經(jīng)牙槽腭頂偏腭側(cè)傾斜植入種植體的臨床應(yīng)用

經(jīng)牙槽腭頂偏腭側(cè)傾斜植入種植體的臨床應(yīng)用

上頜后牙區(qū)是一個種植修復(fù)難度較大的地區(qū)。由于上牙后部牙齒的存在，骨的高度不足，因此無法移植足夠長度的種子。對于上頜竇底可利用骨高度不足的種植修復(fù)解決方案有兩個:改變上頜竇底的位置增加骨量和避開上頜竇種植。上頜竇底骨量技術(shù)包括上頜竇外提升術(shù)(Thetechniqueofsinusfloorlift)和上頜竇內(nèi)提升術(shù)(Osteotometechnique)。1996年得到公認(rèn)上頜竇提升術(shù)能有效解決上頜后牙區(qū)可用骨高度不足,但該技術(shù)治療周期長,手術(shù)創(chuàng)傷大,費(fèi)用昂貴,且存在一些重大的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。如果能避開上頜竇提升,簡化手術(shù),縮短治療時(shí)間,無論對患者身體及經(jīng)濟(jì)都有好處,也符合最近在口腔種植領(lǐng)域較流行的理念:“KISS”原則(keepitsimpleandshort)。近幾年來,國內(nèi)外均有學(xué)者報(bào)道在上頜竇近、遠(yuǎn)中壁傾斜植入種植體連冠或橋修復(fù)解決上頜后牙缺失可利用骨高度不足的難題,療效令人滿意。傾斜種植體(Tiltedimplant)技術(shù)近年來被越來越多地應(yīng)用,但目前的報(bào)道都是使用于多牙缺失時(shí)的種植。作者自2003年開始嘗試在上頜后牙區(qū)骨量不足時(shí)采用經(jīng)牙槽嵴頂偏腭側(cè)單牙傾斜種植的臨床研究,以尋找一種手術(shù)創(chuàng)傷小、治療周期短和治療費(fèi)用低廉,同時(shí)又適合單牙缺失的種植修復(fù)技術(shù),現(xiàn)將臨床結(jié)果報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例排除標(biāo)準(zhǔn)收集2003年1月至2011年1月廣東省口腔醫(yī)院診治的上頜后牙區(qū)單牙缺失,病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡至少18歲。(2)上頜竇底可利用骨高度不足3mm的病例,如果需要在后牙區(qū)植入種植體,常規(guī)必須首先進(jìn)行骨增量,腭側(cè)骨壁最小骨厚度>4.5mm的病例。(3)身體狀況能夠耐受種植手術(shù)。(4)告知患者可選擇的治療方案:上頜竇外提升同期或延期植入種植體,或經(jīng)牙槽嵴頂偏腭側(cè)單牙傾斜種植技術(shù),以及兩種技術(shù)的治療費(fèi)用、療程和風(fēng)險(xiǎn)后,患者選擇傾斜種植技術(shù),并簽署知情同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn):(1)在擬種植的區(qū)有未控制性的感染或炎癥。(2)患有全身系統(tǒng)性疾病。(3)一年內(nèi)曾接受頭頸部放射治療。(4)在植入部位有以前放置的未被吸收的移植物。(5)嚴(yán)重的夜磨牙或緊咬牙習(xí)慣。(6)懷孕。(7)不良的口腔衛(wèi)生狀況及保健意識。1.2治療方法1.2.1圖像分析測量術(shù)前拍攝全景片及錐形束CT(Cone-beamcomputerizedtomography,CBCT),用隨機(jī)攜帶QR-DVT9000NEWTOM圖像分析測量軟件分析測量:(1)上頜后牙缺失區(qū)牙槽嵴頂與上頜竇前、后壁連線的夾角。(2)上頜竇底壁毗鄰頰腭側(cè)骨壁的最小厚度及其與牙槽嵴軸位的夾角。依照測得的上頜竇底前、后壁傾斜角度及頰腭側(cè)骨厚度和傾斜角度,在SIMPLANT計(jì)算機(jī)軟件中模擬種植體植入,必要時(shí)按模擬手術(shù)要求技工室制作外科模板。術(shù)前1h口服抗生素。1.2.2牙槽內(nèi)黏骨膜瓣的制備必蘭局部浸潤麻醉,常規(guī)消毒鋪巾,切開翻版,必要時(shí)在外科模板引導(dǎo)下,制備種植窩。沒有外科模板時(shí),沿牙槽嵴頂切開并翻開黏骨膜瓣,通過觀察影像資料結(jié)合術(shù)中牙槽骨形態(tài)確定種植位點(diǎn),按照測量所得角角確定制備方向。術(shù)中使用方向指示杠探查種植床骨壁的完整性。種植體植入后即刻接入愈合基臺,黏骨膜瓣復(fù)位后縫合。對于即刻種植病例,微創(chuàng)拔除患牙,沿腭側(cè)牙根位置小心制備,植入種植體,接入愈合基臺,頰腭側(cè)黏骨膜對位間斷縫合。1.2.3種植體傾斜角度測量術(shù)后即刻拍攝全景片及CBCT,觀察種植體與上頜竇的位置關(guān)系,并測量種植體傾斜角度。術(shù)后3d常規(guī)給予抗生素及漱口水。術(shù)后10d拆線。1.2.4上部結(jié)構(gòu)金屬烤瓷單冠的修復(fù)按不同種植系統(tǒng)要求,8~12周后,放射學(xué)檢查種植體骨結(jié)合良好后,印模行上部結(jié)構(gòu)金屬烤瓷單冠修復(fù),采用粘結(jié)固位方式。所有種植體植入手術(shù)和上部結(jié)構(gòu)修復(fù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的種植專家完成。1.3臨床種植體種植體的健康評估修復(fù)完成后定期通知患者復(fù)診。隨訪時(shí)通過臨床和放射學(xué)評估,種植體,軟組織和上部結(jié)構(gòu)健康狀況。成功標(biāo)準(zhǔn)參照Albrektsson等制定的標(biāo)準(zhǔn)。2種植體修復(fù)失敗本研究共收集病例216例,植入221顆種植體,所有種植體植入傾斜角度最小3°,最大傾斜角度26°。其中ITI種植體32顆,直徑均為4.1mm,長度10mm17顆,12mm15顆;Ankylos種植體54顆,直徑3.5mm,長度11mm16顆,長度13mm18顆,直徑4.5mm,長度9.5mm15顆,長度11mm5顆;Bicon種植體135顆,直徑4.5mm,長度8mm89顆,直徑5.5mm,長度8mm46顆;其中上頜第一磨牙137顆,上頜第二磨牙84顆;拔除患牙后即刻在腭側(cè)根植入種植體63顆,常規(guī)種植158顆。所有病例完成修復(fù)后至少隨訪6個月,其中1顆種植體在修復(fù)前失敗,1例病例雙側(cè)第一磨牙缺失,經(jīng)牙槽嵴頂傾斜植入2顆Bicon種植體,術(shù)后右側(cè)上頜竇黏膜破裂,導(dǎo)致慢性上頜竇炎,經(jīng)耳鼻喉科醫(yī)生會診治療后痊愈。其余病例隨訪期內(nèi)均成功。3種植體的模擬種植傾斜種植體技術(shù)近年來被越來越多的臨床醫(yī)生成功地應(yīng)用于臨床,主要使用在上頜竇底可用骨高度不足,且上頜竇近中和(或)遠(yuǎn)中有足夠的骨組織,患者又不愿意采用或不適合采用骨增量技術(shù)的病例。從理論觀點(diǎn)的分析,使用傾斜種植體技術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn):(1)植入較長的種植體,增加種植體與骨的接觸面積提高增加種植體初期穩(wěn)定性;(2)在無牙頜病例中,增大了種植體間距,可減少修復(fù)體懸臂梁的長度,跟符合生物力學(xué);(3)避免了復(fù)雜的骨增量手術(shù);(4)縮短治療時(shí)間;(5)減少治療費(fèi)用。目前我們得到的資料均是將傾斜種植體技術(shù)使用于多牙聯(lián)合修復(fù)。本課題組在一篇述評中有提及傾斜種植體技術(shù)應(yīng)用于單牙種植修復(fù)的病例報(bào)告。本研究就是基于上頜后牙區(qū)骨量不足經(jīng)牙槽嵴頂偏腭側(cè)單牙傾斜種植的一種臨床技術(shù)的創(chuàng)新。種植體的精確植入是傾斜種植體技術(shù)的關(guān)鍵,CBCT的使用和外科導(dǎo)板可使種植體精確植入得到預(yù)期的效果。因此,在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí),影像分析及計(jì)算機(jī)模擬種植是必不可少的。在CBCT影像中我們可以精確模擬植入種植體的直徑、長度和角度。必要時(shí),可將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換制作為外科手術(shù)模板。模板通常設(shè)計(jì)為鄰牙支持式,以減少黏膜因素的干擾。對經(jīng)驗(yàn)豐富的種植外科醫(yī)生,可依靠醫(yī)生熟練的手術(shù)技巧以及豐富臨床經(jīng)驗(yàn)來保證定位的精確度。而對于即刻種植病例,可以通過參照腭側(cè)根的位置結(jié)合影像檢查來定位,制備種植窩時(shí)靠制備時(shí)鉆針的阻力變化反饋到手部的感覺來判斷擴(kuò)孔鉆的方向。盡管本組病例均由經(jīng)驗(yàn)非常豐富的種植專家完成,還是1例病例雙側(cè)第一磨牙缺失,經(jīng)牙槽嵴頂傾斜植入2顆Bicon種植體,術(shù)后右側(cè)上頜竇黏膜破裂,導(dǎo)致慢性上頜竇炎,雖經(jīng)耳鼻喉科醫(yī)生會診治療后痊愈,提示我們對于傾斜種植技術(shù)采用模板技術(shù)的重要性?？刂苾A斜種植體的傾斜角度也是技術(shù)的關(guān)鍵,種植體傾斜角度影響種植體骨內(nèi)應(yīng)力分布、修復(fù)設(shè)計(jì)方案的制定,甚至影響種植體的長期穩(wěn)定性[10,11,12,13,14,15,16]。有學(xué)者認(rèn)為在上頜后牙區(qū)可利用骨高度不足時(shí),采用長度較長、直徑粗的種植體,盡量以小的角度傾斜植入可使應(yīng)力分布更合理,盡可能使種植體的初期穩(wěn)定性來自牙槽嵴頂、上頜竇內(nèi)壁、腭板的皮質(zhì)骨,從而獲得較好的初期穩(wěn)定性,即在確保安全的條件下,植入較大直徑的種植體。種植體植入后采用開放式愈合,直接接入愈合基臺,可通過舌及頰肌在愈合基臺上賦予預(yù)負(fù)荷,使種植體達(dá)到早期骨訓(xùn)練的目的。在疏松骨質(zhì)區(qū)形成更好的骨結(jié)合,同時(shí)避免行Ⅱ期手術(shù)。在種植體選擇上,我們早期使用軟組織水平種植體,后期的種植體均選擇了骨水平種植體,這是由于軟組織水平種植體在植入深度控制方面存在一定的困難。由于是傾斜植入軟組織水平種植體如植入過深則會影響愈合基臺就位,甚至干擾轉(zhuǎn)移體就位,如植入過淺,則有可能是種植體粗糙面暴露在口腔中。采用骨水平種植系統(tǒng)可以避免上述問題?？傊?上頜后牙區(qū)骨量不足如腭側(cè)骨量足夠采用經(jīng)牙槽嵴頂偏腭側(cè)傾斜植入種植體單冠修復(fù),臨床可行;經(jīng)牙槽嵴頂偏腭側(cè)傾斜植入種植體,采用骨水平種植體比如組織水