慢性心力衰竭診斷與治療病例分析

慢性心力衰竭診療與治療

——病例分析大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃榕翀

病例特點(diǎn)：男性，58歲，反復(fù)呼吸困難2年，加重伴雙下肢重度水腫3個(gè)月2年前出現(xiàn)輕度活動(dòng)后呼吸困難，夜間陣發(fā)性端坐呼吸，間斷踝部水腫。今后癥狀逐漸加重，間斷服用氫氯噻嗪治療。近3月連續(xù)端坐入睡，體重增長8kg，夜尿（2-3次/夜），雙下肢重度水腫。既往史與家族史：高血壓史23年，自服普萘洛爾和氫氯噻嗪治療效果欠佳。胃潰瘍病史4年。慢性關(guān)節(jié)炎史。有糖尿病家族史。無過敏史。體格檢驗(yàn)：BP160/100mmHg，脈搏100次/分，呼吸頻率28次/分。體重78kg。口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。胸部檢驗(yàn)可聞及吸氣相濕啰音和雙側(cè)干啰音。最強(qiáng)搏動(dòng)點(diǎn)位于第六肋間，距正中線12cm，心律齊，可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律。肝大，可觸及，輕觸痛，肝頸靜脈回流征陽性。四肢凹陷性水腫。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血、尿常規(guī)正常Na132mmol/L；K3.2mmol/L；Cl98mmol/L；

二氧化碳30mmol/L；Mg1.5mmol/L；空腹血糖6.2mmol/L尿酸420umol/L；BUN24mmol/L；血肌酐116umol/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶100u/LN端－腦鈉素前體5600

pg/ml

輔助檢驗(yàn)：胸片提醒雙側(cè)少許胸腔積液，心臟擴(kuò)大。心電圖左室面高電壓，未見ST-T缺血樣變化。超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑59mm，射血分?jǐn)?shù)為40%。目前用藥：

氫氯噻嗪片12.5mgqd

美托洛爾片25mgbid

法莫替丁片20mgbid

培哚普利 4mgqd分析疾病的診療（病因、分期、分級(jí)、分層），伴隨臨床情況藥物治療原則目前用藥方案存在的問題用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃什么是心衰老式的定義為在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時(shí)，因?yàn)樾呐K作功不正常而使心排血量不足以滿足全身代謝對(duì)血流的需要，而出現(xiàn)的臨床綜合癥。體現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)淤血和動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足。怎樣診療心衰提醒心衰的癥狀和體征ECG、胸部X片、BNP正常心衰不大可能異常初步診療心衰心超聲或其他影像學(xué)正常心衰不大可能異常診療心衰擬定評(píng)估心衰的病因、程度、誘因和心衰類型其他診療手段如冠造診療心衰及其原因診斷心衰提示其他診斷或附加診斷必備支持反對(duì)提示心衰的癥狀+++++（缺乏癥狀）提示心衰的體征++++（缺乏體征）心超：心功能不全++++++（如缺乏）抗心衰治療反應(yīng)+++（反應(yīng)良好）+++（無反應(yīng)）ECG+++（如正常）胸部X線+（肺淤血或心影大）+（如正常）肺部疾?。ㄆ渌鸛表現(xiàn)）BNP+（如升高）+++（如正常）心輸出量+++（靜息時(shí)減少）+++（正常）LA壓+++（靜息時(shí)升高）+++（未治療時(shí)正常）血常規(guī)貧血、繼發(fā)性多紅癥血生化和尿常規(guī)腎衰/肝衰/糖尿病甲狀腺功能甲亢/甲減肺功能測(cè)定肺部疾病冠造冠心、心肌缺血心衰類型收縮性心衰：LVEF≤40%舒張性心衰：LVEF＞40-45%（無明顯二閉）舒張功能不全證據(jù)（多普勒超聲）

1、輕度：E/A＜0.8（＞55歲）

＜1.0（＜55歲）

DT（E峰減速時(shí)間）＞240ms2、中度：E/A＞1.0（假性正?；?/p>

DT＞240ms

PVd/PVs

＞1.5

或者瓦氏動(dòng)作時(shí)E/A逆轉(zhuǎn)為＜1.03、嚴(yán)重：E/A＞1.5DT＜160ms

PVd/PVs

＞1.5

PVa時(shí)限＞A峰時(shí)限

LA＞5.0cm心功能分級(jí)NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起過分乏力、呼吸困難或心悸Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)即引起乏力、呼吸困難或心悸Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無癥狀，輕于日?；顒?dòng)即引起上述癥狀。Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也有心衰癥狀。體力活動(dòng)加劇。該患者的臨床診療及伴隨臨床情況高血壓高血壓性心臟病全心衰竭，心功能Ⅲ級(jí)胃潰瘍慢性關(guān)節(jié)炎診療要點(diǎn)有高血壓史23年，控制不好。高心?。河懈哐獕菏?3年，左心擴(kuò)大。胃潰瘍（既往史）慢性關(guān)節(jié)炎（既往史）全心衰：（1）有病因（高血壓23年，控制不好）（2）左心衰癥狀、體征：呼吸困難（活動(dòng)后、夜間陣發(fā)、端坐呼吸）、發(fā)紺、心動(dòng)過速、呼吸急促、肺部濕、干羅音、左心擴(kuò)大。（3）右心衰的癥狀、體征：水腫（踝水腫、重度水腫、四肢凹陷性水腫、體重增長8kg）、胸水、肝大、肝頸征+（4）其他：LVEDV59mm，EF；射血分?jǐn)?shù)為30%-40%；BNP＝5600pg/ml。伴隨臨床情況電解質(zhì)：低鉀、低鈉、高鎂高尿酸血癥、氮質(zhì)血癥（腎功能不全）轉(zhuǎn)氨酶高（肝功能不全）IIIIIIIV心臟移植,輔助裝置多巴酚丁胺,硝普鈉,血管擴(kuò)張劑利尿劑地高辛阻滯劑ACE克制劑心力衰竭的規(guī)范化治療藥物治療原則從改善血流動(dòng)力學(xué)角度，藥物治療原則強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管改善心衰癥狀，但不能改善預(yù)后對(duì)心衰的新認(rèn)識(shí)目前覺得CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌已被激活，從而加劇心室重塑和增進(jìn)CHF惡化。因而，CHF的任何治療措施不應(yīng)僅僅糾正血液動(dòng)力學(xué)紊亂，還應(yīng)有干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌的作用，從而減輕心肌損害，延緩CHF的進(jìn)展。ACEI(ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑ACEI心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)全部收縮性心力衰竭患者必須應(yīng)用ACE克制劑,涉及無癥狀性心力衰竭,LVEF<45%者,除非有禁忌證或不能耐受。必須告知患者:(1)療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn),雖然癥狀未見改善,仍可降低疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性。(2)不良反應(yīng)可能早期就發(fā)生,但不阻礙長久應(yīng)用。ACE克制劑需無限期終身應(yīng)用。ACE克制劑一般與利尿劑合用,如無液體潴留時(shí)亦可單獨(dú)應(yīng)用,一般不需補(bǔ)充鉀鹽，ACE克制劑亦可與B受體阻滯劑和(或)地高辛合用。ACEI心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)ACE克制劑禁忌證或須慎用的情況:對(duì)ACE克制劑曾有致命性不良反應(yīng)的患者,如曾有血管神經(jīng)性水腫,無尿性腎衰竭或妊娠婦女,絕對(duì)禁用ACE克制劑。如下情況須慎用:(1)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。(2)血肌酐水平明顯升高[>225.2umol/L(3mg/dl)]。(3)高血鉀癥(>5.5mmol/L)。(4)低血壓(收縮壓<90mmHg)，低血壓患者需經(jīng)其他處理,待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACE克制劑。ACE克制劑的劑量必須從極小劑量開始,如能耐受則每隔3~7d劑量加倍。滴定劑量及過程需個(gè)體化,起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量。起始治療后1~2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀,后來定時(shí)復(fù)查。ACE克制劑的目的劑量或最大耐受量不根據(jù)患者治療反應(yīng)來決定,只要患者能耐受,可一直增長到最大耐受量,一旦達(dá)成最大耐受量后,即可長久維持應(yīng)用。Whoshouldreceive-blockers全部慢性、病情穩(wěn)定的心力衰竭患者沒有禁忌證（有癥狀的低血壓或心動(dòng)過緩、哮喘）Which-blockersbeused比索洛爾、卡維地洛、美托洛爾Whattopromise主要目的是降低死亡率和降低心血管病住院率部分患者可獲癥狀改善ESCExpertConsensusDocument.EurHeartJ2023,25(15):1341-1362-阻滯劑治療心力衰竭實(shí)用指南（1）Whentostart-blockers體檢沒有液體潴留的證據(jù)（合適使用利尿劑）首先使用ACE克制劑（若無禁忌證）患者病情穩(wěn)定（住院患者或門診患者）心功能IV級(jí)或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)請(qǐng)教授會(huì)診防止維拉帕米、地爾硫卓、抗心律失常藥、非甾體抗炎藥Howtotitrate-blockers小劑量開始，緩慢上調(diào)（至少每隔兩周將劑量加倍）爭(zhēng)取達(dá)成目的劑量，或能夠耐受的最大劑量ESCExpertConsensusDocument.EurHeartJ2023,25(15):1341-1362-阻滯劑治療心力衰竭實(shí)用指南（2）Howtomonitorpatients監(jiān)測(cè)心力衰竭癥狀、體液潴留、低血壓和心動(dòng)過緩的證據(jù)指導(dǎo)患者每日稱體重，體重增長時(shí)增長利尿劑用量Howtosolveproblems只有在其他措施不能控制癥狀時(shí)才考慮減量或停用-阻滯劑患者癥狀穩(wěn)定后，總是應(yīng)該考慮再用-阻滯劑或上調(diào)劑量需要時(shí)請(qǐng)教授會(huì)診ESCExpertConsensusDocument.EurHeartJ2023,25(15):1341-1362-阻滯劑治療心力衰竭實(shí)用指南（3）國外學(xué)者對(duì)慢性心衰使用?阻滯劑的5點(diǎn)意見參照：哪種病人合用？任何原因引起的擴(kuò)張型心肌病，左室射血分?jǐn)?shù)<40%，心功能Ⅱ—Ⅲ級(jí)，使用利尿劑、地高辛和ACEI后病情穩(wěn)定者。哪種病人受益可能性大？心功能Ⅱ—Ⅲ級(jí)，有高血壓病史者，心率>90次/分，心衰癥狀<2年。哪種病人不大可能受益？肺主壓升高，低血壓，心臟指數(shù)<2.5升/分/米2心衰癥狀＞24個(gè)月，嚴(yán)重伴有收縮壓＜100mmHg，心率＜70次/分。哪種病人目前尚不清楚能否受益？ （老年＞70歲），心功能四級(jí)，有合并癥如糖尿病、腎衰，無癥狀性左心功能不全，瓣膜病所致心衰。什么是禁忌癥？ I度AVBP-R＞0.28秒或≥Ⅱ度AVB，心率＜50次/分，收縮壓＜90mmHg，正在靜滴多巴酚丁胺、米力農(nóng)等藥物的病人。利尿劑的使用原則1、有充血癥狀者應(yīng)使用利尿劑，但必須與ACEI（或）?阻滯劑合用。2、

利尿劑使用要達(dá)成緩解瘀血癥狀又要消除體征，應(yīng)注意低血壓、氮質(zhì)血癥和電解質(zhì)紊亂。3、

根據(jù)尿量或測(cè)體重是調(diào)整利尿劑用量的主要根據(jù)，以每日體重能降0.5—1Kg為宜。4、利尿劑療效欠佳，可采用靜脈給藥，改用較強(qiáng)利尿劑或聯(lián)合用藥，短期并多巴胺、多巴酚丁胺，停用非甾體抗炎藥。5、體液潴留可減弱ACEI的療效，也增長?阻滯劑的治療風(fēng)險(xiǎn)，（利尿劑不足），而容量不足則可加劇ACEI等血管擴(kuò)張劑的低血壓反應(yīng)。6、HCT與速尿：水腫程度、腎功能、電解質(zhì)洋地黃應(yīng)用的當(dāng)代觀點(diǎn)1、循證醫(yī)學(xué)顯示洋地黃對(duì)心衰治療改善終點(diǎn)事件的遠(yuǎn)期療效是中性的。但其具有同步改善臨床心功能癥狀和心律失常的作用，無癥狀性心功能不全者，用藥后右延緩病情發(fā)展。2、應(yīng)與利尿劑、ACEI和/或?阻滯劑合用。3、尤其合用于迅速性房顫并心衰者，用藥后平靜時(shí)目的心率為70次/分。4、對(duì)竇性心律心臟擴(kuò)大或出現(xiàn)奔馬律者有效。5、地高辛開始劑量為0.25mg/日，維持量為0.125～0.25mg/日。對(duì)少數(shù)房顫病人劑量可增至0.375～0.5mg/日。高齡（>70歲）或腎功能不全者減量。磷酸二酯酶克制劑：如米力農(nóng)等。目前覺得療效有限，長久應(yīng)用效果不愿定，且會(huì)增長室性心律失常的出現(xiàn)，故僅合用于常規(guī)治療無效的重癥心衰患者短期靜脈給藥。靜滴硝普鈉或硝酸甘油靜滴硝普鈉能降低心臟的前后負(fù)荷，尤其在心衰發(fā)展迅速（如急性左心衰，并在血壓升高者效果更佳)，連續(xù)用一周藥查血清濃度，腎功能不全者慎用。硝酸甘油以降低前負(fù)荷為主，伴有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，緩解心絞痛作用，心肌缺血心絞痛合并心衰時(shí)應(yīng)用效果好。注意耐藥。心衰常用藥物評(píng)價(jià)癥狀緩解生存評(píng)價(jià)使用時(shí)機(jī)急性失代償（肺濕羅音、水腫）病情穩(wěn)定（NYHA）利尿劑+++無√√（Ⅱ-Ⅳ級(jí)）洋地黃++中性√√（Ⅱ-Ⅳ級(jí)）ACEI+（長期使用后）延長√（Ⅰ-Ⅳ級(jí)）β-B+（長期使用后）延長√（Ⅰ-Ⅳ級(jí)）螺內(nèi)酯+（長期使用后）延長√（Ⅲ-Ⅳ級(jí)）ARB+（長期使用后）？√（ACEI或β-B不能用時(shí),Ⅱ-Ⅲ級(jí)）多巴酚丁胺、米力農(nóng)+++縮短√等待移植者（Ⅳb級(jí)）該患者藥物治療原則ACE