快速康復(fù)外科的概念及婦科手術(shù)中的應(yīng)用

快速康復(fù)外科的概念

及婦科手術(shù)中的應(yīng)用仙居縣婦幼保健院應(yīng)蘇芳護(hù)理部主任01快速康復(fù)外科的概念快速康復(fù)外科的概念FastTrackSurgery(FTS),亦稱術(shù)后促進(jìn)康復(fù)(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)，指采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的圍手術(shù)期優(yōu)化措施減少外科應(yīng)激、加快術(shù)后康復(fù)?？焖倏祻?fù)外科的目的

減少術(shù)后并發(fā)癥促進(jìn)病人康復(fù)縮短住院時(shí)間節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用02快速康復(fù)外科的組成1.建立“康復(fù)團(tuán)隊(duì)”

FTS是利用多學(xué)科技術(shù)采取多形式的干預(yù)方式。

外科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士和理療師的溝通合作是FTS成功的關(guān)鍵，而且這種合作要貫穿治療始終。

“康復(fù)團(tuán)隊(duì)”要進(jìn)行術(shù)前評(píng)估并改善病人狀態(tài)(如營(yíng)養(yǎng)、心肺功能等)，并隨之制定快速康復(fù)方案。在術(shù)中及術(shù)后，“康復(fù)團(tuán)隊(duì)”還要根據(jù)病人狀態(tài)對(duì)方案進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。2、病人的溝通

由于FTS的一些圍手術(shù)期處理與傳統(tǒng)方法有很大不同，因此，告知病人和家屬圍手術(shù)期的治療方案十分必要?？梢詭椭鷾p輕病人的恐懼和焦慮，使病人更好地配合醫(yī)護(hù)人員。3、微創(chuàng)外科

微創(chuàng)外科技術(shù)如腹腔鏡技術(shù)、綜合無血術(shù)野技術(shù)和Ligsure血管閉合系統(tǒng)等的使用，能避免外科手術(shù)“無辜性”損傷帶來的應(yīng)激反應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)和術(shù)后疼痛，加快術(shù)后恢復(fù)。4、圍手術(shù)期管理

術(shù)前“常規(guī)”生理損傷和應(yīng)激反應(yīng)意外創(chuàng)傷燒傷膿毒血癥擇期手術(shù)糖耐量受損胰島素抵抗過早禁食禁水加重低血糖增加術(shù)中術(shù)后補(bǔ)液FTS新理念術(shù)前1天晚上進(jìn)食清流質(zhì)，術(shù)前2小時(shí)給予口服或靜注10%糖類液體200~400ml不增加術(shù)中反流、誤吸及術(shù)后并發(fā)癥減輕術(shù)后胰島素敏感性下降減輕手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)

在胃功能正常的情況下，進(jìn)固體食物6h后胃可排空，而液體2h內(nèi)即可排空，術(shù)前給予碳水化合物的目的是促進(jìn)病人體內(nèi)胰島素的釋放，增加胰島素的敏感性。這對(duì)于幫助病人耐受手術(shù)是非常有利的。同時(shí)，也證明進(jìn)食含糖液90分鐘后，胃已排空，所以，術(shù)前2小時(shí)進(jìn)等滲糖液，麻醉時(shí)不增加嘔吐和誤吸的危險(xiǎn)。術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備簡(jiǎn)化

結(jié)直腸切除術(shù)前的機(jī)械腸道準(zhǔn)備一直被認(rèn)為是預(yù)防術(shù)后感染和吻合口漏的有效手段，但FTS不推薦。FTS提倡避免嚴(yán)格的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。2009年Cochrane系統(tǒng)性回顧4777例，發(fā)現(xiàn)術(shù)前腸道準(zhǔn)備組與無準(zhǔn)備組的吻合口漏發(fā)生率之比為4．2％VS3．4％，術(shù)后感染率之比為9．6％VS8．3％，腸道準(zhǔn)備并無益處。放置鼻胃管傳統(tǒng)方法常規(guī)放置減輕腹脹和嘔吐發(fā)熱、肺炎、肺不張對(duì)減低胃腸吻合口瘺、切口裂開的發(fā)生率并無益處FTS不常規(guī)放置減少肺部感染平均進(jìn)食時(shí)間在于置管者不增加并發(fā)癥的發(fā)生率尿道引流傳統(tǒng)方法放置3-4天影響病人術(shù)后的早期活動(dòng)增加尿路感染的幾率FTS硬膜外止痛時(shí)，一天后拔除直腸經(jīng)腹前切低位前切除時(shí)，放置2天左右。術(shù)后惡心、嘔吐的治療應(yīng)避免使用可能引起嘔吐的藥物使用副反應(yīng)少的藥物預(yù)防性地使用止吐藥如昂丹斯瓊、地塞米松等預(yù)防腸麻痹以及促進(jìn)聲腸蠕動(dòng)使用硬膜外止痛避免或減少使用阿片類藥避免過量液體輸入早期恢復(fù)口服進(jìn)食等早期下床活動(dòng)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療傳統(tǒng)方法必須等到通氣后方可進(jìn)食，口服輔助營(yíng)養(yǎng)常在術(shù)后4-5天進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良FTS手術(shù)結(jié)束后6h少量進(jìn)水術(shù)后第一天進(jìn)食少量流質(zhì)術(shù)后第三天完全口服，停止靜脈輸液少量多餐、逐漸增量不增加術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐的發(fā)生率圍手術(shù)期限制液體輸入傳統(tǒng)方法手術(shù)當(dāng)天輸入3500-5000ml液體，隨后的3-4d輸入約2500ml/d液體，體重增加3-6kg.FTS術(shù)后3天內(nèi)2000ml/d(包括術(shù)后當(dāng)天)研究表明在維持生命體征正常的情況下減少液體輸入量，可減少術(shù)后并發(fā)癥并縮短住院時(shí)間,因?yàn)辂}溶液過多將延緩胃腸功能恢復(fù)。術(shù)后早期活動(dòng)傳統(tǒng)方法術(shù)后早期臥床休息FTS強(qiáng)調(diào)在充分地止痛，盡量不使用引流管的前提下鼓勵(lì)術(shù)后早期下床活動(dòng)。早期進(jìn)行功能鍛煉，制定護(hù)理計(jì)劃表，確定康復(fù)治療目標(biāo)。術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)水咀嚼口香糖的“假飼"治療，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，縮短術(shù)后腸麻痹時(shí)間。有研究表明，術(shù)后早期可恢復(fù)進(jìn)食進(jìn)水，無需等到腸道通氣后。疼痛的護(hù)理1、護(hù)主應(yīng)根據(jù)患者面部表情及語言描述評(píng)估患者疼痛度。2、運(yùn)用暗示、分散注意力、音樂或藥物等方法減輕疼痛。3、良好的鎮(zhèn)痛(鎮(zhèn)痛泵48h)可以改善患者的焦慮心情，保證患者早期活動(dòng)和進(jìn)食。03快速康復(fù)外科在

婦科手術(shù)中的應(yīng)用01麻醉A02微創(chuàng)手術(shù)B03圍手術(shù)期C麻醉2、全麻用藥使用短半衰期的藥物，有利于術(shù)后很快清醒拔管，進(jìn)而早期活動(dòng)。1、中胸段的硬膜外麻醉，可抑制交感神經(jīng)以減輕應(yīng)激反應(yīng)。FTS強(qiáng)調(diào)全麻聯(lián)合硬膜外麻醉返回圍手術(shù)期的主要措施◆術(shù)前:◆不腸道準(zhǔn)備◆不徹夜禁食術(shù)前10h,2h口服葡萄糖水共1500ml◆術(shù)中:◆使用胸段硬膜外麻醉◆留置硬膜外導(dǎo)管止痛◆術(shù)中保溫控制性輸液◆術(shù)后:◆不常規(guī)留置鼻胃管減壓◆術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管及導(dǎo)尿管◆早期飲水及進(jìn)食◆早期下床活動(dòng)04快速康復(fù)外科帶給我們的思考

大量臨床證據(jù)表明FTS確實(shí)可以減少外科應(yīng)激，加速病人恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。然而，F(xiàn)TS的種種優(yōu)勢(shì)卻沒有帶來全球外科界的廣泛認(rèn)同和實(shí)踐。對(duì)澳大利亞和德國的461個(gè)外科中心進(jìn)行的調(diào)查顯示:大部分病人術(shù)前仍常規(guī)行腸道準(zhǔn)備(澳大利亞，91%;德國，94%)。對(duì)FTS的質(zhì)疑也不絕于耳:縮短住院時(shí)間可能加大醫(yī)護(hù)人員工作強(qiáng)度、導(dǎo)致更高的返院率，病人出院后可能會(huì)發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。分析FTS在全球推廣緩慢的原因可能為:①臨床醫(yī)生并未意識(shí)到或不認(rèn)同F(xiàn)TS的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。②臨床醫(yī)生的個(gè)人技術(shù)或相關(guān)科室技術(shù)還未達(dá)到實(shí)施FTS的要求。③部分F