下肢靜脈血栓的預(yù)防評(píng)估及管理

下肢深靜脈血栓（DVT）的

評(píng)估與管理目錄DVT形成原因與機(jī)制234DVT預(yù)防措施5DVT分型及臨床體現(xiàn)及危害靜脈血栓形成的危險(xiǎn)原因6預(yù)防新發(fā)血栓及血栓延伸6靜脈血栓的相關(guān)概念1一、概念—一種需要整體了解的概念靜脈血栓栓塞癥VTE

是一個(gè)疾病的總稱(chēng)，它包括我們經(jīng)常說(shuō)的下肢深靜脈血栓以及肺栓塞深靜脈血栓形成DVT是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈多見(jiàn)肺血栓栓塞癥PTE指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病DVT、PTE是同一種疾?。╒ET）在不同部位、不同階段兩種臨床體現(xiàn)DTV-PTE遷移栓子深靜脈血栓形成（DVT）肺栓塞（PTE）血塊在靜脈內(nèi)破裂及脫離，經(jīng)血液流經(jīng)心臟再進(jìn)入肺部的血管中，會(huì)造成肺栓塞。假如因而造成肺動(dòng)脈大面積阻塞，將會(huì)威脅生命。靜脈血栓形成的危險(xiǎn)原因靜脈內(nèi)膜損傷靜脈血流淤滯高凝狀態(tài)靜脈血流滯緩解血液高凝狀態(tài)是兩個(gè)主要原因經(jīng)常是2個(gè)或3個(gè)原因的綜合作用而造成DVTDVT分型及臨床體現(xiàn)血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈走向可捫及條索狀腫塊，行走較困難DVT分型及臨床體現(xiàn)中央型血栓局限于髂股靜脈，患肢腫脹、疼痛、局部沿靜脈走向壓痛，靜脈曲張

周?chē)脱ň窒抻谛⊥壬铎o脈叢，腿腫脹疼痛、壓痛，Homans征（+）Homans征：即直腿伸踝試驗(yàn)，檢驗(yàn)時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，因?yàn)殡枘c肌和比目魚(yú)肌被動(dòng)拉長(zhǎng)而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽(yáng)性,提醒小腿深靜脈血栓形成。

混合型靜脈血栓形成發(fā)生左下肢高于右下肢為何下肢深靜脈血栓發(fā)生率左側(cè)高于右側(cè)？左下肢易發(fā)生深靜脈血栓1、腔靜脈與左髂靜脈成鈍角與右髂靜脈成銳角2、右髂總動(dòng)脈行走于左髂靜脈前，對(duì)其有壓迫作用3、部分人左髂靜脈與股靜脈交界處有先天性狹窄和膜狀構(gòu)造。注意：左下肢易發(fā)生血栓，但右下肢血栓易脫落發(fā)生肺栓塞DVT-肺栓塞-死亡增長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用-美國(guó)：$9337，出院后治療增長(zhǎng)75%深靜脈血栓后遺癥抗凝治療帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)DVT形成帶來(lái)的危害預(yù)防在先加強(qiáng)評(píng)估及時(shí)處理DVT重在預(yù)防Caprini靜脈血栓評(píng)估單評(píng)估時(shí)機(jī)及統(tǒng)計(jì)頻次1.新入院患者本班內(nèi)完畢評(píng)估與統(tǒng)計(jì)，入院行急癥手術(shù)患者返回后完畢評(píng)估，遇急救等情況可延長(zhǎng)至6小時(shí)內(nèi)完畢統(tǒng)計(jì)。2.低風(fēng)險(xiǎn)患者：每七天評(píng)估一次，并勾選相應(yīng)護(hù)理措施。3.中度風(fēng)險(xiǎn)患者：每七天至少評(píng)估2次，并勾選相應(yīng)護(hù)理措施。4.高風(fēng)險(xiǎn)、極高風(fēng)險(xiǎn)患者：每日評(píng)估，并勾選相應(yīng)護(hù)理措施。5.患者出現(xiàn)病情變化，如手術(shù)、分娩、病情惡化等隨時(shí)評(píng)估?！禫TE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防護(hù)理措施單》統(tǒng)計(jì)要求1.患者入院后進(jìn)行首次評(píng)估，評(píng)估成果統(tǒng)計(jì)在《Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》內(nèi)，假如評(píng)估≥1分，建立《VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防護(hù)理措施單》，并勾選相應(yīng)措施。2.住院期間進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后將評(píng)估分?jǐn)?shù)直接寫(xiě)在《VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防護(hù)理措施單》內(nèi)，并勾選相應(yīng)措施。并填寫(xiě)日期、時(shí)間、署名。舉例：評(píng)估患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：60歲接受開(kāi)腹胃癌根治術(shù)的正常體重的男性患者1、分析患者的風(fēng)險(xiǎn)原因：年齡41-60歲——1分

大手術(shù)(>60分鐘)——2分臥床（>72h）——2分

惡性腫瘤——2分中央靜脈通路——2分

患者不滿(mǎn)足高出血風(fēng)險(xiǎn)2、計(jì)算患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：1+2+2+2+2=9分（VTE風(fēng)險(xiǎn)）護(hù)理措施

風(fēng)險(xiǎn)因素總分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)預(yù)防措施0-1分低?；绢A(yù)防2分中危基本預(yù)防+物理預(yù)防3-4分高風(fēng)險(xiǎn)基本預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防≥5分極高?；绢A(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防基于風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的預(yù)防策略DVT防治護(hù)理VTE的護(hù)理管理流程完畢患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，護(hù)士根據(jù)護(hù)理管理流程對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者采用針對(duì)性的處理措施。（一）低?；颊撸罕M早活動(dòng)，健康宣傳教育，進(jìn)行基礎(chǔ)預(yù)防。（二）中危及以上患者：向醫(yī)生報(bào)告評(píng)估情況，關(guān)注患者D-二聚體、深靜脈彩超，遵醫(yī)囑予以基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防。病情觀(guān)察評(píng)估患肢腫脹：觀(guān)察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度、色澤和感覺(jué)，每日測(cè)量統(tǒng)計(jì)雙下肢同一平面周徑（肥胖患者腫脹不明顯，主訴更值得我們注重）壓迫腓腸肌試驗(yàn)（Neuhofs征）檢驗(yàn)，如有壓痛，做直腿伸踝試驗(yàn)（Homans征），陽(yáng)性者提醒腓腸肌靜脈叢有血栓形成患肢疼痛：發(fā)生時(shí)間、部位、程度DVT的輔助檢驗(yàn)血漿D二聚體測(cè)定動(dòng)靜脈彩色超聲探查（常用檢驗(yàn)措施）靜脈造影：是DVT診療的“金原則”放射性核素血管掃描檢驗(yàn)螺旋CT靜脈造影(1)基本預(yù)防---護(hù)理(1)基本預(yù)防---醫(yī)療關(guān)注手術(shù)操作輕巧：防止靜脈內(nèi)膜損傷，規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用盡量使用留置針?lè)乐瓜轮o脈穿刺(2)物理預(yù)防彈力襪評(píng)估病人測(cè)量小腿最粗部位的周長(zhǎng)選擇合適碼數(shù)襪子開(kāi)口處露出足趾Q8h檢驗(yàn)皮膚情況提議患者一周清洗一次，平放晾干(2)物理預(yù)防充氣壓力抗栓泵促使下肢靜脈血流加速，防止血液滯留，降低下肢DVT發(fā)病率對(duì)于患側(cè)肢無(wú)法或不宜采用物理預(yù)防的患者，可在對(duì)側(cè)肢實(shí)施預(yù)防使用前篩查：彩色B超篩查無(wú)發(fā)生下肢DVT后使用(2)物理預(yù)防---充氣壓力抗栓泵充血性心衰肺水腫下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥血栓性靜脈炎或肺栓塞間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不合用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管?chē)?yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等禁忌證（3）藥物預(yù)防一般肝素低分子肝素（LMWH）維生素K拮抗劑華法林Xa因子克制劑磺達(dá)肝癸鈉利伐沙班血栓溶解藥阿替普酶（RT-PA）（3）藥物預(yù)防---注意觀(guān)察有無(wú)出血傾向監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、尿常規(guī)、大便常規(guī)和便潛血試驗(yàn)每班皮膚情況：有無(wú)出血靜脈穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血或出血有無(wú)肉眼血尿、糞便或咯痰是否帶血女性病人有無(wú)陰道出血觀(guān)察病人有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等情況藥物預(yù)防禁忌證近期活動(dòng)性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L肝素誘發(fā)血小板降低癥（HIT）—禁用肝素孕婦禁用華法林絕對(duì)禁忌證藥物預(yù)防禁忌證既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害/腫物血小板低于100×109/L類(lèi)風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血相對(duì)禁忌證患者臥床，患肢制動(dòng)，尤其是漂浮血栓者患肢禁忌按摩和使用間歇充氣加壓裝置保持大便通暢，防止排便用力盡量降低搬運(yùn)和翻身，必要時(shí)動(dòng)作輕柔已發(fā)生血栓近端血栓,尤其注意活動(dòng)是預(yù)防血栓的有效措施活動(dòng)不活動(dòng)活動(dòng)可能造成原有血栓脫落不活動(dòng)可能造成