腦出血的護(hù)理查房

腦出血的護(hù)理查房CompanyLogo病史報(bào)告一、現(xiàn)病史：患者徐志靈，女，63歲，因“突發(fā)神志不清2小時(shí)”送至我院，頭顱CT示：左側(cè)丘腦出血破入腦室，量約20ml，側(cè)腦室擴(kuò)大。擬以“左側(cè)丘腦出血破入腦室”收住院。主動(dòng)急救生命，急診全麻下行“側(cè)腦室置管外引流術(shù)”，左右腦室各置引流管一根接引流瓶，見(jiàn)血性腦脊液，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科。入科時(shí)查體：麻醉未醒，瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，無(wú)光反射。T：36.4℃，HR：72次/分，R:20次/分，BP：212/113mmHg，SpO2100%。二、既往史：高血壓病史。三、輔助檢驗(yàn)：頭顱CT（本院2023.11.21）：左側(cè)丘腦出血破入腦室，量約20ml，側(cè)腦室擴(kuò)大。腦室引流后復(fù)查頭顱CT（11.27）示：左側(cè)腦室少許積血。血常規(guī)（2023.11.21.19時(shí)）WBC：11.5×10*9/L,RBC：5.2×10*12/L血常規(guī)（11.21.22時(shí)）WBC：15.1×10*9/L,RBC：5.2×10*12/L,中性粒細(xì)胞：81.7%凝血五項(xiàng)（11.22.10時(shí)）：纖維蛋白原：1.92g/L血常規(guī)（11.22.10時(shí)）WBC：10.6×10*9/L,中性粒細(xì)胞：81.8%生化（11.24.11時(shí)）白蛋白:36g/L，白球比:1.17，鈣:2.07mmol/L

輔助檢驗(yàn)?zāi)X脊液生化（11.25）：腦脊液總蛋白:1572mg/L,腦脊液微量白蛋白:670mg/L.腦脊液常規(guī)（11.25）：WBC：508×10*6/L生化（11.27）：白蛋白:36g/L,白球比:0.96，鈣:1.98mmol/L血常規(guī)（11.27）WBC：14.2×10*9/L,中性粒細(xì)胞：86.5%病情變化11.21.20時(shí)BP:212/113mmHg，予丙泊酚50mg/h靜泵，22:40患者躁動(dòng)明顯，予力月西1.2mg/h,舒芬太尼6ug/h靜泵11.22.4:50抽搐明顯，予安定10mg/h靜泵。11.23.1:40BP:192/86mmHg,予尼莫地平0.5-1mg/h靜泵（根據(jù)血壓調(diào)整）。11.24.10:30T:39.4℃，予地塞米松10mg靜注，漸降至38.7℃11.24予尿激酶4萬(wàn)U注入右腦室引流管，夾管2小時(shí)后開(kāi)放引流。11.25.15時(shí)T:38.6℃，予復(fù)方氨比2ml肌注，漸降至38.1℃。留取腦脊液送檢。11.26經(jīng)皮氣管旋切氣管切開(kāi)，過(guò)程順利。11.27.8:40T:38.6℃，予抽血培養(yǎng)送檢，改抗生素為舒普深加強(qiáng)抗感染治療。11.28拔除雙側(cè)腦室引流管。11.29病情改善，轉(zhuǎn)腦外科繼續(xù)治療。診療計(jì)劃一、ICU護(hù)理常規(guī)，機(jī)械通氣護(hù)理，按需吸痰，保持呼吸道通暢。生命體征監(jiān)測(cè)，親密觀察神志、瞳孔變化，警惕顱內(nèi)再出血。二、脫水、降顱壓、腦保護(hù)、促醒、調(diào)控血壓確保腦灌注、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持，防治并發(fā)癥等治療。三、確保引流通暢，觀察引流液性狀及量的變化。護(hù)理診療一、病情變化的可能二、清理呼吸道無(wú)效三、有感染的危險(xiǎn)四、管道滑脫的危險(xiǎn)五、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)一、病情變化的危險(xiǎn)有關(guān)原因：高血壓、腦出血加劇、腦室引流不暢、顱內(nèi)壓升高、呼吸困難護(hù)理措施：1、親密觀察生命體征，如有變化，及時(shí)告知醫(yī)生。2、判斷昏迷程度，觀察神志、瞳孔變化3、觀察腦室引流是否通暢，引流液的性狀、量。4、及時(shí)抽查電解質(zhì)、血常規(guī)、腦脊液等。護(hù)理評(píng)價(jià)（11月28）高血壓得到控制，腦室引流暢，未再發(fā)腦出血，未發(fā)生腦疝。生命體征較平穩(wěn)，體溫得到控制。二、清理呼吸道無(wú)效有關(guān)原因：人工氣道較干燥、痰液粘稠、濕化不足。護(hù)理措施：1、保持室內(nèi)合適溫濕度2、根據(jù)痰液粘稠情況，調(diào)整濕化溫度3、取合適體位，加強(qiáng)翻身叩背。4、明確吸痰指征，及時(shí)有效吸痰。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)。三、有感染的危險(xiǎn)有關(guān)原因：腦室引流、氣管切開(kāi)、留置尿管等感染原因。護(hù)理措施：1、嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)手衛(wèi)生。2、做好基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、氣切護(hù)理。3、做好管道護(hù)理，觀察引流情況，定時(shí)更換引流袋等。護(hù)理評(píng)價(jià)（11.28）：感染得到控制。四、管道滑脫的危險(xiǎn)有關(guān)原因：固定不牢、翻身、約束不當(dāng)、外出檢驗(yàn)等。護(hù)理措施：1、妥善固定，班班交接，觀察管道有無(wú)扭曲、脫出、打結(jié)。翻身時(shí)注意保護(hù)各管道，預(yù)防牽拉、脫出及逆行感染。2、如有躁動(dòng)，合適約束。3、外出檢驗(yàn)加強(qiáng)防護(hù)，其前告知家眷。護(hù)理評(píng)價(jià)：未發(fā)生管道滑脫事件。五、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有關(guān)原因：軀體活動(dòng)受限、排泄物或分泌物刺激、潮濕。護(hù)理措施：1、應(yīng)用氣墊床、定時(shí)翻身、保持肢體功能位2、保持皮膚清潔干燥，及時(shí)清理排泄物及分泌物，保持床單元清潔。3、定時(shí)檢驗(yàn)約束處皮膚情況，預(yù)防受傷。4、遵醫(yī)囑予腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者皮膚完整。護(hù)理要點(diǎn)—腦室引流的護(hù)理腦室引流是指經(jīng)顱骨鉆孔或經(jīng)椎孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管將顱內(nèi)出血、腦脊液引出體外，以達(dá)成調(diào)整和控制顱內(nèi)壓的一種措施。穿刺位置：多選在半球額角或枕角穿刺引流目的：1、引流破入腦室的積血，引流腦脊液，降低腦膜刺激并早期控制顱內(nèi)壓2、經(jīng)腦室引流管注藥控制顱內(nèi)感染或溶解血凝塊。3、急救因腦脊液循環(huán)受阻造成的顱內(nèi)高壓危機(jī)狀態(tài)。4、對(duì)于顱腦腫瘤合并顱內(nèi)高壓的患者，可術(shù)前行腦室引流降低顱內(nèi)壓，防止開(kāi)顱術(shù)中顱壓驟降引起腦疝。腦室引流病人的觀察要點(diǎn)1、生命體征2、引流液的觀察3、引流裝置1、生命體征每小時(shí)統(tǒng)計(jì)體溫、呼吸、心率、血壓、意識(shí)和瞳孔的變化。2、引流液的觀察精確統(tǒng)計(jì)二十四小時(shí)引流的量、顏色、性質(zhì)。術(shù)后1-2天可呈血性。量：腦脊液由脈絡(luò)叢分泌，約3分鐘分泌1ml，所以每日應(yīng)不超出500ml.顏色及性質(zhì)：正常應(yīng)為無(wú)色、透明