李剛膿毒癥中國(guó)指南

中國(guó)膿毒癥／膿毒性休克急診治療指南（2023）中日友好醫(yī)院急診科李剛1.膿毒癥：感染+器官功能障礙。2.膿毒性休克：感染+器官功能障礙+嚴(yán)重的循環(huán)、細(xì)胞、代謝紊亂。定義膿毒癥的診療原則1.存在感染或疑似感染。2.序貫的（膿毒癥有關(guān)）器官衰竭評(píng)分（SOFA）較基線上升≥２分。

膿毒癥休克的診療原則1.存在膿毒癥。2.膿毒癥有關(guān)的連續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需血管活性藥來(lái)維持MAP≥65ｍｍHg以及血乳酸（Lac）＞２ｍmol／Ｌ。序貫的（膿毒癥有關(guān)）器官衰竭評(píng)分（SOFA）原則qSOFA原則（意識(shí)、呼吸、循環(huán)）膿毒癥/膿毒癥休克診療思維取培養(yǎng)標(biāo)本1.應(yīng)該常規(guī)微生物培養(yǎng)（至少涉及兩組血培養(yǎng)）。2.最佳先培養(yǎng)，再用抗生素。3.假如不能不久取得標(biāo)本，也應(yīng)盡快開(kāi)啟抗生素。4.感染部位明確者，一般不對(duì)其他部位采樣（血樣除外）。5.留置靜脈導(dǎo)管超出48ｈ，懷疑身體存在感染，但部位不明者，應(yīng)做需氧+厭氧血培養(yǎng)。6.懷疑導(dǎo)管感染，血培養(yǎng)時(shí)提議取皮膚抽血和導(dǎo)管兩份血樣。膿毒癥/膿毒癥休克治療1.液體復(fù)蘇2.輸血3.抗感染4.血管活性藥5.糖皮質(zhì)激素6.抗凝7.透析8.機(jī)械通氣9.鎮(zhèn)定鎮(zhèn)痛10.血糖管理11.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防一、液體復(fù)蘇治療1.確診休克后，應(yīng)盡早液體復(fù)蘇（最強(qiáng)推薦）。2.初始復(fù)蘇：應(yīng)3h內(nèi)入30ml／kg晶體液（強(qiáng)推薦）。同步可加用白蛋白。不推薦膠體液（不增長(zhǎng)獲益，且造成腎損傷、凝血異常、過(guò)敏）。3.初始復(fù)蘇后，應(yīng)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)評(píng)估補(bǔ)液需求。4.評(píng)估液體反應(yīng)的措施：被動(dòng)抬腿試驗(yàn)、容量負(fù)荷試驗(yàn)、補(bǔ)液后每搏輸出量的變化、收縮壓變化、脈壓變化。5.需使用血管活性藥者，推薦MAP65mmHg為初始復(fù)蘇目的。不盲目追求過(guò)高的MAP。因?yàn)閷?duì)病死率、尿量、腎功能、動(dòng)脈乳酸水平等均無(wú)更優(yōu)異的改善，且可能增長(zhǎng)心律失常等風(fēng)險(xiǎn)。除非有高血壓者，MAP目的可個(gè)體考量，合適升高。6.應(yīng)將乳酸恢復(fù)至正常水平（1.4如下）。1.沒(méi)有任何一種指標(biāo)是絕對(duì)理想。2.組織灌注指標(biāo)：只提醒全身組織氧利用情況，不能闡明血容量夠不夠，因?yàn)榧僭O(shè)線粒體功能已經(jīng)障礙，雖然補(bǔ)液血壓升高了，組織氧利用障礙仍存在。3.血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：提醒機(jī)體的容量反應(yīng)性，不代表組織灌注一定是正常。假如灌注良好，雖然容量反應(yīng)（+），也能夠不補(bǔ)液；容量反應(yīng)陰性也可能需要補(bǔ)液，因?yàn)橛锌赡苄枰纳菩墓δ芎笤傺a(bǔ)液。所以，結(jié)合臨床，綜合判斷。綜合評(píng)估液體復(fù)蘇的終點(diǎn)二、輸血治療1.只有Hb＜70ｇ／L且排除心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥或急性出血等情況時(shí)才可輸注紅細(xì)胞。2.無(wú)凝血因子缺乏、無(wú)出血、不進(jìn)行有創(chuàng)操作，則不輸血漿。3.當(dāng)PLT＜10×109／L時(shí)，必須輸血小板。PLT＜20×109／Ｌ,應(yīng)預(yù)防輸血小板。已存在出血或需有創(chuàng)操作，要求PLT≥50×109／L。三、抗感染治療1.確診后，抗生素應(yīng)該1h內(nèi)使用，延遲不超出3h。2.早期經(jīng)驗(yàn)用藥。盡量覆蓋全部病原體,單用或聯(lián)合。假如僅膿毒癥沒(méi)有休克，或者膿毒癥合并粒細(xì)胞降低（N<2.0×109／L），則不推薦常規(guī)聯(lián)合抗生素。（無(wú)休克、不聯(lián)合）。血必凈也能夠輔助使用。3.降階梯？連續(xù)廣譜？在病死率改善方面研究結(jié)論不一，但考慮到連續(xù)廣譜帶來(lái)的社會(huì)和個(gè)人不良影響，還是推薦：病原學(xué)及藥敏成果明確后，或臨床癥狀充分改善后，降階梯。三、抗感染治療4.抗生素劑量?jī)?yōu)化。要考慮肝腎功能、免疫障礙、耐藥體質(zhì)，血容量變化5.抗生素療程為７～10ｄ，一般足夠的。若臨床改善緩慢、感染源難以控制、MRSA、某些真菌、病毒感染、免疫缺陷，可個(gè)體化延長(zhǎng)療程。應(yīng)每天評(píng)估降階梯的可能性。6.PCT可輔助指導(dǎo)抗生素的療程。但需結(jié)合臨床。7.有特定感染源者，應(yīng)在盡快清除。如手術(shù)切除、介入引流沖洗等。四、血管活性藥治療1.首選去甲腎上腺素（經(jīng)過(guò)收縮血管升壓，對(duì)心率和SV影響較?。１榷喟桶犯芙档筒∷缆?。2.多巴胺替代（經(jīng)過(guò)增長(zhǎng)心率和SV升壓，對(duì)有心衰者療效愈加好，但可能引起心動(dòng)過(guò)速。假如患者心動(dòng)過(guò)緩或者發(fā)生迅速心律的風(fēng)險(xiǎn)較低，也可使用）。3.血管加壓素不單獨(dú)作為一線升血壓藥，可與去甲聯(lián)合降低去甲腎的用量（弱推薦）。對(duì)于合并急性腎衰竭者，可能獲益。4.可輔助應(yīng)用參附注射液。四、血管活性藥治療5.不推薦使用低劑量多巴胺用于腎臟保護(hù)（強(qiáng)推薦)6.多巴酚丁胺：正性肌力藥，主要提升SV，改善器官灌注。經(jīng)過(guò)充分的液體復(fù)蘇以及血管活性藥物后，仍連續(xù)低灌注，提議去甲腎+多巴酚丁胺（弱推薦）。7.提議全部需要血管活性藥物的患者置入動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)血壓測(cè)定（弱推薦）。五、糖皮質(zhì)激素治療時(shí)機(jī)：經(jīng)過(guò)充分的液體復(fù)蘇及血管活性藥物治療后（1h），血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定（收縮壓＜90）。措施：提議靜脈、氫化可的松，200ｍｇ/d（弱推薦）。其他理由：膿毒癥休克多存在相對(duì)腎上腺功能不全（定義為最大皮質(zhì)醇增長(zhǎng)≤９μｇ／dl），使用小劑量激素能夠起到抗炎、抗休克作用。多數(shù)研究覺(jué)得對(duì)病死率無(wú)明顯改善。六、抗凝治療：1.不推薦使用抗凝血酶。2.無(wú)重大出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，早期可用肝素，能降低血小板下降，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。3.血必凈可改善凝血指標(biāo)。七、腎臟替代治療（RRT）1.對(duì)于膿毒癥合并AKI的患者，假如僅有肌酐升高或少尿而無(wú)其他透析指征時(shí)，不提議開(kāi)啟透析方案。此處不推薦早期透析。2.如需行透析，CRRT和間歇性RRT均可，對(duì)病死率無(wú)差別。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，提議CRRT。八：機(jī)械通氣治療復(fù)習(xí)：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：1.危及生命的急性呼吸衰竭，1周內(nèi)新發(fā)。不能用心衰（超聲、BNP）、液體負(fù)荷過(guò)載（CVP）解釋。2.肺部炎癥水腫造成的嚴(yán)重低氧血癥。雙側(cè)浸潤(rùn)影不能用積液、肺不張或結(jié)節(jié)來(lái)完全解釋。3.根2023年柏林定義，基于氧合指數(shù)（OI），分為：輕度（OI，300-201）中度（OI，200-101）重度（OI<100）八：機(jī)械通氣治療1.適應(yīng)證：膿毒癥誘發(fā)ARDS。2.推薦參數(shù)：潮氣量：6ml／kg，結(jié)合肺順應(yīng)性、體型合適調(diào)整。平臺(tái)壓：上限30cmH2Ｏ。PEEP：氧合指數(shù)≤200者，提議使用較高PEEP。俯臥位通氣：可改善通氣、增長(zhǎng)引流。氧合指數(shù)＜150時(shí)更強(qiáng)推薦。因氣壓傷和病死率較高，不推薦使用高頻振蕩通氣（ＨＦＯＶ）。3.提議使用神經(jīng)肌肉阻滯劑的時(shí)間≤48ｈ。八、機(jī)械通氣治療4.膿毒癥造成的ARDS，如無(wú)組織低灌注，提議使用限制性液體治療。可降低呼吸機(jī)時(shí)間、ICU住院時(shí)間，不增長(zhǎng)死亡率。5.膿毒癥造成的ARDS，假如無(wú)支氣管痙攣，不推薦使用β-２受體激動(dòng)劑。不常規(guī)應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管。6.條件具有，應(yīng)開(kāi)啟脫機(jī)程序。九、鎮(zhèn)定鎮(zhèn)痛治療1.達(dá)成鎮(zhèn)定目的，小劑量使用2.推薦短效制劑：丙泊酚、右美托咪定3.連續(xù)或間歇：推薦間歇十：血糖管理1.每１～２ｈ測(cè)一次血糖。防止低血糖。2.連續(xù)兩次血糖均＞10ｍmol／Ｌ時(shí)，啟用胰島素治療，3.目的血糖為≤10ｍmol／Ｌ（強(qiáng)推薦）。7.8-10之間與6.1-7.8之間，獲益無(wú)差別。4.血糖水平及胰島素用量穩(wěn)定后，每4h測(cè)一次。5.防止連續(xù)高血糖、低血糖、以及血糖波動(dòng)較大。6.如有條件，盡量測(cè)動(dòng)脈血糖取代末梢血糖。十一、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍

有消化道出血風(fēng)險(xiǎn)者，如凝血障礙、機(jī)械通氣，推薦預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血措施。小貼士：

被動(dòng)抬腿試驗(yàn)：1.初始體位：靜息狀態(tài)下，上身45度半坐位，下肢水平（至少2分鐘）。統(tǒng)計(jì)需要的參數(shù)。2.平臥，將患者雙下肢抬高45度，維持2min，相當(dāng)于短時(shí)間增長(zhǎng)300-450ml回心血量。3.抬腿過(guò)程中，觀察患者的血流動(dòng)力學(xué)的變化，以評(píng)價(jià)患者的容量反應(yīng)性；4.反復(fù)3次。平均值。判斷陽(yáng)性：操作前后對(duì)比。SV增長(zhǎng)9%以上脈壓增長(zhǎng)10%以上MAP增長(zhǎng)10%以上ETCO2增長(zhǎng)5%以上心率下降10%以上。中心靜脈壓(CVP)：正常為5～l2cmH2