種植基本原則

種植基本原則、操作環(huán)節(jié)、種植方式的分類及選擇種植外科基本原則種植外科要遵守的五大原則種植外科基本原則早期穩(wěn)定性原則植體植入后在各個方向上無微動種植外科基本原則早期穩(wěn)定性原則不論在即刻種植、常規(guī)種植或者延期種植中，良好的早期穩(wěn)定性都是十分關(guān)鍵的，種植時機(jī)的選擇在很大程度上也是取決于早期穩(wěn)定性。植體植入后的穩(wěn)定情況，也是醫(yī)生判斷下一步處置的參照：如選擇覆蓋螺絲或者愈合帽等。種植外科基本原則早期穩(wěn)定性原則早期穩(wěn)定性的取得和多種原因有關(guān)，常見的有：受植區(qū)的骨質(zhì)情況（高度不足、寬度不足、骨密度不均勻等）；選擇合適的植體（種植體外形、直徑、長度等）；術(shù)者的外科操作技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)；植入的精度（防止反復(fù)預(yù)備）；采用特殊技術(shù)如骨擠壓、骨劈開、骨引導(dǎo)再生等；逐層備洞；皮質(zhì)骨固位；目前穩(wěn)定性的判斷多是經(jīng)過術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，一般是根據(jù)植體植入時的扭矩大小來判斷種植外科基本原則無菌原則在專門的手術(shù)室內(nèi)操作，是確保無菌的一種前提。種植手術(shù)在口腔內(nèi)操作，屬于有菌環(huán)境，雖然做好口腔內(nèi)消毒，也會有一定細(xì)菌殘留。所以，更要注重手術(shù)器械和種植體的消毒。一旦將過多的細(xì)菌帶入種植窩洞內(nèi)，發(fā)生感染的可能性非常大，而種植體處于一種封閉的狀態(tài)，發(fā)生炎癥后沒有引流通道，短期內(nèi)必將發(fā)生失敗。種植外科基本原則種植體無污染原則種植體在出廠之前都會嚴(yán)格進(jìn)行表面處理和消毒，到達(dá)醫(yī)生手中都在嚴(yán)密的無菌盒子中，理論上講，從種植體取出來的瞬間開始，種植體就被空氣污染了，但降低種植體在空氣中暴露的時間，能夠降低遭受污染的機(jī)會。另外，千萬不要用器械和手套接觸種植體的表面，尤其是帶滑石粉的手套。碘伏不能消毒口腔，不然影響種植體骨結(jié)合。種植外科基本原則手術(shù)微創(chuàng)原則降低軟硬組織的損傷：軟組織切開及術(shù)區(qū)的暴露根據(jù)詳細(xì)情況決定，盡量保護(hù)牙齦乳頭；硬組織盡量保存，尤其是近鄰牙骨質(zhì)。防止產(chǎn)熱過多：高速時必須降溫，低速時可根據(jù)詳細(xì)情況決定。防止錯誤的預(yù)備方式：防止對鄰牙和神經(jīng)的損傷，要求術(shù)前計(jì)劃充分，植入位置精確，防止反復(fù)提拉等。在初學(xué)者或骨條件不佳如骨壁倒凹、骨寬度不足，前牙種植等情況下，還是應(yīng)以充分顯露為主。種植外科基本原則無干擾性愈合原則種植體植入后能在牙槽骨內(nèi)無干擾的愈合，是最理想的環(huán)境。假如是做即刻種植，拔牙后要徹底清除拔牙窩內(nèi)的肉芽組織、牙根殘片和牙槽骨碎片，同步防止異物進(jìn)入其中。假如是做常規(guī)種植，翻瓣后要完全清除窩洞周圍的軟組織，防止備洞過程中將其帶入窩洞，影響種植體的骨結(jié)合?？傊N植原則要求術(shù)前制定詳細(xì)合理計(jì)劃，要點(diǎn)考慮如下一、擬修復(fù)牙齒的位置和形態(tài)二、種植體的數(shù)量和植入位點(diǎn)三、種植體的長度和直徑四、種植體植入方式五、軟硬組織增量六、修復(fù)為導(dǎo)向（平衡植體和修復(fù)）種植流程操作環(huán)節(jié)常規(guī)切口：牙槽嵴頂切口：H型，深度直至骨面。植入過程中能夠選擇偏腭側(cè)，或靈活使用一字形切口，角形切口，T形切口等涉及到植骨、即刻種植或關(guān)閉切口張力大或需要無張力縫合等情況，需要用到曲線松弛切口，反折切口（增長瓣的拉伸長度），骨膜松弛切口等。切口操作環(huán)節(jié)切口操作環(huán)節(jié)一、軟組織瓣有足夠血供。二、能提供足夠的手術(shù)視野。三、不損傷或破壞相鄰的主要解剖構(gòu)造。四、當(dāng)手術(shù)區(qū)域行植骨等附加手術(shù)后，軟組織瓣仍能提供較為良好的封閉。五、有利于形成或經(jīng)二期手術(shù)形成種植體周圍的附著齦構(gòu)造。切口顯露操作環(huán)節(jié)骨膜剝離器分離粘骨膜，沿骨面翻開粘骨膜，暴露術(shù)區(qū)，可用縫線牽引粘膜，充分暴露術(shù)區(qū)同步防止損傷粘膜翻瓣操作環(huán)節(jié)翻瓣操作環(huán)節(jié)翻瓣操作環(huán)節(jié)用刮匙去凈表面粘連軟組織，假如牙槽嵴吸收表面不規(guī)則，可選擇大球鉆或超聲骨刀的特殊刀頭或擴(kuò)孔鉆橫著磨平鋒利骨尖，修整較窄的骨嵴，降低部分骨嵴高度，預(yù)備種植位點(diǎn)處的骨面注意：1、一般較少修整，如允許也可植體植入后再修整2、應(yīng)防止降低鄰牙處骨嵴高度，前牙不要修整。3、降低的高度，應(yīng)該在術(shù)前有預(yù)估，防止損傷主要神經(jīng)及解剖構(gòu)造修整牙槽嵴操作環(huán)節(jié)修整牙槽嵴操作環(huán)節(jié)用小球鉆或者皮質(zhì)骨鉆定位理想原則情況下植體應(yīng)位于：近遠(yuǎn)中向：平分鄰牙外形高點(diǎn)間的缺隙頰舌向：兩側(cè)鄰牙中央窩連線上定位后的平行桿軸向：對著對合牙功能尖的功能斜面這是一種三維的原則，植體長軸與咬合力方向是一致的。定位操作環(huán)節(jié)定位操作環(huán)節(jié)術(shù)者觀察角度：應(yīng)從正頰側(cè)觀察，必要時調(diào)整椅位、患者頭部偏斜、患者體位高下等。保持鉆針方向不動，必要時調(diào)整術(shù)者椅位到合適的觀察角度采用前臂垂直上下動作，使鉆針沿預(yù)定的長軸方向做上下提拉動作，防止手腕動作定位操作環(huán)節(jié)特殊情況下特殊處理，如鄰牙牙根的傾斜、鄰牙的扭轉(zhuǎn)、頰腭側(cè)（一般頰側(cè)）骨吸收、非正常咬合等：能夠合適的偏腭或頰側(cè)，遠(yuǎn)中或近中傾斜少許等。定位操作環(huán)節(jié)定位操作環(huán)節(jié)能夠提前制作常規(guī)或數(shù)字化導(dǎo)板，與鄰牙保持1-1.5mm距離，與種植體3mm距離，前牙美學(xué)區(qū)翻瓣的話，唇側(cè)骨寬度至少2mm，不然唇側(cè)骨吸收會造成軟組織退縮，影響美學(xué)效果。種植體的粗糙部分應(yīng)位于牙槽嵴頂平齊或嵴頂下0.5-1mm下，理想的種植體肩臺（骨組織水平）位于唇側(cè)齦緣終點(diǎn)根方約3mm左右（前牙區(qū)）。定位操作環(huán)節(jié)麻花鉆預(yù)備，并感知骨質(zhì)密度，導(dǎo)向桿檢驗(yàn)方向及位置，是否和定位一致，如有偏差，可使用側(cè)方鉆修整，或者使用后續(xù)的擴(kuò)孔鉆修整，這是主要的一步。級差備洞，根據(jù)備洞過程中對骨阻力的感知，詳細(xì)要根據(jù)對骨密度的判斷預(yù)備種植體窩逐層備洞操作環(huán)節(jié)逐層備洞的外科原則依然是基本要求，各個系統(tǒng)所使用的外科器械大同小異，但是不同種植體的外形涉及卻能影響種植體植入和早期穩(wěn)定性甚至是遠(yuǎn)期效果預(yù)備種植體窩級差備洞操作環(huán)節(jié)自攻性強(qiáng)的種植體輕易取得很好的早期穩(wěn)定性，甚至能夠在最終種植體植入階段變化植入角度和軸向雙螺紋設(shè)計(jì)能夠加緊植入速度逐層加深的螺紋有利于應(yīng)力分布不同的頸部連接設(shè)計(jì)可能影響種植體的最大輸送扭矩表面處理方式影響骨結(jié)合的速度及質(zhì)量預(yù)備種植體窩級差備洞操作環(huán)節(jié)生理鹽水沖洗種植窩，吸干等待血液自然充盈防止唾液污染沖洗操作環(huán)節(jié)一、根據(jù)不同系統(tǒng)要求選擇不同植入方式二、緩慢植入，防止過大扭矩。若扭力過大超出50N，需考慮退出種植體三、整個過程防止植體接觸其他四、一般當(dāng)種植體設(shè)定扭矩達(dá)成35Ncm，而植體已經(jīng)有2/3以上長度進(jìn)入骨內(nèi)，可換用手動扳手繼續(xù)旋入至預(yù)定深度。五、植入過程中是否需要水冷卻，需根據(jù)不同植體設(shè)計(jì)要求考慮。六、植入原則：前牙三二原則，其他牙骨下0.5七、多顆牙保持平行植入操作環(huán)節(jié)植入操作環(huán)節(jié)植入操作環(huán)節(jié)根據(jù)不同植入方式，選擇愈合基臺、牙齦成型器、覆蓋螺絲安裝，愈合基臺的選擇要根據(jù)牙齦厚度來決定，一般平齦或高出1-2mm.安放愈合帽或者覆蓋螺絲操作環(huán)節(jié)安放愈合帽或覆蓋螺絲操作環(huán)節(jié)一、對軟組織瓣操作輕柔，剝離盡量小，預(yù)防破壞血運(yùn)二、組織瓣最佳縫合在頰側(cè)或舌側(cè)，不要反復(fù)牽拉三、組織瓣在充分松弛無張力的情況下，一期關(guān)閉四、齦乳頭盡量原縫合，附著齦不要有明顯移位五、間斷縫合、褥式縫合、八字縫合、懸吊縫合等縫合當(dāng)然，操作里面也涉及：假如是埋入式植入，還需要二期手術(shù)。對操作環(huán)節(jié)和不同系統(tǒng)工具的熟悉是術(shù)者必須掌握的基本技能，當(dāng)然，涉及到特殊情況和使用特殊技能如GBR等需要更靈活和更高要求的原則。種植體植入方式兩種情況：一種是種植位點(diǎn)骨量足，角化粘膜寬度足夠，能夠環(huán)切后直接種植；另一種是即刻種植。對受區(qū)條件要求高，對術(shù)者要求高前牙區(qū)難度大優(yōu)點(diǎn)是：迅速、降低骨吸收、術(shù)后反應(yīng)小缺陷是：失敗率高假如沒有把握，提議翻瓣種植，一般前牙區(qū)提議翻瓣。不翻瓣植入種植體植入方式埋植式植入非埋植式植入非埋植式即刻修復(fù)翻瓣植入種植體植入方式三種種植方式的區(qū)別

埋植式非埋植式非埋植式即刻修復(fù)種植方式選擇埋植式和非埋植氏優(yōu)缺陷比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)埋植式1、創(chuàng)口與外界隔離，減低感染2、避免了上皮細(xì)胞向骨-種植體界面生長3、二期手術(shù)時修整軟組織1、需要II期手術(shù)，稍延長治療2、二次創(chuàng)傷非埋植式1、種植體周圍軟組織有較長時間的愈合期2、形成更為有利的生物學(xué)寬度和齦緣高度3、不需要二期1、口腔微環(huán)境影響愈合2、防止種植體周圍炎種植植入方式的選擇埋植式植入方式：一、涉及植骨的二、術(shù)區(qū)骨質(zhì)條件不佳，合并牙周病、全身系統(tǒng)性疾病等，為降低植入風(fēng)險三、植體植入后早期穩(wěn)定性稍欠的四、口腔衛(wèi)生不良的植體植入方式的選擇不滿足植入條件，無法確保早期穩(wěn)定性，種植術(shù)前植骨處理：一、拔牙位點(diǎn)保存：拔牙后剩余骨量少，骨高度不足，雖然GBR也不能有效形成早期穩(wěn)定性的二、上頜竇內(nèi)提：牙槽嵴高度極低的三、前牙不滿足即刻種植并GBR的植入方式的選擇關(guān)鍵點(diǎn)：能否達(dá)成早期穩(wěn)定性牙槽窩植骨臨床決策

牙槽窩植骨適應(yīng)證前牙區(qū)：絕大多數(shù)頰側(cè)骨壁冠根向缺損超出6mm的一壁或二壁骨缺損后牙區(qū)：牙周骨缺損可能影響到植體的早期穩(wěn)定性牙槽窩植骨缺陷絕大多數(shù)情況下，臨床上極少采用牙槽窩植骨：一、CBCT的精確檢驗(yàn)、GBR、數(shù)字化導(dǎo)板等提供了愈加好的選擇二、拔牙創(chuàng)口關(guān)閉困難三、延長了治療時間，但臨床效果不佳植體植入方式的選擇不需要GBR就能夠即刻種植需滿足條件：頰側(cè)骨板不少于1mm頰側(cè)及鄰接齦緣與鄰牙平齊或稍低牙周健康，根尖無急性炎癥厚牙齦確保腭側(cè)及