《護(hù)理分級 》解讀-

護(hù)理分級

——國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀

護(hù)理部

2014-12-2護(hù)理分級背景

護(hù)理分級方法

自理能力分級

護(hù)理分級要求

一二三四一、護(hù)理分級背景國際護(hù)理分級現(xiàn)狀20世紀(jì)50年代以來，國外護(hù)理專家以患者護(hù)理需要為依據(jù)提出了患者分類系統(tǒng)，根據(jù)患者每天所需要的護(hù)理時(shí)數(shù)，量化護(hù)理活動(dòng)并劃分護(hù)理等級，以達(dá)到分析護(hù)理人力需求并以此指導(dǎo)人力配置。1863年1947年1962年護(hù)理學(xué)科的創(chuàng)始人南丁格爾就提出了依據(jù)患者的病情，可將患者分為“十分嚴(yán)重”、“嚴(yán)重”、“尚好”、“良好”四類。國際護(hù)理教育聯(lián)盟的護(hù)理刊物介紹了將兒科患者依據(jù)其疾病情況、活動(dòng)范圍、適應(yīng)能力、檢查及治療的數(shù)量與復(fù)雜性等因素進(jìn)行分類。美國約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)院的管理人員進(jìn)行調(diào)查分析，在對護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行量化的基礎(chǔ)上，將患者按其所需的護(hù)理項(xiàng)目來分類，并稱為患者分類系統(tǒng)。1979年護(hù)理學(xué)者吉爾瓦納提出將患者分類定義為“在特定的一段時(shí)間中，對患者需要的護(hù)理照顧進(jìn)行評估，并將患者進(jìn)行分類”。

美國：目前采用的是將護(hù)理程序運(yùn)用到護(hù)士排班和護(hù)士每班工作中，護(hù)理部根據(jù)患者病情輕重分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，并將每項(xiàng)護(hù)理操作所需的時(shí)間輸入電腦，需要照顧的時(shí)間依次為2.73h/d、4.2h/d、5.7h/d、8.5h/d（每項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程所需時(shí)間都是經(jīng)過科學(xué)測算出來的），輸入電腦，經(jīng)過計(jì)算從而得出每班所需護(hù)士數(shù)并安排到科室，護(hù)士長根據(jù)各級護(hù)理人員職責(zé)、工作能力和患者的要求分配分管護(hù)士。日本：根據(jù)患者病情輕重程度分為ABC三個(gè)度，程度依次降低，同時(shí)根據(jù)患者生活自由度分為1-4級，級別依次降低，由3個(gè)度4個(gè)級依次組合為12個(gè)類別，分別為A1-A4，B1-B4，C1-C4具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：英國：沒有將護(hù)理明確分級，醫(yī)生根據(jù)病情定位危重、病重或一般，護(hù)士非常細(xì)致地做好護(hù)理評估、制定護(hù)理措施、健康教育，真正滿足患者各方面的需求。國內(nèi)護(hù)理分級現(xiàn)狀1982年4月7日衛(wèi)生部下發(fā)衛(wèi)醫(yī)字10號《醫(yī)院工作制度》。其中在護(hù)理工作制度中指出患者入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理分級，分為特級、一級、二級、三級護(hù)理四個(gè)級別，并對每個(gè)級別的護(hù)理內(nèi)容作了明確的規(guī)定。實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)單純以病情作為確定分級護(hù)理的依據(jù)有很多問題。普遍存在護(hù)理級別確定的依據(jù)不夠全面，因?yàn)樽o(hù)理級別所涵蓋的內(nèi)容，不僅僅是病情程度的輕重，還應(yīng)涵蓋患者的自理程度，需要護(hù)士照顧的程度以及患者的資源等情況。臨床上常常出現(xiàn)醫(yī)囑的護(hù)理級別與實(shí)際患者所需的護(hù)理級別不一致，如果按照醫(yī)囑執(zhí)行，則導(dǎo)致患者實(shí)際需要的護(hù)理服務(wù)不能滿足，很大程度上影響了護(hù)理服務(wù)的提供，醫(yī)療安全存在較大隱患。2009年衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》在4個(gè)護(hù)理級別的確定標(biāo)準(zhǔn)中提出了依據(jù)疾病的輕、重、緩、急和患者自理能力，首次將患者的自理能力作為分級護(hù)理依據(jù)之一，使護(hù)理級別的確定依據(jù)更加完善。與之相比，如何確定患者的自理能力？我國目前尚缺乏對患者護(hù)理級別分類的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為此，需要在借鑒國際標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國實(shí)際，確定我國護(hù)理級別的分類、方法及相關(guān)技術(shù)指標(biāo)等。本標(biāo)準(zhǔn)2011年由衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所提出，由中華人民共和國衛(wèi)生部歸口。2011年4月份正式啟動(dòng)編寫工作。結(jié)合中國國情，依據(jù)衛(wèi)生部已頒布的《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》的原則，重點(diǎn)規(guī)定了患者自理能力的能級綜合衡量確定患者的護(hù)理級別，既沒有違背國家已有的醫(yī)院分級護(hù)理原則，同時(shí)補(bǔ)充和細(xì)化了分級標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容和依據(jù)，使分級護(hù)理在臨床上更具有可操作性。修改原則及編制方法主要以專家討論會(huì)（7次專家討論會(huì)）的形式為主，起草專家的組成有各省三級綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院和二級醫(yī)院的護(hù)理部主任13家單位參加編寫，參照CB/T1.1-2009中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則的相關(guān)要求，首先確定標(biāo)準(zhǔn)的編寫框架及流程。鑒于標(biāo)準(zhǔn)中增加了患者自理能力等級確定分級護(hù)理?xiàng)l款，為了保證臨床的實(shí)用性和操作性，選擇11家醫(yī)院，120個(gè)病區(qū)，3598份病例，進(jìn)行臨床驗(yàn)證工作，臨床驗(yàn)證的結(jié)果表明，三級綜合醫(yī)院的新標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理級別和醫(yī)囑中的特級、一級、二級、三級符合率為90.38%、80.32%、80.88%、44.86%，數(shù)據(jù)結(jié)果顯示新的分級比較適合于綜合性醫(yī)院。報(bào)衛(wèi)生部衛(wèi)生監(jiān)督中心提請衛(wèi)生部和監(jiān)督中心相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)閱改2013年11月14日衛(wèi)生計(jì)生委正式頒布2014年5月1日啟用鑒于在護(hù)理分級的操作層面，目前絕大多數(shù)的醫(yī)院都是由臨床醫(yī)生根據(jù)患者的病情確定，而忽視了患者的自理能力的情況，在新標(biāo)準(zhǔn)中，尚需要臨床醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)溝通和協(xié)調(diào)，也需要在標(biāo)準(zhǔn)頒發(fā)后，進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)?！夺t(yī)院工作制度》（衛(wèi)生部：1982年4月7日）《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》（衛(wèi)生部：2009）《三級醫(yī)院管理評價(jià)指南（2008版）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2008）27號）《關(guān)于加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）7號）參考文件二、護(hù)理分級方法護(hù)理分級（nursingclassification）：是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評定而確定的護(hù)理級別。護(hù)理級別：依據(jù)患者病情和自理能力分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理四個(gè)級別。自理能力（abilityofself-care）：在生活中個(gè)體照料自己的行為能力。日常生活活動(dòng)（activitiesofdailyliving，ADL）：人們?yōu)榱司S持生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的活動(dòng)?；颊呷朐汉髴?yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級。根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。根據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護(hù)理分級。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級。分級方法符合以下情況之一，可確定為特級護(hù)理：分級依據(jù)維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。2009年版2014年版符合以下情況之一，可確定為一級護(hù)理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。2009年版2014年版符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理：病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力重度依賴的患者。病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。2009年版2014年版病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護(hù)理。三級護(hù)理生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于健康期的患者。2009年版2014年版三、自理能力分級方法分級依據(jù)