章骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理課件

第四十八章骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理

護(hù)理教研室梅迎雪

肩周炎病人功能鍛煉腰椎間盤突出癥與腰椎管狹窄癥的異同點好發(fā)年齡：前者好發(fā)于青壯年，后者多發(fā)生于中老年病癥：前者主要表現(xiàn)腿痛，腿痛以放射性疼痛為主，即根性病癥。后者以下腰椎疼痛、馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓以及神經(jīng)源性間歇性破行為主要特點，臥床休息疼痛明顯緩解或消失，少有下肢放射痛。而且騎自行車沒有病癥。體征：前者查體有明顯的神經(jīng)定位體征，直腿抬高試驗陽性。后者病癥較體征重，往往沒有明顯的定位體征。第一節(jié)化膿性骨髓炎第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎第三節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

目錄

學(xué)習(xí)目標(biāo)識記運用1.化膿性骨髓炎的病因病理、慢性骨髓炎的臨床特點2.骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的好發(fā)部位、病理改變、臨床表現(xiàn)、處理原那么3.說明化膿性骨與關(guān)節(jié)感染病變開展階段、護(hù)理評估內(nèi)容及護(hù)理問題1.化膿性骨髓炎的感染途徑2.急性血源性化膿性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)及處理原那么理解應(yīng)用護(hù)理程序為急性血源性化膿性骨髓炎引流病人、骨關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)病人實施護(hù)理化膿性骨髓炎〔pyongenicosteomyelitis〕概念：是化膿性細(xì)菌感染引起的骨膜、骨皮質(zhì)和骨髓組織的炎癥?；撔怨撬柩籽葱愿腥緞?chuàng)傷后感染：骨組織創(chuàng)傷、骨折術(shù)后感染鄰近感染灶：直接蔓延感染途徑急性血源性化膿性骨髓炎慢性血源性化膿性骨髓炎急性血源性化膿性骨髓炎：身體其他部位化膿性病灶中的細(xì)菌經(jīng)血流傳播引起骨膜、骨皮質(zhì)和骨髓的急性炎癥。急性化膿性骨髓炎—-特點

其他部位的原發(fā)病灶癤、癰、扁桃體炎等常見致病菌金葡菌、乙型溶血性鏈球菌等人群

生活條件和衛(wèi)生狀況差的農(nóng)村地區(qū)較多年齡

12歲以下兒童部位

長骨干骺端急性化膿性骨髓炎--病理病理：早期以骨質(zhì)破壞為主，晚期以新生骨形成為主。膿腫擴(kuò)散途徑骨膜下間隙軟組織筋膜間隙穿破皮膚骨髓腔關(guān)節(jié)內(nèi)根本病理變化：膿腫、骨質(zhì)破壞、骨吸收和死骨形成，反響性骨質(zhì)增生急性化膿性骨髓炎--臨床表現(xiàn)病癥全身中毒病癥，體溫可達(dá)39℃以上，重者可有腦膜刺激征、敗血癥表現(xiàn)或發(fā)生感染性休克。患肢持續(xù)進(jìn)行性加重疼痛體征早期干骺處局限性深壓痛，患肢主被動活動受限。骨膜下膿腫，痛↑局部紅↑腫↑熱↑深部膿腫，疼痛↓紅↑腫↑熱↑壓痛↑膿腫穿破皮膚，形成竇道，體溫下降。骨干被破壞后易導(dǎo)致病理性骨折。急性化膿性骨髓炎--輔助檢查1.實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)↑血沉↑、C反響蛋白↑、血培養(yǎng)可陽性。2.影像學(xué)檢查X線：早期無特殊變化，2周后干骺區(qū)散在蟲蝕樣骨破壞。CT:可較早發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫。MRI:有助于早期發(fā)現(xiàn)骨組織炎性反響。核素掃描：只能顯示出病變的部位，但不能做出定性診斷，具有幫助診斷的作用。3.局局部層穿刺：在壓痛最明顯的部位穿刺進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。抽出膿液或涂片中發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞或細(xì)菌即可確診。急性化膿性骨髓炎--處理原那么

關(guān)鍵：早診斷、早治療。治療原那么：盡快控制感染、防止炎癥擴(kuò)散，及時切開減壓、引流膿液，防止死骨形成及演變?yōu)槁怨撬柩?。非手術(shù)治療1.全身支持治療：降溫、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡、營養(yǎng)支持、輸血2.抗感染治療：早期聯(lián)合足量、至少3w，紅腫熱痛消失；ESR、C反響蛋白正常。3.局部制動：抑郁炎癥消散和減輕疼痛、預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮畸形及病理性骨折急性化膿性骨髓炎--處理原那么

手術(shù)治療目的：引流膿液、減壓或減輕毒血癥病癥，防止急性骨髓炎轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。方式：局部鉆孔引流或開窗減壓引流，持續(xù)灌洗。常見護(hù)理診斷/問題

體溫過高與化膿性感染有關(guān)疼痛與化膿性感染和手術(shù)有關(guān)組織完整性受損與化膿性感染和骨質(zhì)破壞有關(guān)急性化膿性骨髓炎--護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理維持正常體溫：休息、降溫、控制感染抽取血培養(yǎng)、用藥本卷須知緩解疼痛：制動、轉(zhuǎn)移注意力、鎮(zhèn)痛防止意外傷害：保護(hù)、鎮(zhèn)靜急性化膿性骨髓炎--護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理保持有效引流妥善固定引流裝置保持引流通暢：連接高度密切觀察調(diào)節(jié)速度功能鍛煉急性期：等長收縮和舒張運動炎癥消退：關(guān)節(jié)功能鍛煉急性化膿性骨髓炎--健康教育

飲食：加強營養(yǎng)引流：重要性活動：被動活動或主動活動、助行器用藥：抗生素治療，持續(xù)至病癥消失后3周定期復(fù)診：復(fù)發(fā)、慢性

慢性血源性化膿性骨髓炎概念：急性血源性骨髓炎在急性期未能徹底控制或反復(fù)發(fā)作，遺留死骨、死腔和竇道，即為慢性血源性化膿性骨髓炎。急性骨髓炎未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作。

低毒性細(xì)菌感染，發(fā)病時即表現(xiàn)為慢性骨髓炎。慢性化膿性骨髓炎--病因根本病理變化死骨無效腔骨性包殼竇道慢性化膿性骨髓炎--病理病癥在疾病靜止階段可無病癥，急性發(fā)作時有發(fā)熱、局部脹痛。體征急性發(fā)作時，局部紅、腫、熱、痛?；危夯贾龃肿冃?，鄰近關(guān)節(jié)畸形。幼年發(fā)病者有短縮和內(nèi)外翻畸形。瘢痕和竇道、皮膚色素沉著或濕疹樣皮炎。慢性化膿性骨髓炎--臨床表現(xiàn)

X線CT可顯示膿腔及小片的死骨。慢性化膿性骨髓炎--輔助檢查去除死骨、炎性肉芽組織和消滅無效死腔和竇道。

慢性化膿性骨髓炎--處理原那么注意：急性發(fā)作時不宜行病灶去除病灶去除術(shù)消滅死腔：碟形手術(shù)--死腔不大帶蒂肌瓣填塞--死腔較大閉式灌洗抗生素骨水泥鏈珠填塞慢性化膿性骨髓炎--處理原那么化膿性關(guān)節(jié)炎概念：發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)的化膿感染。多見于小兒、男性多于女性好發(fā)部位為髖和膝，其次為肘、肩、踝最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌最多見的感染途徑：血液循環(huán)播散或直接蔓延化膿性關(guān)節(jié)炎--臨床表現(xiàn)

病癥：起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫可達(dá)39℃以上，全身中毒病癥、疼痛劇烈。體征淺表關(guān)節(jié)病變：紅、腫、熱及關(guān)節(jié)積液表現(xiàn)，壓痛明顯，皮溫升高。浮髕實驗〔+〕深部關(guān)節(jié)病變：髖關(guān)節(jié)紅、腫、熱壓痛不，內(nèi)旋受限，常處于屈曲、外展、外旋位?；撔躁P(guān)節(jié)炎--處理原那么

關(guān)鍵：早診斷、早治療。治療原那么：全身支持治療，應(yīng)用廣譜抗生素，消除局部感染灶。非手術(shù)治療廣譜抗菌藥全身治療局部治療：關(guān)節(jié)腔穿刺減壓術(shù)、關(guān)節(jié)腔灌洗、患肢制動手術(shù)治療：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、切開引流、矯形術(shù)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—特點繼發(fā)性結(jié)核病，原發(fā)灶為肺結(jié)核或者消化道結(jié)核。約有90%的病人繼發(fā)于肺結(jié)核。好發(fā)于兒童和青少年，30歲以下占80%發(fā)生部位：脊柱約占50%，其次是膝、髖和肘關(guān)節(jié)〔負(fù)重大，活動多，易于發(fā)生創(chuàng)傷的部位〕病原菌：人型結(jié)核分枝桿菌病理分型：單純性骨結(jié)核，單純性滑膜結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核--病因

原發(fā)病灶

結(jié)核桿菌經(jīng)血循環(huán)到達(dá)骨與關(guān)節(jié)部位人型結(jié)核分枝桿菌

機(jī)體抵抗力下降如外傷、營養(yǎng)不良、過度勞累等誘發(fā)因素關(guān)節(jié)的構(gòu)造骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—病理單純性滑膜結(jié)核單純性骨結(jié)核發(fā)病的早期階段，關(guān)節(jié)軟骨面是完好的，如果結(jié)核病被很好的控制，那么關(guān)節(jié)功能不受影響。全關(guān)節(jié)結(jié)核

結(jié)核病灶破向關(guān)節(jié)腔，軟骨面受到不同程度的損壞，會后遺各種功能障礙。如果不能被控制，便會繼發(fā)感染，甚至破潰產(chǎn)生瘺管或竇道，此時關(guān)節(jié)已完全毀損。病理演變過程示意圖骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

結(jié)核桿菌對骨質(zhì)的破壞發(fā)病率居全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的首位椎體結(jié)核約占99%腰椎結(jié)核發(fā)病率最高病理改變可分中心型和邊緣型兩種脊柱結(jié)核—特點脊柱結(jié)核--病理中心型：多見于十歲以下的兒童，好發(fā)于胸椎，病變始于椎體中心松質(zhì)骨,以骨質(zhì)破壞為主。邊緣型：常見于成人，病變發(fā)生于椎體的上下緣，椎間盤破壞是本病的特征。脊柱結(jié)核--病理椎體結(jié)核致椎體被破壞后的形成的寒性膿腫的兩種表現(xiàn)形式：椎旁膿腫流注膿腫脊柱結(jié)核--病理脊柱后凸全身病癥發(fā)病緩慢，一般不明顯，病變活動期表現(xiàn)較明顯。也有起病急驟，高熱及毒血病癥，多見于兒童慢性中毒病癥食欲減退乏力消瘦貧血低熱盜汗骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—局部病癥脊柱

TB髖關(guān)節(jié)TB膝關(guān)節(jié)TB

肩關(guān)節(jié)TB早期有酸脹感，以肩關(guān)節(jié)前側(cè)為主，可放射到肘部及前臂。多為鈍痛，咳嗽、打噴嚏、持重物時疼痛加重。可沿脊神經(jīng)放射。

早期即有髖部疼痛，兒童可以指認(rèn)同側(cè)膝部疼痛。小兒“夜啼〞。單純的滑膜疼痛不明顯，單純骨結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核疼痛明顯。

疼痛：早期偶發(fā)關(guān)節(jié)隱痛，活動時加重，逐漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性?？捎蟹派渫?，兒童有“夜啼〞骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—陽性體征寒性膿腫竇道與瘺管壓痛、局部腫脹、關(guān)節(jié)積液24531截癱病理性骨折或病理性脫位脊柱結(jié)核—陽性體征

拾物試驗陽性:腰椎結(jié)核的病人彎腰動作受限，不能伸膝位彎腰，拾物時只能挺腰屈膝屈髖下蹲。髖關(guān)節(jié)結(jié)核—陽性體征四字試驗陽性患者仰臥，患側(cè)下肢卷曲使外踝搭在對側(cè)髕上，檢查者下壓膝部因疼痛不能接觸床面者為陽性。托馬斯征陽性患者仰臥，檢查者將其健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)充分屈曲，使膝部盡可能貼近胸前，假設(shè)患肢自動抬高屈膝離開床面或迫使患肢與床面接觸那么腰部前凸時，稱托馬斯征陽性。見于髖部病變和腰肌攣縮。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—后遺癥

病變靜止后的后遺癥關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)畸形肢體長度不等關(guān)節(jié)腔的纖維性粘連、

強直所造成屈曲攣縮畸形脊柱后凸畸形兒童期發(fā)病骨骺遭到破壞所造成骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—輔助檢查1實驗室檢查紅細(xì)胞比容：↓白細(xì)胞計數(shù)：有混合感染時↑紅細(xì)胞沉降率：結(jié)核活動期明顯↑寒性膿腫膿液的結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率約70%骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—輔助檢查2.影像學(xué)檢查X線：有助于診斷骨與關(guān)節(jié)結(jié)核，但不能早期診斷。CT：可清晰顯示椎體病灶部位，有無空洞和死骨以及

有無腰大肌膿腫。MRI：可以在炎性浸潤階段顯示出異常信號，具有早期

診斷的價值。脊柱結(jié)核可觀察脊髓有無受壓與變性。3.超聲波檢查：可以探查寒性膿腫的大小。4.關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢：對診斷滑膜結(jié)核有價值。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核--處理原那么非手術(shù)治療

支持治療

抗結(jié)核治療

局部治療1.注意休息，必要時絕對臥床休息。2.加強營養(yǎng)。3.貧血者糾正貧血。4.混合感染者，給予抗生素治療。1.異煙肼2.利福平3.乙胺丁醇4.吡嗪酰胺5.對氨基水楊酸鈉6.鏈霉素

1.局部制動2.局部注射早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—處理原那么

手術(shù)治療切開排膿適用于寒性膿腫有混合感染者、體溫高、中毒病癥明顯者病灶去除術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)用于關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者截骨術(shù)用以矯正畸形關(guān)節(jié)成形術(shù)用以改善關(guān)節(jié)功能治療目的：去除病灶、盡快恢復(fù)神經(jīng)功能和防止脊柱畸形非手術(shù)治療全身支持治療局部制動抗結(jié)核治療手術(shù)治療：病