公立醫(yī)院改制亟需整體設(shè)立非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)

公立醫(yī)院改制亟需整體設(shè)立非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)

隨著中國(guó)醫(yī)療改革進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)院改革已成為構(gòu)建多元化醫(yī)療模式的重要因素。然而，“非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)不主動(dòng)分配利益”的政策和法規(guī)已成為限制社會(huì)資本參與醫(yī)院改革的瓶頸。筆者試圖突破這一政策限制,為我國(guó)多元化辦醫(yī)格局的構(gòu)建提供支持。1對(duì)營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)所得收益的限制根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)的通知》(國(guó)辦發(fā)58號(hào))第十九條之規(guī)定:非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)所得收入除規(guī)定的合理支出外,只能用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的繼續(xù)發(fā)展;營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)所得收益可用于投資者經(jīng)濟(jì)回報(bào)。該規(guī)定的目的是促進(jìn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)守法經(jīng)營(yíng);然而,事實(shí)上它既與公共管理的原理相悖,也與我國(guó)現(xiàn)階段國(guó)情相沖突,存在著明顯的局限性。1.1相關(guān)政策與公共治理原則之間存在差異1.1.1明確其他非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)按照公共管理的政府責(zé)任原則,政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)的投入責(zé)任,而無(wú)需承擔(dān)特需醫(yī)療服務(wù)的投入責(zé)任。因此,無(wú)論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院,凡依法從事基本醫(yī)療服務(wù)的,就應(yīng)當(dāng)享受優(yōu)惠政策得到政府的資助,并按照政府的指導(dǎo)價(jià)格和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù);凡依法從事特需醫(yī)療服務(wù)的,不能享受政府的優(yōu)惠政策和資助,但可以根據(jù)市場(chǎng)需求自主確定服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格,以投資的額度和經(jīng)營(yíng)的績(jī)效進(jìn)行盈利分配。根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理的實(shí)施意見(jiàn)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)233號(hào))之規(guī)定,各類(lèi)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)均以提供基本醫(yī)療服務(wù)為主,也可提供少量的非基本醫(yī)療服務(wù);但政府的財(cái)政補(bǔ)助主要給予政府舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),其他非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻既不能享受政府財(cái)政補(bǔ)助又不能進(jìn)行盈利分配。顯然,“非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得進(jìn)行盈利分配”的政策規(guī)定對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)管得過(guò)寬且定位不準(zhǔn),偏離了公共管理的政府責(zé)任原則。筆者認(rèn)為,基于政府對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任和財(cái)政無(wú)力全部承擔(dān)的現(xiàn)實(shí)國(guó)情,應(yīng)當(dāng)允許其他非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在現(xiàn)階段有條件地進(jìn)行盈利分配。這樣既可緩解政府財(cái)政的壓力,又可滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的多層次醫(yī)療服務(wù)需求。1.1.2不允許社會(huì)資本取得投入產(chǎn)出公共管理的分配原則要求按照各種生產(chǎn)要素的實(shí)際貢獻(xiàn)進(jìn)行分配,這既是使社會(huì)充滿(mǎn)活力、激發(fā)全體社會(huì)成員努力創(chuàng)新、創(chuàng)業(yè)之目的使然,也是實(shí)現(xiàn)收入分配公平的重要條件。然而,相關(guān)政策一方面鼓勵(lì)社會(huì)資本投資于非營(yíng)利醫(yī)院,另一方面又不允許投資于非營(yíng)利醫(yī)院的社會(huì)資本取得投資回報(bào);顯然,這樣的政策規(guī)定有悖于公共管理的分配公平原則。筆者認(rèn)為,為了激發(fā)社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改制的積極性,有利于多元化辦醫(yī)格局的形成,基于分配公平原則,在現(xiàn)階段應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“誰(shuí)投資誰(shuí)受益”的理念,允許參與公立醫(yī)院改制的社會(huì)資本以其投資的實(shí)際貢獻(xiàn)獲取合理回報(bào)。1.1.3投資回出制度根據(jù)新公共管理理論,政府應(yīng)當(dāng)重視市場(chǎng)的重新發(fā)現(xiàn)和利用,對(duì)具有公益性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品供給引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。當(dāng)前的公立醫(yī)院改制是引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的良機(jī),而現(xiàn)階段驅(qū)動(dòng)市場(chǎng)有序競(jìng)爭(zhēng)的最大動(dòng)力則是允許投資者依法獲取合理的投資回報(bào)。一方面,國(guó)辦發(fā)58號(hào)文鼓勵(lì)、引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參與公立醫(yī)院改制重組的目的之一是“有利于建立競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量,完善醫(yī)療服務(wù)體系”。然而,另一方面,“非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得進(jìn)行盈利分配”之規(guī)定又限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的建立。因此,相關(guān)政策存在既期望競(jìng)爭(zhēng)又限制競(jìng)爭(zhēng)的內(nèi)在矛盾,不符合政府應(yīng)當(dāng)重視市場(chǎng)的新公共管理相關(guān)原理。筆者認(rèn)為,只有遵循黨的十八大報(bào)告“更大程度更廣范圍發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的基礎(chǔ)性作用”之精神,調(diào)整“非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得進(jìn)行盈利分配”的政策規(guī)定,打破社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改制的瓶頸,才有利于醫(yī)療市場(chǎng)合法有序競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的建立和多元化辦醫(yī)格局的形成。1.2相關(guān)政策與現(xiàn)階段的國(guó)情沖突1.2.1社會(huì)資本無(wú)償投資的制度障礙從國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家來(lái)看,“非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得進(jìn)行盈利分配”已成為全社會(huì)共識(shí)。例如美國(guó),在5110家醫(yī)院中,美國(guó)有公立醫(yī)院1324家,私立醫(yī)院3786家,其中非營(yíng)利醫(yī)院占85%左右,非營(yíng)利醫(yī)院既不分紅,也不領(lǐng)取薪酬,純粹為社區(qū)服務(wù)。與美國(guó)相比,我國(guó)全方位推行社會(huì)資本無(wú)償投資非營(yíng)利醫(yī)院的條件尚不成熟,現(xiàn)階段國(guó)情中客觀存在著以下制約因素:一是我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)尚處于初始化階段,民營(yíng)資本在國(guó)民經(jīng)濟(jì)中所占的比重較小,其經(jīng)濟(jì)實(shí)力遠(yuǎn)未達(dá)到純粹為了回饋社會(huì)而投資的水準(zhǔn);二是我國(guó)現(xiàn)階段對(duì)鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦或參與非營(yíng)利醫(yī)院的政策尚不配套,整個(gè)社會(huì)也未形成對(duì)民營(yíng)資本無(wú)償捐贈(zèng)的尊重,社會(huì)資本純粹為回饋社會(huì)而投資的道德修養(yǎng)缺乏培育的土壤;三是社會(huì)普遍認(rèn)為,資本具有逐利的本性,把盈利分配作為社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改制的投資條件無(wú)可厚非。因此,公立醫(yī)院改制如申辦非營(yíng)利醫(yī)院,上述制約因素致使社會(huì)資本因無(wú)法取得投資回報(bào)而缺乏投資熱情。1.2.2社會(huì)資本參與公立醫(yī)院制從我國(guó)現(xiàn)階段國(guó)情來(lái)看,公立醫(yī)院改制申辦營(yíng)利性醫(yī)院存在以下弊端:一是與國(guó)有資產(chǎn)在醫(yī)療行業(yè)的公益性特征不符,也難以確保國(guó)有資產(chǎn)的保值增值;二是各級(jí)政府給予非營(yíng)利性醫(yī)院的諸多政策性?xún)?yōu)惠,營(yíng)利性醫(yī)院無(wú)權(quán)享有,特別是土地、稅收等優(yōu)惠政策的缺位將極大的降低社會(huì)資本進(jìn)入改制醫(yī)院的積極性;三是營(yíng)利性醫(yī)院的聲譽(yù)將會(huì)限制普通民眾到營(yíng)利性改制醫(yī)院就醫(yī)的需求,導(dǎo)致改制醫(yī)院社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益雙降;四是營(yíng)利性醫(yī)院不具有公益性舉辦目的無(wú)法保留事業(yè)編制身份,但由于事業(yè)編制養(yǎng)老金發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)明顯高于企業(yè),這將造成改制醫(yī)院職工安置的難題并直接影響改制的成功。因此,上述諸多弊端導(dǎo)致公立醫(yī)院改制申辦營(yíng)利性醫(yī)院的可能性微乎其微,從而阻斷了社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改制盈利分配的路徑。綜上,正是相關(guān)政策與現(xiàn)階段國(guó)情的沖突,導(dǎo)致改制醫(yī)院陷入兩難的困境,阻礙了我國(guó)多元化辦醫(yī)格局的形成。2醫(yī)院改革利益和分配的解決鑒于上述政策局限所致公立醫(yī)院改制盈利分配的困境,基于公共管理相關(guān)原理結(jié)合我國(guó)國(guó)情,筆者斗膽提出如下現(xiàn)階段解困構(gòu)想。2.1醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)為構(gòu)建多元化辦醫(yī)格局以滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的多層次就醫(yī)需求,改制醫(yī)院整體設(shè)立為非營(yíng)利醫(yī)院,主體機(jī)構(gòu)開(kāi)展基本醫(yī)療服務(wù)不予營(yíng)利,附屬機(jī)構(gòu)開(kāi)展特需醫(yī)療服務(wù)依法營(yíng)利;以特需醫(yī)療服務(wù)收益彌補(bǔ)基本醫(yī)療服務(wù)資金缺口,確保醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效、國(guó)有資產(chǎn)保值增值、社會(huì)資本合理回報(bào)。2.2具體立法2.2.1特需醫(yī)療服務(wù)改制醫(yī)院整體設(shè)立為非營(yíng)利性醫(yī)院,其主體機(jī)構(gòu)為非營(yíng)利組織,開(kāi)展面向普通民眾的基本醫(yī)療服務(wù),其收益只能用于醫(yī)院發(fā)展;其附屬機(jī)構(gòu)為營(yíng)利組織,開(kāi)展面向高端消費(fèi)群體的特需醫(yī)療服務(wù),其依法經(jīng)營(yíng)的收益可用于投資者的盈利分配。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記注冊(cè)時(shí),改制醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)性質(zhì)整體認(rèn)定為非營(yíng)利性醫(yī)院,但應(yīng)當(dāng)在其經(jīng)營(yíng)范圍中明確基本醫(yī)療服務(wù)與特需醫(yī)療服務(wù)的范圍,并且在備注中注明哪些附屬機(jī)構(gòu)具有營(yíng)利性質(zhì)。將衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本登記注冊(cè)的內(nèi)容,作為改制醫(yī)院主體機(jī)構(gòu)與附屬機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)性質(zhì)劃分的依據(jù),并將營(yíng)利組織報(bào)稅務(wù)機(jī)關(guān)備案。2.2.2明確國(guó)有資產(chǎn)的管理主體在財(cái)務(wù)管理上,營(yíng)利組織與非營(yíng)利組織必須劃分清楚、單獨(dú)建賬,依法分類(lèi)管理。一是其主體機(jī)構(gòu)執(zhí)行財(cái)政部、衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》等有關(guān)法規(guī)、政策;其附屬機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行企業(yè)的財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度和有關(guān)法規(guī)、政策。嚴(yán)禁資金在兩種不同經(jīng)營(yíng)性質(zhì)的組織間隨便轉(zhuǎn)移。二是主體機(jī)構(gòu)執(zhí)行政府規(guī)定的基本醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價(jià)格,享受相應(yīng)的土地、稅收等優(yōu)惠政策;附屬機(jī)構(gòu)依法對(duì)特需醫(yī)療服務(wù)實(shí)行自主定價(jià),每年度把企業(yè)所得稅應(yīng)繳稅額作為無(wú)償捐款轉(zhuǎn)入主體機(jī)構(gòu),并將應(yīng)納稅表及捐款憑證報(bào)稅務(wù)機(jī)關(guān)備案。三是非營(yíng)利組織的收益只能用于自身發(fā)展,不得進(jìn)行盈利分配;每年度國(guó)有主體從營(yíng)利組織分得的盈利應(yīng)全部轉(zhuǎn)入主體機(jī)構(gòu)并將相關(guān)資料向當(dāng)?shù)刎?cái)政部門(mén)備案;依法加強(qiáng)非營(yíng)利組織的財(cái)務(wù)監(jiān)管,確保國(guó)有資產(chǎn)保值增值。四是依法定期公開(kāi)改制醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理信息,加強(qiáng)稅務(wù)機(jī)關(guān)、主管部門(mén)、財(cái)務(wù)審計(jì)人員的專(zhuān)業(yè)財(cái)務(wù)監(jiān)督,接受社會(huì)團(tuán)體、新聞媒體、人民群眾甚至競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的廣泛社會(huì)監(jiān)督。2.2.3大型設(shè)備的購(gòu)置與使用,均把統(tǒng)一的集中放為有效整合利用醫(yī)療資源,依據(jù)醫(yī)院章程的規(guī)定,全院統(tǒng)一管理調(diào)配醫(yī)療人力與重大設(shè)備資源。一是專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員實(shí)行全院統(tǒng)一管理,但根據(jù)工作需要允許醫(yī)務(wù)人員在主體機(jī)構(gòu)與附屬機(jī)構(gòu)之間合理流動(dòng);二是大型設(shè)備的購(gòu)置按照醫(yī)院章程規(guī)定的程序進(jìn)行,但大型設(shè)備的使用可以相互為用,以提高醫(yī)療資源的利用效率;三是各類(lèi)人員培訓(xùn)、勞務(wù)費(fèi)用與設(shè)備購(gòu)置、耗損費(fèi)用應(yīng)當(dāng)分?jǐn)偛⒓{入兩類(lèi)組織各自的成本核算,體現(xiàn)在營(yíng)利組織的盈利分配之中。2.2.4職高生出資來(lái)源一是己方出資在設(shè)計(jì)改制方案時(shí),國(guó)有主體盡可能以經(jīng)過(guò)資產(chǎn)評(píng)估確認(rèn)的房產(chǎn)、設(shè)備等固定資產(chǎn),尤其應(yīng)以土地使用權(quán)、非專(zhuān)利技術(shù)、商譽(yù)及其他無(wú)形資產(chǎn)(專(zhuān)利權(quán)、商標(biāo)權(quán)、著作權(quán))作為己方出資。因?yàn)樯鲜鲎鳛樯a(chǎn)要素的國(guó)有資產(chǎn),既可以作為出資參與盈利分配,又不容易導(dǎo)致國(guó)有資產(chǎn)流失。同時(shí),可以考慮設(shè)立職工個(gè)人股吸納職工出資參與盈利分配。二是他方出資。境外資本可用技術(shù)、管理、設(shè)備及貨幣出資,以有利于引進(jìn)境外現(xiàn)代醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)技術(shù)與設(shè)備;境內(nèi)社會(huì)資本主要以貨幣出資,以有利于吸納大量的社會(huì)閑散資本。三是出資比例。主體機(jī)構(gòu)為確保公益性質(zhì),必須由國(guó)有資產(chǎn)控股;附屬機(jī)構(gòu)既可由國(guó)有資產(chǎn)控股也可由國(guó)有資產(chǎn)參股,以鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本投資的積極性。2.3相關(guān)依據(jù)2.3.1醫(yī)院附屬機(jī)構(gòu)應(yīng)依法登記管理一是根據(jù)衛(wèi)醫(yī)發(fā)233號(hào)相關(guān)規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)按照整體劃分;因此,改制醫(yī)院以提供基本醫(yī)療服務(wù)為主,應(yīng)從整體上定性為非營(yíng)利醫(yī)院。二是根據(jù)該文件第2條之規(guī)定,允許非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供少量的非基本醫(yī)療服務(wù);因此,改制醫(yī)院附屬機(jī)構(gòu)可以提供特需醫(yī)療服務(wù)。三是根據(jù)國(guó)務(wù)院《事業(yè)單位登記管理暫行條例》(國(guó)務(wù)院令第411號(hào))第2條第2款之規(guī)定,事業(yè)單位可以依法舉辦營(yíng)利性經(jīng)營(yíng)組織,但必須實(shí)行獨(dú)立核算并依法登記管理;因此,改制醫(yī)院作為國(guó)家認(rèn)可的事業(yè)單位,可以依法設(shè)置內(nèi)部的營(yíng)利性經(jīng)營(yíng)組織。2.3.2要按國(guó)家法律、法規(guī)管理一是根據(jù)國(guó)務(wù)院令411號(hào)相關(guān)規(guī)定,事業(yè)單位舉辦的營(yíng)利性經(jīng)營(yíng)組織,必須實(shí)行獨(dú)立核算,依照國(guó)家有關(guān)公司、企業(yè)等經(jīng)營(yíng)組織的法律、法規(guī)管理。二是根據(jù)衛(wèi)醫(yī)發(fā)233號(hào)相關(guān)規(guī)定,在財(cái)務(wù)管理上,改制醫(yī)院的營(yíng)利部分與非營(yíng)利部分必須劃分清楚、單獨(dú)建賬,依法執(zhí)行不同的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和有關(guān)政策。2.3.3鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與主體機(jī)構(gòu)與附屬組織間合作一是根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)86號(hào))文件精神,允許醫(yī)務(wù)人員在主體機(jī)構(gòu)與附屬組織間合理流動(dòng)。二是大型設(shè)備相互為用,既符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本原