新三板盡職調(diào)查清單(法律)

新三板盡職調(diào)查清單（法律部分）（僅為進入股轉(zhuǎn)系統(tǒng)掛牌之目的）提供文件注意事項*****股份有限公司（下稱“公司”）擬通過證券公司推薦股份在股轉(zhuǎn)系統(tǒng)掛牌公開轉(zhuǎn)讓，為幫助公司實現(xiàn)這一目標，本公司需對公司的歷史沿革、股本演變、資產(chǎn)、重大債權(quán)債務、規(guī)范運作等方面進行盡職調(diào)查?，F(xiàn)就提供盡職調(diào)查文件注意事項提示如下：本文件清單所列文件請?zhí)峁┘堎|(zhì)復印件及電子掃描件（PDF）。PDF電子版用作電子申報使用，請務必保證掃描件清晰、文檔規(guī)范、按標題歸類到文件夾；復印請統(tǒng)一使用A4紙復印，并確保復印件的清晰及復印件與原件或正本的一致性。請盡可能搜集書面證據(jù)。為便于參考，所提供的文件/回答須按本清單的要求分類并標明序號（該等序號應與文件清單序號一致），并提供分類文件目錄，然后夾入大型活頁文件夾內(nèi)。本文件清單所列明文件請盡量一次性完整提供。若已提供了文件，請在文件備注一欄標明“√”，確實不適用的，則在文件備注一欄標明“不適用”。若暫時無法提供，請在清單備注欄說明。請在清單每一頁加蓋公司公章。同一類文件請按時間先后順序排列。為避免工作的反復，請務必確保所提供的文件真實、準確、完整。請公司事先準備本文件清單所列文件。根據(jù)公司的時間安排，我們會派人到公司協(xié)助收集，若有疑問請隨時咨詢。對于公司所提供的資料、信息，我們將嚴格保密。本文件清單僅供公司進入股轉(zhuǎn)系統(tǒng)掛牌之用，請勿將本清單傳閱于任何第三方或用于其他任何目的。隨著對公司的逐步深入了解，根據(jù)需要，我們可能會要求公司提供進一步的資料。謝謝合作！新三板項目盡職調(diào)查清單（法律部分）一、擬掛牌公司的基本情況及歷史沿革1-1公司基本情況介紹（重點介紹公司發(fā)展歷史、業(yè)務基本情況）1-2公司及公司下屬控股子公司設立至今的全部工商檔案文件（需加蓋工商局的查詢專用章）1-3公司及各分支機構(gòu)的營業(yè)執(zhí)照、稅務登記證、組織機構(gòu)代碼證、分公司的工商信息查詢單1-4公司自成立以來的歷次股東會、董事會、監(jiān)事會之會議通知、簽到簿、會議議案、表決票、會議決議、會議記錄工商底檔里面查找二、公司組織機構(gòu)及獨立情況2-1公司組織結(jié)構(gòu)圖（示例詳見附件一）2-2公司所屬全資、控股、參股企業(yè)的清單（全資及控股企業(yè)提供全套工商底檔、參股企業(yè)提供工商信息查詢單）2-3公司機構(gòu)設置決策程序及相應的證明文件（股東會、董事會決議）工商底檔2-4公司控股股東及控股股東、實際控制人控制的企業(yè)（提供營業(yè)執(zhí)照、工商信息查詢單）三、公司及各控股子公司勞動合同、社保情況3-1公司、公司所屬各控股子公司與員工簽訂之勞動合同（普通員工按照總?cè)藬?shù)的10%抽取，樣本需包括全體董事、監(jiān)事、高管、基本崗位人員、核心技術(shù)人員）3-2公司與高管及核心技術(shù)人員簽訂的保密合同3-3公司、公司所屬各控股子公司關(guān)于最近2年為員工繳納社會保險憑證，并請?zhí)峁┯嘘P(guān)社會保險登記證書和社會保險手冊（加蓋最近2年主管部門年檢備案章）四、公司股東情況（一）公司發(fā)起人及股東情況有無4-1-1公司股東名冊及股權(quán)結(jié)構(gòu)圖（詳見附件二）4-1-2自然人股東基本情況調(diào)查表（見附件三）4-1-3各法人股東最近的營業(yè)執(zhí)照、章程、工商局調(diào)取的信息查詢單4-1-4各股東之間關(guān)聯(lián)關(guān)系或一致行動情況及相關(guān)協(xié)議；（二）控股股東及實際控制人有無4-2-1控股股東設立至今的全套工商登記文件4-2-2公司實際控制人的身份證明文件4-2-3報告期內(nèi)控股股東主要財務數(shù)據(jù)項目-月年度年度總資產(chǎn)凈資產(chǎn)凈利潤五、公司業(yè)務資質(zhì)5-1就所從事業(yè)務所取得的有關(guān)行政許可和審批文件歷次新建、改建、擴建項目的審批/核準/備案登記文件從事生產(chǎn)、經(jīng)營所需的生產(chǎn)許可證及其他許可認證證書與所從事的生產(chǎn)和經(jīng)營相關(guān)的其他資質(zhì)證書5-2高新技術(shù)企業(yè)、軟件企業(yè)等認可證明文件5-3對外貿(mào)易經(jīng)營者登記備案表（如有）5-4已載有最新年檢備案記錄的海關(guān)進出口貨物收發(fā)貨人報關(guān)注冊登記證或許可證及相關(guān)文件（如有）5-5已載有最新年檢備案記錄的外匯登記證5-6公司、公司所屬各控股子公司是否有在中國大陸以外區(qū)域進行投資、開展經(jīng)營業(yè)務的情況？若無，請書面說明；若有，請?zhí)峁号c境外投資相關(guān)的發(fā)改（經(jīng)貿(mào)）部門、商務部門、外匯部門、國有資產(chǎn)管理部門（若涉及）等政府機構(gòu)關(guān)于境外投資的相關(guān)批準文件公司所屬該境外企業(yè)或機構(gòu)經(jīng)公證的登記注冊文件及有效存續(xù)文件境外經(jīng)營業(yè)務的財務報告境外經(jīng)營業(yè)務的詳細書面情況介紹境外經(jīng)營業(yè)務由經(jīng)營地有權(quán)部門或機構(gòu)出具的經(jīng)營合法性的文件六、公司主要財產(chǎn)（一）公司及各控股子公司房產(chǎn)、土地情況有無6-1-1所有及租賃使用的房產(chǎn)清單（詳見附件四）6-1-2公司房屋所有權(quán)證6-1-3如未領(lǐng)取房屋所有權(quán)證，請?zhí)峁嘿彿亢贤越ǖ挠嘘P(guān)文件資料，包括：土地使用權(quán)證（建設用地使用權(quán)證）、建設工程規(guī)劃許可證、建設用地許可證、施工許可證、施工合同、竣工驗收資料等6-1-4若存在租賃使用他人房屋的情況，請?zhí)峁篈房屋租賃協(xié)議B租賃房屋的房屋所有權(quán)證書6-1-5若存在將房屋出租給他人使用的情況，請?zhí)峁?房屋租賃協(xié)議房屋租賃備案登記文件（如有）房屋租金收取的憑證（銀行進賬單）6-1-6所有及租賃使用的土地使用權(quán)（建設用地使用權(quán)）清單（詳見附件五）國有土地使用權(quán)證（建設用地使用權(quán)證）6-1-7若已取得土地使用權(quán)（建設用地使用權(quán)），請?zhí)峁和恋爻鲎屓〉玫恼信膾斐绦虻淖C明文件土地評估報告土地使用權(quán)出讓/轉(zhuǎn)讓合同；出讓/轉(zhuǎn)讓金支付憑證6-1-8若尚未取得土地使用權(quán)（建設用地使用權(quán)），但以出讓或受讓方式取得土地使用權(quán)的，請?zhí)峁和恋厥褂脵?quán)出讓/轉(zhuǎn)讓合同出讓/轉(zhuǎn)讓金支付憑證轉(zhuǎn)讓方的土地使用權(quán)（建設用地使用權(quán)）6-1-9若尚未取得土地使用權(quán)，但以劃撥方式取得土地使用權(quán)，請?zhí)峁┩恋刂鞴懿块T劃撥該塊土地供公司使用的批文及用地相關(guān)文件6-1-10目前使用的土地有涉及農(nóng)用地轉(zhuǎn)為建設用地或集體土地征用的，請?zhí)峁┯袡?quán)部門的批準文件及征地或轉(zhuǎn)用手續(xù)的相關(guān)文件6-1-11如存在使用集體土地情形的，請?zhí)峁┡c集體土地所有權(quán)人簽訂的有關(guān)協(xié)議及相關(guān)權(quán)屬證書及批準文件6-1-12若存在租賃土地的情形，請?zhí)峁河袡?quán)政府部門對公司的土地使用處置方案的批復文件土地使用權(quán)租賃合同出租方之土地使用權(quán)（建設用地使用權(quán)）證就租賃土地辦理租賃登記后公司取得的土地他項權(quán)利證書支付土地出讓金的收據(jù)/憑證（二）公司、公司所屬各控股子公司所有的重要機器設備及車輛有無6-2-1所有及租賃的重要設備清單（詳見附件六）6-2-2進口設備的進口合同、商檢證書、報關(guān)單、關(guān)稅及進口環(huán)節(jié)增值稅的完稅證明6-2-3國產(chǎn)設備的采購合同、購置發(fā)票6-2-4租賃設備的租賃合同6-2-5截至目前的全部車輛清單和車輛登記證、行駛證以及相關(guān)的車輛購置合同和發(fā)票(三)公司、公司所屬各控股子公司商標有無6-3-1擁有或許可使用的商標清單（詳見附件七）6-3-2所擁有的商標所有權(quán)證書及變更、續(xù)展文件6-3-3若為受讓取得，請?zhí)峁荷虡宿D(zhuǎn)讓協(xié)議支付憑證、銀行進賬單原始權(quán)利人的權(quán)利證書商標局備案登記文件6-3-4若有許可他人使用的情形，請?zhí)峁┰S可使用合同及許可使用費支付憑證、銀行進賬單（四）公司、公司所屬各控股子公司專利及專有技術(shù)有無6-4-1擁有或被許可使用的專利清單（詳見附件八）6-4-2擁有或被許可使用的專有技術(shù)（詳見附件九）6-4-3專利之專利證書或正在受理期的專利申請文件6-4-4公司最近一期繳納專利年費的相關(guān)憑證包括但不限于：自行繳納或經(jīng)由專利代理機構(gòu)繳納年費付款憑證（如銀行匯款單或郵局匯款單等）專利局出具的《國家知識產(chǎn)權(quán)局專利收費收據(jù)》6-4-5專利若為受讓取得，請?zhí)峁＠D(zhuǎn)讓合同專利轉(zhuǎn)讓款支付憑證原始權(quán)利人的權(quán)利證書（五）公司、公司所屬各控股子公司的軟件、商號、標識、版權(quán)及特許經(jīng)營權(quán)有無6-5-1所有許可使用的軟件清單（詳見附件十）6-5-2所擁有軟件之軟件著作權(quán)證書6-5-3所擁有特許經(jīng)營權(quán)之：有關(guān)特許經(jīng)營權(quán)證書或者相關(guān)合同（六）公司國有資產(chǎn)狀況有無6-6-1國有股東出資時國有資產(chǎn)評估結(jié)果核準或備案文件復印件6-6-2公司國有資產(chǎn)產(chǎn)權(quán)登記資料（如有）6-6-3公司歷次增資、對外投資時國有股東主管機關(guān)的批復文件七、公司重大債權(quán)債務狀況（一）公司、公司所屬各控股子公司的借款狀況有無7-1-1貸款合同清單（詳見附件十一）7-1-2正在和將要履行的全部銀行借款之：借款合同借款擔保合同有關(guān)抵押/質(zhì)押登記備案文件7-1-3除銀行借款外其他借款之：借款合同借款擔保合同（若有）等相關(guān)借款文件（二）公司、公司所屬各控股子公司正在或?qū)⒁男械闹卮蠛贤袩o7-2-1關(guān)于公司、公司所屬各控股子公司正在和將要履行的重大合同的清單（詳見附件十二）7-2-2已簽訂的正在履行和將要履行的重大合同，包括但不限于：采購、供應、銷售、運輸、租賃、代理、建筑工程承包/施工/安裝、委托管理、融資租賃、投/融資、技術(shù)開發(fā)/轉(zhuǎn)讓/合作等合同或協(xié)議（三）公司的其他債權(quán)、債務狀況有無7-3-1關(guān)于公司、公司所屬各控股子公司截至最近1期末的未交或緩交稅款情況的書面說明、以及有權(quán)稅務主管機關(guān)同意公司緩交稅款的相關(guān)文件7-3-2公司、公司所屬各控股子公司與關(guān)聯(lián)方之間是否存在債權(quán)債務關(guān)系及其具體形成原因的書面說明、以及所依據(jù)的書面合同/協(xié)議及相關(guān)憑證等文件7-3-3公司是否存在因環(huán)境保護、知識產(chǎn)權(quán)、產(chǎn)品質(zhì)量、勞動安全、人身權(quán)侵害等原因產(chǎn)生侵權(quán)之債情況的書面說明（四）公司提供擔保的狀況有無7-4-1公司、公司所屬各控股子公司是否存在就自身債務向有關(guān)債權(quán)人提供擔保的情況？若有，請?zhí)峁┧炇鸬闹鱾鶆蘸贤?、擔保合同以及為該等擔保所辦理的抵押、質(zhì)押登記文件；若無，請書面說明7-4-2公司、公司所屬各控股子公司是否存在為其他單位或個人債務提供擔保的情況？若有，請?zhí)峁榈谌藫：贤鍐危ㄔ斠姼郊⑻峁┧炇鸬闹鱾鶆蘸贤?、擔保合同以及為該等擔保所辦理的抵押、質(zhì)押登記文件、擔保方董事會或股東會同意提供該等擔保的決議文件；若無，請書面說明7-4-3公司及公司所屬各控股子公司與關(guān)聯(lián)方之間是否存在相互提供擔保情況的書面說明；若有，請?zhí)峁┧炇鸬闹鱾鶆蘸贤?、擔保合同以及為該等擔保所辦理的抵押、質(zhì)押登記文件、擔保方董事會或股東會同意提供該等擔保的決議文件；若無，請書面說明八、公司的法人治理結(jié)構(gòu)及規(guī)范運作狀況（一）公司三會一層的設置和規(guī)范運作狀況有無8-1-1公司投資決策制度、經(jīng)營決策權(quán)授權(quán)制度、信息披露制度等重要制度（若有）8-1-2公司章程和三會議事規(guī)則、投資者關(guān)系管理制度、關(guān)聯(lián)交易管理制度、重大投資管理制度、對外擔保管理制度8-1-3公司自成立以來的歷次股東會、董事會、監(jiān)事會的會議通知、簽到簿、議案、表決票、會議記錄、經(jīng)簽署的會議決議等資料（二）公司董事、監(jiān)事、高級管理人員及核心技術(shù)人員的情況有無8-2-1請?zhí)峁╆P(guān)于公司現(xiàn)任董事、監(jiān)事、高級管理人員及核心技術(shù)人員基本情況調(diào)查表（見附件三）8-2-2公司董事、監(jiān)事、高級管理人員的無犯罪記錄證明文件提前準備九、公司的稅務和財政補貼9-1稅務登記證、出口企業(yè)退稅登記證（如有）9-2最近2年來經(jīng)所屬主管稅務機關(guān)簽章的所得稅、增值稅、營業(yè)稅納稅申報表及繳納稅款的憑證9-3最近2年來是否有享受稅收優(yōu)惠政策的情況？若有，請?zhí)峁┫硎芏愂諆?yōu)惠政策所依據(jù)的法律、法規(guī)、規(guī)范性法律文件以及有權(quán)政府部門（包括但不限于有權(quán)稅務機關(guān)）的批準文件，并書面說明具體情況；若無，請書面說明9-4最近2年來是否有享受財政補貼的情況？若有，請?zhí)峁┫硎茇斦a貼所依據(jù)的法律、法規(guī)及規(guī)范性文件，有權(quán)政府部門的批準文件、關(guān)于該等財政補貼的來源和歸屬及其用途等情況的書面說明、以及所收到財政補貼的入賬憑證；若無，請書面說明9-5最近2年來除前述稅收優(yōu)惠和財政補貼外是否還存在其他接受政府資金扶持或受到優(yōu)惠待遇的情況？若有，請?zhí)峁┯嘘P(guān)批準文件、協(xié)議、資金入賬憑證等相關(guān)文件資料；若無，請書面說明9-6最近2年及1期的所得稅、增值稅、營業(yè)稅納稅申報表和完稅憑證9-7所屬稅務部門出具的關(guān)于公司最近兩年未受過行政處罰的證明提前準備十、公司的環(huán)境保護和產(chǎn)品質(zhì)量、技術(shù)等標準10-1環(huán)保部門出具的關(guān)于公司、公司所屬各控股子公司最近二年的環(huán)保監(jiān)測報告、排污許可證、排污繳費憑證、環(huán)保污染事故及其治理文件（如有）、新改擴建項目的環(huán)境影響評價報告、“三同時”制度執(zhí)行情況報告和環(huán)保部門驗收文件10-2環(huán)境體系認證證書10-3正在執(zhí)行的生產(chǎn)作業(yè)質(zhì)量技術(shù)標準、與質(zhì)量技術(shù)標準相關(guān)的文件10-4質(zhì)量體系認證證書十一、訴訟、仲裁或行政處罰11-1公司、公司所屬各控股子公司、持有公司5%以上（含5%）股份的主要股東以及實際控制人是否存在尚未了結(jié)或可預見的重大訴訟、仲裁、行政處罰案件；若有，請?zhí)峁┌ǖ幌抻诎讣芾硗ㄖ獣?、起訴書、仲裁申請書、答辯狀、裁定、判決書、仲裁裁決書、強制執(zhí)行通知書、申訴書、行政處罰通知書、行政復議申請及復議機構(gòu)的決定等相關(guān)文件11-2公司董事長、總經(jīng)理是否存在尚未了結(jié)或可預見的重大訴訟、仲裁（標的人民幣20萬元以上）、行政處罰案件；若有，請?zhí)峁┌ǖ幌抻诎讣芾硗ㄖ獣⑵鹪V書、仲裁申請書、答辯狀、裁定、判決書、仲裁裁決書、強制執(zhí)行通知書、申訴書、行政處罰通知書、行政復議申請及復議機構(gòu)的決定等相關(guān)文件11-3公司工商、稅務、土地、環(huán)保、海關(guān)、衛(wèi)生、質(zhì)檢、安全生產(chǎn)、勞動和社會保障等部門的無處罰證明文件提前準備十二、重大資產(chǎn)重組情況12-1擬掛牌公司報告期內(nèi)合并、分立、收購、出售資產(chǎn)、資產(chǎn)置換、債務重組等重大重組情況12-2與重大重組相關(guān)的董事會、股東大會、監(jiān)事會會議決議12-3與重大重組相關(guān)的重組協(xié)議文件12-4與重大重組相關(guān)的政府批準文件12-5與重大重組相關(guān)的審計報告、評估報告、中介機構(gòu)專業(yè)意見12-6與重大重組相關(guān)的債權(quán)人同意債務轉(zhuǎn)移的相關(guān)文件12-7與重大重組相關(guān)的對價支付憑證和資產(chǎn)過戶文件十三、同業(yè)競爭13-1擬掛牌公司控股股東或?qū)嶋H控制人及其控制的企業(yè)情況（營業(yè)執(zhí)照、公司章程、實際業(yè)務范圍、客戶對象、工商信息查詢單）13-2控股股東、實際控制人及其近親屬控制的企業(yè)基本情況表（見附件十四）13-2高級管理人員及其近親屬控制的企業(yè)基本情況表（見附件十五）附件一：組織結(jié)構(gòu)附件二：股權(quán)結(jié)構(gòu)圖x%x%x%x%股東A股東A股東A****股份有限公司****有限公司****有限公司x%x%附件三：關(guān)于擔任公司股東、董事、監(jiān)事及高級管理人員的調(diào)查表說明:因公司（以下簡稱“股份公司”或“公司”）準備在全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)掛牌,您作為股份公司的股東/董事/監(jiān)事/高級管理人員，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定和要求，現(xiàn)請您如實填寫本調(diào)查表并提供有關(guān)材料。1、本人基本信息姓名曾用名性別民族出生日期最高學歷畢業(yè)時間畢業(yè)院校國籍擁有哪些國家或地區(qū)的長期居留權(quán)身份證上登記的住所現(xiàn)住址身份證號碼主要教育經(jīng)歷（從大學起）教育期間院校學歷專業(yè)年月至年月主要工作經(jīng)歷工作期間工作單位或兼職單位職務年月至年月主要社會職務、獲得的成果及獎勵格式為：獲得時間——主要成果及獎項名稱——頒發(fā)單位2、與本人關(guān)系密切的近親屬基本信息與本人關(guān)系配偶父親母親配偶的父親配偶的母親姓名工作單位職務持有公司股份的數(shù)量與本人關(guān)系配偶的哥哥配偶的姐姐配偶的弟弟配偶的妹妹姓名工作單位職務持有公司股份的數(shù)量與本人關(guān)系兒子兒媳女兒女婿姓名工作單位職務持有公司股份的數(shù)量與本人關(guān)系兒媳的父親兒媳的母親女婿的父親女婿的母親姓名工作單位職務持有公司股份的數(shù)量與本人關(guān)系妹妹弟弟哥哥姐姐姓名工作單位職務持有公司股份的數(shù)量與本人關(guān)系妹妹的配偶弟弟的配偶哥哥的配偶姐姐的配偶姓名工作單位職務持有公司股份的數(shù)量3、目前，本人是否持有公司的股份？（請在括號內(nèi)打“√”表示）是（）否（）若是，請?zhí)顚懗钟械墓煞輸?shù)量：，占公司現(xiàn)有股份總額的比例為若否，則無需填寫本表第4、5、6條內(nèi)容。4、目前，本人持有公司的股份是否存在權(quán)屬糾紛或潛在糾紛？（請在括號內(nèi)打“√”表示）是（）否（）若是，請說明有關(guān)股權(quán)權(quán)屬糾紛或潛在糾紛的具體情況，并提供相關(guān)材料。5、目前，本人持有公司的股份是否存在質(zhì)押、抵押、擔保、凍結(jié)或其他權(quán)利限制等情形？（請在括號內(nèi)打“√”表示）是（）否（）若是，請說明具體情況，并提供股份質(zhì)押合同及其擔保的主債務合同、股份質(zhì)押登記證明及其他相關(guān)材料。6、目前本人所持有公司的股份是否為自身股份？（請在括號內(nèi)打“√”表示）是（）否（）若否，請說明具體情況（包括但不限于：受何人委托、以何種方式代他人持有公司的股份，委托、信托持股期限，有無辦理委托、信托持股登記手續(xù)等），并提供委托人的身份證件或營業(yè)執(zhí)照、委托持股合同、信托合同及其他相關(guān)材料。7、本人是否存在以委托持股、信托或其他方式通過他人持有公司的股份的情形？（請在括號內(nèi)打“√”表示）是（）否（）若是，請說明具體情況，并提供委托持股合同、信托合同及其他相關(guān)材料。8、目前，本人在公司擔任（職務）。除此之外，是否還在其他單位擔任任何職務？（請在括號內(nèi)打“√”表示）注：任職（兼職）情況包括在過去12個月內(nèi)或者根據(jù)相關(guān)協(xié)議安排在未來12個月內(nèi)，存在任職（兼職）情形。是（）否（）若是，請如實填寫下表：任職單位名稱該單位經(jīng)營范圍（或主營業(yè)務、主要產(chǎn)品）擔任的職務任職起始及終止日期是否領(lǐng)取報酬津貼9、本人如擔任公司的董事、監(jiān)事、高級管理人員職務的，請確認：是否存在下列情形：（1）無民事行為能力或限制民事行為能力；（2）因貪污、賄賂、侵占財產(chǎn)、挪用財產(chǎn)或者破壞社會主義市場經(jīng)濟秩序被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾5年，或者因犯罪被剝奪政治權(quán)利，執(zhí)行期滿未逾5年；（3）擔任破產(chǎn)清算的公司、企業(yè)的董事或者廠長、經(jīng)理，對該公司、企業(yè)的破產(chǎn)負有個人責任的，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾3年；（4）擔任因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責令關(guān)閉的公司、企業(yè)的法定代表人，并負有個人責任的，自該公司、企業(yè)被吊銷營業(yè)執(zhí)照之日起未逾3年；（5）負有數(shù)額較大的到期未清償債務；（6）未償付經(jīng)法院判決、裁定或仲裁機構(gòu)裁決應當償付的債務；（7）被法院、檢察院、公安機關(guān)采取強制措施；（8）受到仍然有效的法院判決、裁定或仲裁機構(gòu)裁決的限制；（9）不符合法律、行政法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的任職資格；（10）被中國證券監(jiān)督管理委員會（以下簡稱“中國證監(jiān)會”）采取證券市場禁入措施尚在禁入期的；（11）最近36個月內(nèi)受到中國證監(jiān)會行政處罰，或者最近12個月內(nèi)受到上海、深圳證券交易所公開譴責；（12）因涉嫌犯罪被司法機關(guān)立案偵查或者涉嫌違法違規(guī)被中國證監(jiān)會立案調(diào)查，尚未有明確結(jié)論意見。（請在括號內(nèi)打“√”表示）是（）否（）若是，請說明具體情況，并提供相關(guān)材料。10、本人如擔任公司的董事、監(jiān)事、高級管理人員職務的，請確認：是否已經(jīng)了解全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)掛牌有關(guān)的法律法規(guī)，知悉在全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)掛牌的公司及其董事、監(jiān)事和高級管理人員的法定義務和責任？（請在括號內(nèi)打“√”表示）是（）否（）11、目前，本人是否投資控股、參股除公司以外的其他企業(yè)或者經(jīng)濟組織？（請在括號內(nèi)打“√”表示）對外投資情況包括在過去12個月內(nèi)或者根據(jù)相關(guān)協(xié)議安排在未來12個月內(nèi)，存在對外投資情形。是（）否（）若是，請如實填寫下表：投資控股、參股的企業(yè)或者經(jīng)濟組織該單位的經(jīng)營范圍（或主營業(yè)務、主要產(chǎn)品）持股數(shù)量（元、股）持股比例注：如以理財、短期投資為目的而在上海、深圳證券交易所或其他證券市場購買上市公司股票，持股數(shù)額不超過該上市公司股份總額的5%，并且不參與該上市公司經(jīng)營管理活動的，則無需披露。12、目前，與本人關(guān)系密切的家庭成員（包括父母、配偶、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等）是否投資控股、參股公司及其他企業(yè)或者經(jīng)濟組織？（請在括號內(nèi)打“√”表示）對外投資情況包括在過去12個月內(nèi)或者根據(jù)相關(guān)協(xié)議安排在未來12個月內(nèi)，存在對外投資情形。是（）否（）若是，請如實填寫下表：家庭成員姓名與本人的關(guān)系所投資的企業(yè)或經(jīng)濟組織的名稱該單位的主營業(yè)務該家庭成員的持股數(shù)量（元、股）該家庭成員的持股比例注：如以理財、短期投資為目的而在上海、深圳證券交易所或其他證券市場購買上市公司股票，持股數(shù)額不超過該上市公司股份總額的5%，并且不參與該上市公司經(jīng)營管理活動的，則無需披露。13、目前，與本人關(guān)系密切的家庭成員（包括父母、配偶、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等）是否在其他公司及其他企業(yè)或者經(jīng)濟組織中擔任董事、高級管理人員職務？（請在括號內(nèi)打“√”表示）任職（兼職）情況包括在過去12個月內(nèi)或者根據(jù)相關(guān)協(xié)議安排在未來12個月內(nèi)，存在任職（兼職）情形。是（√）否（）若是，請如實填寫下表：家庭成員姓名與本人的關(guān)系所任期單位的名稱擔任的職務該單位的主營業(yè)務任期起始及終止日期14、與公司的其他自然人股東、董事、監(jiān)事、高級管理人員和核心技術(shù)人員之間，是否存在（父母、配偶、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等親屬關(guān)系或三代以內(nèi)的其他直系、旁系）親屬關(guān)系？（請在括號內(nèi)打“√”表示）是（）否（√）若是，請如實填寫下表：姓名與本人的關(guān)系持有公司的股份數(shù)量在公司擔任的職務15、是否與公司的主要客戶、采購商、經(jīng)銷商及其股東存在關(guān)聯(lián)關(guān)系或者其他安排？如有，請說明具體情況,并請在公司提供的主要客戶、采購商、經(jīng)銷商名錄上簽字確認。（請在括號內(nèi)打“√”表示）是（）否（）若是，請說明具體情況。16、是否與為公司本次掛牌服務的中介機構(gòu)（指保薦機構(gòu)、律師事務所、審計機構(gòu)、評估機構(gòu)）及其簽字經(jīng)辦人員存在親屬關(guān)系或其他關(guān)聯(lián)關(guān)系說明。（請在括號內(nèi)打“√”表示）是（）否（）若是，請說明具體情況。17、目前，您本人是否存在可以預見的或者尚未了結(jié)的訴訟（含刑事訴訟、民事訴訟、行政訴訟）、仲裁或行政處罰案件？（請在括號內(nèi)打“√”表示）是（）否（）若是，請說明具體情況（包括但不限于：受理案件的法院或仲裁機構(gòu)的名稱、提起訴訟或仲裁的日期、案件當事人和代理人、案由、訴訟或仲裁請求、可能出現(xiàn)的處理結(jié)果或已生效法律文書的主要內(nèi)容、正在進行行政調(diào)查的政府機關(guān)名稱、行政處罰案件情況等），并提供相關(guān)材料（包括但不限于起訴狀、判決書、裁定書、裁決書、調(diào)解書、行政處罰決定等）。本人鄭重聲明并承諾：本人填寫的以上內(nèi)容以及本人提供的全部材料均是真實、準確、完整的，不存在任何虛假記載、誤導性陳述或者遺漏；本人提供的材料上的簽字、印章均是真實的，不存在偽造或變造簽字、印章的情形；本人提供的有關(guān)材料的副本或復印件與正本或原件是一致的。本人愿意對此承擔法律責任。特此確認！確認人簽名：年月日附件四：房產(chǎn)清單填表單位（蓋章）：序號房產(chǎn)所有權(quán)人物業(yè)位置房產(chǎn)證號土地證號取得方式有否抵押或部分轉(zhuǎn)讓房屋查封情況建筑面積（Ｍ2）目前使用單位及使用方式備注填表人（簽名）填表日期年月日備注：請列明公司截至目前正在使用的全部房產(chǎn)，包括有房產(chǎn)證及無房產(chǎn)證的房產(chǎn)。取得方式：股東投資、自建、受讓或其他取得方式。附件五：土地使用權(quán)（建設用地使用權(quán)）清單填表單位（蓋章）：序號宗地名稱證書號面積（m2）使用權(quán)人性質(zhì)及用途取得方式座落位置有無抵押等他項權(quán)利土地查封情況目前使用單位及使用方式備注填表人（簽名）填表日期年月日附件六：設備清單填表單位（蓋章）：序號名稱用途取得方式設備編號總價（萬元）是否設定抵押、質(zhì)押或被法院查封備注填表人（簽名）填表日期年月日備注：成套設備可不單獨填列，只填列成套價值總額。如設備已設定抵押或質(zhì)押，請?zhí)峁┯嘘P(guān)抵押（質(zhì)押）協(xié)議、抵押（質(zhì)押）所擔保的主債務之協(xié)議以及抵押（質(zhì)押）登記文件。如設備被法院查封，請?zhí)峁┯嘘P(guān)法院的裁定、判決書、協(xié)助執(zhí)行通知書等法律文書。附件七：商標清單填表單位（蓋章）：序號商標名稱及所有權(quán)人注冊號/申請?zhí)栴悇e取得時間取得方式有無抵押等他項權(quán)利目前使用單位及使用方式備注填表人（簽名）