由于患肢深靜脈瓣膜或交通支瓣膜功能不全,深靜脈血栓形成后遺癥等原因所致。3.2新興治療3.2.1evlt治療淺靜靜脈損傷腔內(nèi)激光治療(EVLT)機制為激光通過光纖導入靜脈腔內(nèi),激光器發(fā)出脈沖,周圍組織吸收后,使血管壁蛋白質(zhì)或酶變性,靜脈壁熱損傷,同時熱損傷引起血凝狀態(tài)升高使靜脈內(nèi)形成廣泛血栓;損傷的靜脈壁纖維化修復(fù)、收縮閉合。也可使血液氣化形成蒸汽泡,蒸汽泡可能會引起肺栓塞。有研究用EVLT治療106例下肢靜脈曲張過程中發(fā)現(xiàn):7條患肢小腿皮膚輕度灼傷,10條患肢有明顯血栓性淺靜脈炎樣表現(xiàn),74條肢體沿大隱靜脈行程皮下小片淤斑,5條患肢出現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)大片皮下淤斑。74例80條患肢隨訪3~12個月,平均6個月,1例隱神經(jīng)損傷,1例術(shù)后1個月復(fù)發(fā),余73例癥狀均消失,多普勒超聲檢查大隱靜脈主干閉塞,無血管再通,深靜脈無血栓形成。該治療對于局部淺表的曲張血管團,治療不夠徹底。另外有其他微創(chuàng)方法如Trivex透光直視旋切術(shù)治療曲張靜團,易致皮下大血腫。3.2.2內(nèi)執(zhí)行裝置trivex透光法靜脈旋切術(shù)的機制是通過內(nèi)窺鏡切除靜脈。首先行大隱靜脈屬支結(jié)扎及高位結(jié)扎,再將大隱靜脈主干整條剝脫。然后將Trivex系統(tǒng)的內(nèi)窺鏡光源從切口插入,該裝置可發(fā)出光源,調(diào)暗手術(shù)室的燈光,將內(nèi)窺照明裝置推進靜脈深處,曲張靜脈束會透射在皮膚上形成暗色條狀。在適當位置切口,將內(nèi)窺電動組織切除器插入靜脈內(nèi),沿著靜脈曲張的路線將曲張靜脈碎解,碎解后的產(chǎn)物被連接在該器械背部的吸入裝置清除出體內(nèi)。這種手術(shù)方法的優(yōu)點是使曲張靜脈清除徹底。3.2.3emt治療下肢宣傳腔內(nèi)射頻消微波融治療(EMT)也是利用熱量損傷靜脈來達到治療的目的,將射頻探頭導入曲張靜脈腔內(nèi),射頻探頭釋放熱量使靜脈壁增厚,管腔迅速機化,最終閉塞。也可利用射頻的熱效應(yīng)使瓣膜處的靜脈壁膠原攣縮,管腔縮小,完成對靜脈瓣功能不全的修復(fù),阻止了血液返流。EMT治療下肢靜脈曲張是利用微波對血管組織的熱凝固效應(yīng),術(shù)后無出血,安全可靠。微波加熱具有組織受熱均勻、熱穿透性適度、短時炭化不明顯、熱凝固范圍易調(diào)控及熱凝固后不易形成移動性血栓、熱主要局限在血管腔內(nèi)、對周圍組織損傷較小等優(yōu)點。微波治療較其他手術(shù)方法比較病人術(shù)后康復(fù)快,從而減少住院時間。部分患者術(shù)后感覺皮膚麻木可能與操作過程中損傷隱神經(jīng)損傷有關(guān)。一般不需特殊處理,3~5個月多可恢復(fù)。研究結(jié)果表明,EMT閉合術(shù)可有效治療靜脈曲張,病人手術(shù)治療后臨床癥狀均有明顯改善,工作和生活質(zhì)量顯著提高。3.2.4透平膨脹的局部治療靜脈內(nèi)血管硬化術(shù)是向曲張靜脈內(nèi)注射硬化劑使血管內(nèi)皮細胞發(fā)生無菌性炎癥,組織纖維化,靜脈閉塞,達到曲張靜脈萎縮的目的。硬化療法的優(yōu)點是操作簡單、患者痛苦小、不需住院、費用低,但是有較高的復(fù)發(fā)率,嚴重可形成深靜脈血栓或者肺栓塞。而且局部血管炎性反應(yīng)引起皮膚病變,影響外在皮膚的美觀。聚桂醇泡沫硬化劑是較新的硬化劑,在臨床較常使用,透視引導下的充盈缺損技術(shù)可實時跟蹤泡沫硬化劑的流向,有效預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。透視引導下聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張具有近期療效確切、微創(chuàng)、術(shù)后無瘢痕、安全可靠、費用低廉等優(yōu)點。有報道泡沫硬化劑療法是靜脈曲張治療的有效方法之一。研究表明超聲引導下注射泡沫硬化劑對隱股交界下10cm以下大隱靜脈主干行硬化治療,曲張靜脈閉塞率達84.2%。一般認為硬化療法對CEAP分類Ⅰ級患者療效較好,對曲張靜脈廣泛患者,可聯(lián)合其他微創(chuàng)手術(shù)。3.2.5頸靜脈瓣計劃術(shù)下肢靜脈瓣膜功能不全造成血液反流是下肢靜脈曲張最主要的病理生理基礎(chǔ),一些通過糾正和改善下肢靜脈血流動力學以治療下肢靜脈瓣膜功能不全的方法不斷出現(xiàn),如深靜脈瓣膜重建術(shù)及自體帶瓣靜脈段移植、股靜脈壁環(huán)縫等,這些均需要較長的手術(shù)切口及住院恢復(fù)時間。近年來不斷研究,經(jīng)皮靜脈生物瓣膜植入術(shù)不斷改進,采用附著在支架上的經(jīng)過特殊處理的牛的頸靜脈瓣膜。手術(shù)基本方法是經(jīng)頸靜脈穿刺,插入導絲至股靜脈,然后將支架沿導絲送至功能不全的靜脈節(jié)段展開。這種治療方法已進入臨床試驗以評價其安全性及有效性。該治療方法的優(yōu)點在于損傷小、恢復(fù)快、可放置多個靜脈瓣膜瓣,療效確切。3.2.6微創(chuàng)手術(shù)的預(yù)后電凝治療曲張淺靜脈的原理是對于直徑比較細的曲張血管團采用套管針穿刺,電流通過其末端電極產(chǎn)生電熱作用被周圍組織吸收轉(zhuǎn)化為熱能,破壞靜脈壁的結(jié)構(gòu),靜脈內(nèi)膜、中膜、外膜呈均勻的、不同程度變性、壞死,輔助局部壓迫使管腔閉死,靜脈內(nèi)形成血栓栓塞及纖維化使管腔閉塞,達到治療作用,導管電凝微創(chuàng)術(shù)采用1個約2cm小切口,通過穿刺電凝有效處理曲張淺靜脈,具有微創(chuàng)、簡單、經(jīng)濟、療效確切、愈后不留瘢痕等優(yōu)點,其大致方法:微創(chuàng)電凝術(shù)將大隱靜脈高位結(jié)扎主干抽剝術(shù),對于局部淺表的曲張血管團采用套管針電凝,利用電熱效應(yīng)將血管內(nèi)膜破壞灼閉曲張血管,手術(shù)后采用彈力繃帶加壓包扎治療。對206例靜脈曲張患者使用此種方法,隨訪4~30個月,224條肢體酸脹、沉重感完全消失,4條肢體癥狀減輕不滿意,所有病例未發(fā)生皮下血腫及切口淋巴漏。綜上所述,外科手術(shù)發(fā)展迅速,我們正逐步步入微創(chuàng)手術(shù)的時代,多種手術(shù)都開始嘗試微創(chuàng)手術(shù),但是并不是每種手術(shù)都適合微創(chuàng)手術(shù),一方面術(shù)者技術(shù)的限制,另一方面畢竟微創(chuàng)手術(shù)是新興技術(shù),由于視野及操作范圍的局限?？赡芤慌_微手術(shù)做下來,耗費的時間更多。所以不能盲目認為微創(chuàng)手術(shù)都比普通外科手術(shù)好,況且微創(chuàng)不是代表無創(chuàng),只是手術(shù)傷口相對于手術(shù)來說較小,較少。目前所采用的各種方法仍存在一定的并發(fā)癥:如靜脈穿破、血栓、靜脈炎、血腫、感染、皮膚灼傷及術(shù)后局部皮膚感覺麻木等,這些并發(fā)癥也會在普通外科手術(shù)中出現(xiàn)。不同的術(shù)式有不同的適應(yīng)證。對于靜脈團可使用皮下連續(xù)縫扎、硬化劑注射,有較好的效果,但是僅適合于輕微、局限性病變。激光、射頻時主干病變具有明顯優(yōu)勢,而透光直視旋切術(shù)對曲張靜脈團的處理效果較好。交通支的結(jié)扎和處理對防止術(shù)后復(fù)發(fā)和潰瘍愈合十分重要。各種方法各有優(yōu)缺點,最好的方式合理的搭配互補,盡量減少并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。下肢淺靜脈曲張的治療是綜合治療,患者往往病情較為復(fù)雜,單純應(yīng)用任何一種微創(chuàng)手術(shù)往往難以治療徹底,對于嚴重的靜脈曲張患者如患者下肢靜脈曲張發(fā)展到后期嚴重階段,出現(xiàn)嚴重的色素沉著