格林手術(shù)治療復(fù)雜先心病課件

非體外循環(huán)下雙向腔肺動(dòng)脈吻合術(shù)心臟外科張帆非體外循環(huán)下雙向腔肺動(dòng)脈吻合術(shù)心臟外科張帆1格林手術(shù)治療復(fù)雜先心病課件歷史回顧

五十年代，經(jīng)典分流術(shù)八十年代，雙向腔肺動(dòng)脈吻合術(shù)九十年代，非體外循環(huán)下雙向腔肺 動(dòng)脈吻合術(shù)歷史回顧五十年代，經(jīng)典分流術(shù)實(shí)驗(yàn)推測(cè)右心房可以完成支持肺循環(huán)的泵功能實(shí)驗(yàn)研究證明右心曠置術(shù)是可行的

1954進(jìn)行了腔靜脈肺動(dòng)脈吻合的實(shí)驗(yàn)及臨床研究。根據(jù)同一原理，于1968年首次為一例三尖瓣閉鎖病人進(jìn)行了右心房肺動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)。

實(shí)驗(yàn)推測(cè)右心房可以完成支持肺循環(huán)的泵功能M.,.

1968..歷史回顧M.,.歷史回顧歷史回顧歷史回顧W.L.

1954年進(jìn)行了腔靜脈肺動(dòng)脈吻合的實(shí)驗(yàn)及臨床研究。歷史回顧W.L.歷史回顧

1972年.

把上腔靜脈肺動(dòng)脈端側(cè)吻合用于臨床歷史回顧歷史回顧A1985年把上腔靜脈肺動(dòng)脈端側(cè)吻合用于臨床，使上腔靜脈血流入兩肺而不僅僅只流入右肺。并成為一種定型的姑息性手術(shù)方式。歷史回顧A歷史回顧經(jīng)典分流術(shù)優(yōu)點(diǎn)

1、減輕心臟負(fù)荷

2、無(wú)肺血管阻塞改變

3、分流靜脈血

缺點(diǎn)

1、靜脈側(cè)支旁道形成

2、肺內(nèi)動(dòng)靜脈瘺

3、區(qū)域性肺灌注異常

4、吻合口拆除困難歷史回顧經(jīng)典分流術(shù)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)歷史回顧雙向腔肺動(dòng)脈吻合術(shù)優(yōu)點(diǎn)

1、吻合口足夠大

2、保持左右肺動(dòng)脈連續(xù)性

歷史回顧雙向腔肺動(dòng)脈吻合術(shù)優(yōu)點(diǎn)歷史回顧

搏動(dòng)性雙向腔肺動(dòng)脈吻合術(shù)特點(diǎn)附加肺動(dòng)脈搏動(dòng)性血流優(yōu)點(diǎn)

1、降低肺血管阻力

2、減輕肺內(nèi)動(dòng)靜脈瘺形成早期通常在下完成歷史回顧搏動(dòng)性雙向腔肺動(dòng)脈吻合術(shù)特點(diǎn)歷史回顧

非下雙向腔肺吻合術(shù)出現(xiàn)90年代后期優(yōu)點(diǎn)克服引起全身炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體損傷：肺血管阻力血管通透性肺間質(zhì)水腫歷史回顧非下雙向腔肺吻合術(shù)出現(xiàn)90年代后期歷史回顧手術(shù)方法

正中開(kāi)胸，肺動(dòng)脈測(cè)壓游離上腔靜脈、奇靜脈單上腔靜脈——上腔靜脈及右心耳插管臨時(shí)轉(zhuǎn)流雙上腔靜脈——一側(cè)上腔靜脈臨時(shí)阻斷近房口處橫斷上腔靜脈，近心端縫閉遠(yuǎn)心端與一側(cè)肺動(dòng)脈端側(cè)吻合，5/0可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合非腔肺吻合手術(shù)方法正中開(kāi)胸，肺動(dòng)脈測(cè)壓非腔肺吻合手術(shù)適應(yīng)癥

對(duì)某些肺血少?gòu)?fù)雜心內(nèi)畸形尚不能行解剖根治或一期生理矯治手術(shù)為或一個(gè)半心室矯治的前期手術(shù)非腔肺吻合手術(shù)適應(yīng)癥對(duì)某些肺血少?gòu)?fù)雜心內(nèi)畸形非腔肺吻合

開(kāi)胸后直接肺動(dòng)脈測(cè)壓，大于252O

上腔靜脈與肺動(dòng)脈不匹配，直徑比大于2：1

對(duì)側(cè)肺動(dòng)脈發(fā)育極度不良或缺如（如吻合側(cè)發(fā)育好，應(yīng)在下行腔肺吻合術(shù)）手術(shù)禁忌癥非腔肺吻合開(kāi)胸后直接肺動(dòng)脈測(cè)壓，大于252O手術(shù)禁忌癥非腔麻醉的配合

術(shù)中可能出現(xiàn)大出血、低氧、低血壓和心律紊亂等情況需要麻醉師的良好配合！非腔肺吻合麻醉的配合術(shù)中可能出現(xiàn)大出血、低氧、低血壓和心律紊亂等

常規(guī)建立鎖骨下靜脈和下肢靜脈各兩條通路術(shù)中半量肝素(2),簡(jiǎn)易回收瓶血液回輸易發(fā)生室上速和心率慢，及時(shí)糾治碳酸氫鈉及時(shí)糾正酸中毒吻合后給硝苷和速尿，減輕上半身和腦部水腫麻醉的配合非腔肺吻合常規(guī)建立鎖骨下靜脈和下肢靜脈各兩條通路麻醉的配合非腔肺吻合手術(shù)技巧

上腔靜脈插管處縫荷包，置牽引線(xiàn)，切開(kāi)被膜吻合時(shí)內(nèi)膜對(duì)內(nèi)膜，使用可吸收線(xiàn)大部分吻合口前壁自體心包加寬游離上腔靜脈時(shí)注意勿損傷隔神經(jīng)操作輕柔，避免過(guò)度牽拉心臟和壓迫冠脈非腔肺吻合手術(shù)技巧上腔靜脈插管處縫荷包，置牽引線(xiàn)，切開(kāi)被膜非腔肺吻合

使用簡(jiǎn)易血液回收瓶,出血及時(shí)回輸準(zhǔn)備除顫器,出現(xiàn)室顫及時(shí)除顫準(zhǔn)備設(shè)備,短時(shí)間能夠完成組裝注意事項(xiàng)非腔肺吻合使用簡(jiǎn)易血液回收瓶,出血及時(shí)回輸注意事項(xiàng)非腔肺吻合

上腔靜脈插管大出血預(yù)防措施建立多條靜脈通路術(shù)前備血漿400

插管處縫荷包，置牽引線(xiàn)切開(kāi)上腔靜脈被膜處理方法出血口上側(cè)壁鉗，勿盲目插管

緊急情況處理（一）非腔肺吻合上腔靜脈插管大出血緊急情況處理（一）非腔肺吻合緊急情況處理（二）非腔肺吻合室上性心動(dòng)過(guò)速預(yù)防措施避免過(guò)度牽拉心臟和壓迫冠脈處理方法血壓低給少量苯腎上腺素血壓不低給少量β受體阻滯劑緊急情況處理（二）非腔肺吻合室上性心動(dòng)過(guò)速緊急情況處理（三）非腔肺吻合術(shù)后上腔靜脈壓過(guò)高原因上腔靜脈扭曲吻合口狹窄肺血過(guò)多處理方法徹底游離上腔靜脈和肺動(dòng)脈吻合口足夠大（跨吻合口壓大于5,拆除重做）肺血過(guò)多（環(huán)縮或結(jié)扎肺動(dòng)脈、，建立上腔靜脈與右心耳分流）緊急情況處理（三）非腔肺吻合術(shù)后上腔靜脈壓過(guò)高

奇靜脈的處理游離奇靜脈并接扎，以防血液從壓力高得上腔靜脈流入壓力較低的下腔靜脈。當(dāng)下腔靜脈中斷，以奇靜脈為交通時(shí)，就必須保留奇靜脈。

非腔肺吻合奇靜脈的處理游離奇靜單發(fā)右位心或單發(fā)左位心，視野暴露較差，影響操作增加手術(shù)難度處理方法：切除胸腺心包垂吊牽引心臟合并心臟畸形—心臟位置異常非腔肺吻合單發(fā)右位心或單發(fā)左位心，視野暴露較差，影響操作增加手術(shù)難度合合并心臟畸形—?jiǎng)用}導(dǎo)管未閉

腔肺動(dòng)脈吻合前游離根據(jù)吻合后肺動(dòng)脈壓及氧飽和度決定是否結(jié)扎肺動(dòng)脈閉鎖患兒，盡量保留肺動(dòng)脈壓不超過(guò)25，可不結(jié)扎非腔肺吻合合并心臟畸形—?jiǎng)用}導(dǎo)管未閉腔肺動(dòng)脈吻合前游離非腔肺吻合合并心臟畸形—永存左上腔靜脈

試阻雙上腔證明有交通后，臨時(shí)阻斷一側(cè)上腔靜脈，進(jìn)行腔肺動(dòng)脈吻合根據(jù)吻合后肺動(dòng)脈壓上升程度決定是否行雙側(cè)腔肺動(dòng)脈吻合非腔肺吻合合并心臟畸形—永存左上腔靜脈試阻雙上腔證明有交通后，臨時(shí)阻合并心臟畸形—肺靜脈異位引流比較雙上腔直徑，血的顏色完全性心上型肺靜脈異位引流

—下將異位肺靜脈接回左房同時(shí)行腔肺吻合單支左肺靜脈異位引流入左上腔靜脈

—非下將異位肺靜脈接入左心耳同時(shí)行腔肺吻合非腔肺吻合合并心臟畸形—肺靜脈異位引流比較雙上腔直徑，血的顏色非腔肺吻合并心臟畸形—下腔靜脈肝段缺如

根據(jù)肺動(dòng)脈壓，肺血及肺動(dòng)脈直徑?jīng)Q定是否行腔肺吻合術(shù)常因腔靜脈過(guò)粗與肺動(dòng)脈不匹配而不宜行腔肺動(dòng)脈吻合術(shù)腔肺吻合后肺血過(guò)多可結(jié)扎主肺動(dòng)脈非腔肺吻合合并心臟畸形—下腔靜脈肝段缺如根據(jù)肺動(dòng)脈壓，肺血及肺動(dòng)脈全腔靜脈肺動(dòng)脈轉(zhuǎn)流

在循環(huán)中保留右心房對(duì)其循環(huán)實(shí)際上更多的可能是一種干擾而非有益全腔靜脈肺動(dòng)脈轉(zhuǎn)流中的血液淤積也比心房肺動(dòng)脈轉(zhuǎn)流少，可以減少新房血栓形成，及由心房擴(kuò)張引起的心律紊亂也應(yīng)該減少非腔肺吻合全腔靜脈肺動(dòng)脈轉(zhuǎn)流在循環(huán)中保留右心房對(duì)其循環(huán)實(shí)際上更多一期全腔手術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥患兒年齡大于4歲術(shù)前紫紺不嚴(yán)重，肺血尚可上腔吻合后肺動(dòng)脈壓小于15手術(shù)操作下腔靜脈及右心耳插管臨時(shí)轉(zhuǎn)流近房口處橫斷下腔靜脈，近心端縫閉下腔靜脈經(jīng)外管道與右肺動(dòng)脈行端側(cè)吻合（外管道材料為人工血管或同種血管）非腔肺吻合一期全腔手術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥非腔肺吻合二期全腔手術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)判定術(shù)后一般狀況，胸片肺血，氧飽和度綜合評(píng)估通常在術(shù)后1年~1年半手術(shù)操作下腔靜脈經(jīng)外管道與右肺動(dòng)脈行端側(cè)吻合（外管道材料為人工血管或同種血管）非腔肺吻合二期全腔手術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)判定非腔肺吻合術(shù)后一般處理

采取半坐位加強(qiáng)利尿及擴(kuò)血管治療限制入量，中心靜脈壓維持在20之內(nèi)非腔肺吻合術(shù)后一般處理采取半坐位非腔肺吻合

盡可能不使用呼吸末正壓通氣二氧化碳分壓維持在30-35之間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后盡早拔管呼吸機(jī)管理術(shù)后的處理非腔肺吻合盡可能不使用呼吸末正壓通氣呼吸機(jī)管理術(shù)后的處理非腔肺吻合

確定無(wú)明顯出血，術(shù)后8小時(shí)給予少量肝素2，24小時(shí)持續(xù)泵入出院后長(zhǎng)時(shí)間口服小劑量的阿斯匹林

25-50次，每日1次抗血栓治療術(shù)后處理非腔肺吻合確定無(wú)明顯出血，術(shù)后8小時(shí)給予少量抗血栓治療術(shù)后處理非腔肺非腔肺吻合術(shù)后處理乳糜胸防治預(yù)防措施限制入量加強(qiáng)利尿擴(kuò)血管治療處理方法內(nèi)科治療：禁食7~10天、全靜脈營(yíng)養(yǎng)外科手術(shù)：結(jié)扎胸導(dǎo)管非腔肺吻合術(shù)后處理乳糜胸防治預(yù)防措施

術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)的問(wèn)題