原發(fā)性高血壓(修改版)

原發(fā)性高血壓朱劍秋高血壓Hypertension原發(fā)性高血壓PrimaryHypertension繼發(fā)性高血壓SecondaryHypertension診斷標(biāo)準(zhǔn)SBP≥140mmHg

和或

DBP≥90mmHg血壓的定義和分類SBPDBP正常血壓<120和<80正常高值120～139或80～89高血壓1級140～159或90～992級160～179或100～1093級≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90流行病學(xué)國家、地區(qū)、種族、年齡我國：北方、沿海、城市高于南方、內(nèi)地、農(nóng)村男≈女我國高血壓患病率（成人）19595.11%19797.73%199111.83%200218.8%呈明顯上升趨勢，患者1.6億（2002）知曉率治療率控制率199126.3％12.1％2.8％200230.2％24.7％6.16％病因多因素相互作用的結(jié)果

遺傳敏感性40％環(huán)境因素60％1、遺傳因素明顯的家族聚集性主要基因顯性遺傳多基因關(guān)聯(lián)遺傳表型：高血壓發(fā)病率、血壓高度、并發(fā)癥、肥胖等2、飲食鈉鹽及鹽敏感鉀鈣蛋白質(zhì)、脂肪酸乙醇3、體重超重和肥胖是高血壓的危險(xiǎn)因素BMI腹型肥胖4、其它因素避孕藥阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征血壓的調(diào)節(jié)MBP=CO×PRCOPR容量結(jié)構(gòu)心率順應(yīng)性收縮力舒縮狀態(tài)血粘滯度發(fā)病機(jī)制尚無完整、統(tǒng)一的認(rèn)識，始動機(jī)制難以確定。高血壓的血流動力學(xué)特征是總外周血管阻力相對或絕對增加。由此出發(fā)，發(fā)病機(jī)制集中以下環(huán)節(jié)：1、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)2、RAS激活3、IR4、內(nèi)皮功能紊亂5、腎性水鈉潴留6、細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常7、大動脈彈性、阻力小動脈結(jié)構(gòu)和功能改變交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)皮層下中樞功能紊亂神經(jīng)介質(zhì)濃度和活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血兒茶酚胺濃度增高阻力小動脈收縮增強(qiáng)RAAS激活（經(jīng)典途徑）球旁細(xì)胞腎素腎素底物AngIACEAngIIAT1醛固酮血壓縮血管交感亢進(jìn)循環(huán)RAS和組織RAS胰島素抵抗

正常劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常生物效應(yīng)的一種狀態(tài)。高血壓、高胰島素血癥、IGT高胰島素血癥致高血壓機(jī)制：*交感活性↑*腎小管對Na重吸收增加*平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca++↑*血管壁增生肥厚內(nèi)皮功能紊亂內(nèi)皮系統(tǒng)可理解為最大內(nèi)分泌器官生成、激活、釋放多種血管活性物質(zhì)NOPGI2ETEDCF隨年齡增長，危險(xiǎn)因素存在，氧自由基產(chǎn)生活性物質(zhì)平衡失調(diào)，動脈壁結(jié)構(gòu)異常腎性水鈉潴留機(jī)制：壓力——利鈉因素：交感活性亢進(jìn)腎小球微小病變排鈉激素分泌減少潴鈉激素分泌增多血管平滑肌細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常鈉泵、鈉－鉀泵、鈣泵胞內(nèi)Na+、Ca++濃度升高，膜電位降低興奮－收縮耦聯(lián)激活收縮、重構(gòu)、阻力增高動脈彈性大動脈彈性降低阻力小動脈脈搏波傳導(dǎo)速度結(jié)構(gòu)和功能改變反射波反射點(diǎn)位置SBPDBP脈壓反射波強(qiáng)度病理（血管）高血壓小動脈動力性改變痙攣CO、張力重構(gòu)remodelling硬化VSMC增殖間質(zhì)增生壁厚、腔窄中、大動脈主動脈夾層粥樣硬化心腦腎缺血功能缺陷HBP維持病理（心）血壓升高心肌重構(gòu)LVH擴(kuò)大冠狀動脈粥樣硬化心絞痛心梗心力衰竭嚴(yán)重室性心律失常猝死病理（腦）腦小動脈硬化TIA、血栓形成微A瘤形成破裂腦出血極度高血壓高血壓腦病病理（腎）持續(xù)血壓↑入球A硬化、腎缺血囊內(nèi)壓持續(xù)升高小球纖維化、萎縮腎衰竭惡性高血壓入球A、小葉間A增殖性內(nèi)膜炎纖維素樣壞死長期短期病理（血管）1、視網(wǎng)膜A痙攣、硬化、出血、滲出分級標(biāo)準(zhǔn)：

Ⅰ級A變細(xì)、反光增強(qiáng)

Ⅱ級狹窄、A/V交叉壓跡

Ⅲ級伴出血、絮狀滲出

Ⅳ級再加視乳頭出血2、主動脈夾層高血壓臨床分型

緩進(jìn)型（又稱良性高血壓）惡化型緩進(jìn)型高血壓臨床表現(xiàn)多中年起病，有家族史者可提前起病隱匿，發(fā)展慢，病程長早期血壓波動，時高時低隨病情發(fā)展，血壓趨向持續(xù)、波幅小約半數(shù)無明顯癥狀，測血壓、出現(xiàn)并發(fā)癥始發(fā)現(xiàn)惡性高血壓發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理尚不清約1％高血壓患者可發(fā)展為惡性部分繼發(fā)腎動脈狹窄惡性高血壓臨床表現(xiàn)多見于輕中年DBP≥130mmHg頭痛，視力↓，眼底出血、滲出，乳頭水腫腎損突出、蛋白尿、血尿、管型、腎衰發(fā)展迅速，預(yù)后不佳，死于心腦腎衰需積極搶救并發(fā)癥高血壓危象高血壓腦病腦血管病，出血、血栓、腔梗、TIA心力衰竭慢性腎功能衰竭主動脈夾層高血壓危象全身小動脈暫時性強(qiáng)烈痙攣常有誘因情緒、精神創(chuàng)傷、過勞、寒冷、內(nèi)分泌失調(diào)血壓突然明顯升高，SBP為主癥狀明顯，頭痛、眩暈、惡心、心悸等，重者心絞痛、肺水腫、腦病控制血壓迅速好轉(zhuǎn)高血壓腦病高血壓突破腦血管自主調(diào)節(jié)腦水腫顱內(nèi)高壓嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變、抽搐、昏迷原發(fā)性高血壓的診斷確認(rèn)高血壓存在排除繼發(fā)性高血壓危險(xiǎn)度分層確認(rèn)高血壓存在標(biāo)準(zhǔn)血壓測值標(biāo)準(zhǔn)的血壓計(jì)（水銀、電子）正確的測量方法靜息體位、肱動脈柯氏音、均值未服降壓藥2次或2次以上非同日血壓增高繼發(fā)性高血壓常見病因

（詳見教材260頁）腎實(shí)質(zhì)病變，急、慢性腎炎，糖尿病腎病等腎動脈狹窄嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥庫欣綜合征，主動脈縮窄等其它：顱壓↑，藥物，妊高癥，Rbc↑繼發(fā)性高血壓診斷線索起病在20歲之前或50歲以后血壓水平>180/110mmHg（中、重度）無誘因低血鉀腹部雜音血壓波動，心動過速，出汗，震顫腎病過去史及家族史聯(lián)合降壓治療效果差原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)性分層危險(xiǎn)度10年心血管事件發(fā)生率治療低危<15％改善生活方式6月中危15～20％改善生活方式＋藥物高危20～30％改善生活方式＋藥物極高?！?0％強(qiáng)化治療原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)度分層依據(jù)1、高血壓程度（1、2、3級）2、心血管疾病危險(xiǎn)因素3、靶器官損害4、靶器官受損及合并的臨床疾病心血管疾病危險(xiǎn)因素

（危險(xiǎn)性分層用）吸煙年齡55/65高脂血癥LDL-C>130mg/dLHDL-C<40mg/dL男性和絕經(jīng)期后女性早發(fā)心血管病家族史糖尿病腹型肥胖(腰圍≥85cm及80cm）BMI肥胖(BMI≥28kg/m2）H-CRP≥1.0mg/dL靶器官損害左心室肥厚（EKG、UCG或X線）蛋白尿(包括微白蛋白尿）和/或Cr輕度升高（1.2～2.0mg/d）（男1.3-1.5mg/d，女1.2-1.4mg/d）動脈粥樣斑塊（頸、髂、股、主A）視網(wǎng)膜動脈狹窄靶器官損害并存的臨床情況（并發(fā)癥）腦血管腎臟缺血性卒中糖尿病腎病腦出血腎衰（Cr>2.0mg/d）TIA心臟血管心梗夾層動脈瘤心絞痛癥狀性動脈疾病血運(yùn)重建視網(wǎng)膜病變心衰出血、滲出、視乳頭水腫高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)其它危險(xiǎn)因素的病史高血壓1級高血壓2級高血壓3級無其它危險(xiǎn)因素低危中