胎盤早剝典型病例課件

病例討論2023-05-261精品ppt病史患者王某某，女，26歲主訴：孕38+6周，發(fā)覺羊水量多2月。入院時(shí)間:2023.1.412時(shí)2精品ppt病史初產(chǎn)婦LMP:2023.4.5，停經(jīng)月余B超檢驗(yàn)發(fā)覺早孕，孕期正規(guī)產(chǎn)檢，停經(jīng)30+4周外院B超提醒羊水過多，胎兒排畸彩超未見異常，孕37周我院B超提醒羊水指數(shù)32厘米，胎兒相當(dāng)于34W（±），其他產(chǎn)檢未見異常，我院門診以“孕1產(chǎn)0孕38+6周待產(chǎn)胎膜早破？羊水過多”收入院。3精品ppt妊娠以來，患者精神狀態(tài)可，體力情況一般，食欲食量一般，睡眠情況可。體重隨孕周增長(zhǎng)，大小便正常。病史4精品ppt既往史既往史：既往體健，無高血壓，糖尿病，陰道炎，甲亢，甲減病史。家族史：無特殊。5精品ppt查體一般情況：神清，精神可，皮膚黏膜正常，體檢：血壓130/85㎜Hg，脈搏88次/份，呼吸20次/分，體溫36.7℃，心肺聽診無異常，腹軟，隆起明顯，皮膚張力大，無壓痛，反跳痛，雙下肢輕度水腫。6精品ppt查體產(chǎn)科情況：宮高37厘米，腹圍101厘米，LOA,胎心148次/份，陰道內(nèi)診：宮頸管消退80%，宮口未開，可容一指，胎頭未完全固定，“-2,”，羊膜囊可明顯觸及。陰道內(nèi)PH試紙檢驗(yàn)成藍(lán)色。7精品ppt輔助檢驗(yàn)2023.11.7（30+4周）在深圳市觀瀾人民醫(yī)院胎兒彩超提醒羊水過多，詳細(xì)不詳，2023.12.22（孕37周）我院產(chǎn)檢胎兒彩超提醒胎兒雙頂徑8.7厘米，股骨長(zhǎng)6.9厘米，胎心140次/份，胎盤1-2°顯示，羊水指數(shù)32厘米，估計(jì)胎兒重2251g+-337g,相當(dāng)于34w3d+-1w,孕期傳染病檢驗(yàn)未見異常。8精品ppt初步診療初步診療:1.羊水過多2.胎兒生長(zhǎng)受限？3.高位胎膜早破？4.孕1產(chǎn)0孕38+6周待產(chǎn)LOA9精品ppt入院治療入院后予以：①檢測(cè)胎心胎動(dòng)：動(dòng)態(tài)聽胎心，胎心監(jiān)護(hù)一日一次；②觀察產(chǎn)兆：觀察有無腹痛腹脹，檢測(cè)有無宮縮，；③觀察陰道流液情況：并無增多情況；④決定分娩方式：患者家眷要求陰道試產(chǎn)。10精品ppt病情變化2023.1.5下午18時(shí)12分，患者在床邊自發(fā)陰道大量流液，考慮胎膜早破，值班醫(yī)生立即囑患者取平臥位，臀部略上抬，床邊助產(chǎn)士聽胎心，開始時(shí)胎心139次/分，醫(yī)生陰道檢驗(yàn)宮口開大1.5厘米，先露-1，未觸及明顯臍帶，陰道流液量依然較大，此時(shí)胎心明顯變慢，60-90次/分，并有連續(xù)下降趨勢(shì)。11精品ppt診療診療:1.急性胎兒宮內(nèi)窘迫：臍帶脫垂？胎盤早剝？子宮破裂？2.胎兒生長(zhǎng)受限3.羊水過多胎膜早破4.孕1產(chǎn)0孕38+6周待產(chǎn)LOA12精品ppt鑒別診療1.臍帶脫垂：破膜后胎心忽然變慢，臍帶脫垂可能性大，肛查或陰道檢驗(yàn)捫及搏動(dòng)的粗如手指的索狀物即為臍帶先露。脫出宮頸口外即可確診。該患者經(jīng)檢驗(yàn)未發(fā)覺顯性臍帶脫垂。13精品ppt鑒別診療2.先兆子宮破裂：常于分娩中，出現(xiàn)強(qiáng)烈宮縮、下腹疼痛拒按、煩躁不安、少許陰道流血、有胎兒窘迫征象等。與重型胎盤早剝難區(qū)別。但多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產(chǎn)史，檢驗(yàn)可發(fā)覺子宮病理縮復(fù)環(huán)，肉眼血尿等，該胎盤早剝患者無相應(yīng)誘因，癥狀不經(jīng)典，無陰道流血，之后檢驗(yàn)子宮呈板樣硬。14精品ppt鑒別診療3.胎盤早剝：輕度臨床體現(xiàn)不明顯，重型患者體現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，板狀腹，伴或不伴陰道流血，早剝面積大時(shí)，胎心迅速消失。15精品ppt鑒別診療4.前置胎盤：主要體現(xiàn)為孕晚期無痛性陰道流血，當(dāng)出血多時(shí)胎心可出現(xiàn)變化，但以陰道流血為首發(fā)癥狀，該患者B超未提醒胎盤前置，無陰道流血，可與鑒別。16精品ppt前置胎盤胎盤早剝先兆子宮破裂與發(fā)病有關(guān)因素經(jīng)產(chǎn)婦多見常伴發(fā)于妊娠期高血壓疾病或外傷史有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮史腹痛無腹痛發(fā)病急，劇烈腹痛子宮收縮，煩燥不安陰道出血外出血，陰道出血量與全身失血癥狀成正比有內(nèi)、外出血，以內(nèi)出血為主，陰道出血量與全身失血癥狀不成正比，嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)血尿少量陰道出血、可出現(xiàn)血尿子宮子宮軟，與妊娠月份一致子宮板樣硬，有壓痛，可比妊娠月份大可見病理縮復(fù)環(huán)，子宮下段有壓痛胎位胎心胎位清楚，胎心音一般正常胎位不清，胎心音弱或消失胎位尚清楚，胎兒有宮內(nèi)窘迫陰道檢查于子宮口內(nèi)可觸及胎盤組織無胎盤組織觸及無胎盤組織觸及B超檢查胎盤下緣低于胎先露部胎盤位置正常，胎盤后有時(shí)有血腫胎盤位置正常胎盤檢查無凝血塊壓跡；胎膜破口距胎盤邊緣在7cm以內(nèi)早剝部分有凝血塊壓跡無特殊變化17精品ppt緊急急救值班醫(yī)生將檢驗(yàn)手留在陰道內(nèi)，連續(xù)上推胎頭，立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，告知手術(shù)室及新生兒科，告知患者家眷病情，胎膜破裂后出現(xiàn)急性胎心異常，不排除胎盤早剝，臍帶隱性脫垂，子宮破裂，情況緊急隨時(shí)危及母兒生命。需急診剖宮產(chǎn)，6分鐘內(nèi)患者進(jìn)入手術(shù)室。18精品ppt手術(shù)經(jīng)過2023.1.5晚18:41，患者進(jìn)入手術(shù)室，意識(shí)尚清楚，精神較差，訴心慌，腹脹不適，面色蒼白，腹肌緊張，壓痛（+），再次聽胎心，胎心聽不清，19精品ppt手術(shù)經(jīng)過立即以碘伏沖洗下腹部，獲患者口頭同意后局麻下進(jìn)腹，打開腹膜見子宮顏色蒼白，打開子宮下段切口后即見直徑約12厘米暗紅色凝血塊涌出，撥開血凝塊將羊膜囊稍膨出，打開羊膜，見羊水呈血性，約100毫升,18:49以LOA娩一男活嬰，早產(chǎn)兒外觀（后體重測(cè)為2.22㎏），皮膚顏色蒼白，肌張力無,評(píng)分0分。20精品ppt手術(shù)經(jīng)過新生兒轉(zhuǎn)由在場(chǎng)新生兒科，等麻醉科醫(yī)生急救，經(jīng)緊急氣管插管正壓給氧，胸外按壓，藥物治療，阿氏評(píng)分1分鐘3分，5分鐘9分，10分鐘9份。21精品ppt手術(shù)經(jīng)過檢驗(yàn)胎盤胎膜完整剝離后迅速，子宮腔內(nèi)出血不多，立即縫合子宮切口，予以縮宮素10U宮底肌注，10U靜滴。熱鹽水紗布包裹子宮按摩，子宮顏色恢復(fù)后將其放入腹腔內(nèi)，子宮表面見大片紅色內(nèi)膜異位病灶，手術(shù)順利，術(shù)中失血1100毫升，急查血?dú)夥治黾澳δ芴嵝阎卸蓉氀?，凝血功能正常。術(shù)后血壓90/70㎜Hg,22精品ppt術(shù)后檢驗(yàn)胎盤完全早期剝離23精品ppt手術(shù)后連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，予以預(yù)防感染，輸血糾正貧血，收縮子宮處理（縮宮素10U，im,Q8h）,術(shù)后當(dāng)日血壓130/80-142/92㎜Hg波動(dòng)，術(shù)后第二天血壓逐漸平穩(wěn)，130/70㎜Hg?；颊咝g(shù)后子宮收縮好，陰道流血少，經(jīng)屢次輸血糾正貧血，術(shù)后10天治愈出院。新生兒在新生兒科情況良好出院。24精品ppt1.羊水過多胎膜早破胎盤早剝2.急性胎兒宮內(nèi)窘迫新生兒重度窒息3.孕1產(chǎn)1孕39周剖宮產(chǎn)LOA4.胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限足月小樣兒5.產(chǎn)后出血失血性貧血術(shù)后診療25精品ppt本病例加深了我們對(duì)于羊水過多患者發(fā)生胎盤早剝風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)。在臨床工作中經(jīng)常遇見羊水過多患者，此類患者經(jīng)陰道試產(chǎn)存在潛在的胎盤早剝風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于先露未完全固定患者還存在臍帶脫垂的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，需嚴(yán)加防范。當(dāng)判斷可能發(fā)生胎盤早剝時(shí)，需爭(zhēng)分奪秒，予以主動(dòng)處理，防止病情進(jìn)一步惡化。借助B超，檢驗(yàn)等輔助科室，與新生兒科，麻醉科，輸血科齊心合力，針對(duì)病情發(fā)展的各個(gè)階段，方面，全方面掌控病情。討論26精品ppt小結(jié)胎盤早剝定義：

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出之前，部分或全部從子宮壁剝離。

27精品ppt為妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急，進(jìn)展快，假如處理不及時(shí)，可危及母兒生命。國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)病率為0.46％～2.1％，圍生兒死亡率為200‰～350‰28精品ppt病因1.血管病變2.機(jī)械性原因3.子宮體積驟然縮小4.子宮靜脈壓忽然升高底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣硬化，遠(yuǎn)端的毛細(xì)血管缺血壞死，血管斷裂出血，形成胎盤后血腫，引進(jìn)胎盤與子宮壁間的剝離。外傷、外倒轉(zhuǎn)術(shù)、臍帶過短或臍帶繞頸羊水過多破膜后29精品ppt輕型重型多見于分娩期重度妊高癥 出血類型外出血內(nèi)出血胎盤剝離面積<1/3>1/3陰道出血多少或無腹痛輕重外出血量和貧血程度相符不相符子宮質(zhì)地軟，硬如板狀，宮縮有間隙宮縮無間隙子宮壓痛輕重子宮大小與孕月相符合子宮不小于孕月胎位、胎心清楚不清，消失臨床體現(xiàn)30精品ppt并發(fā)癥1、子宮胎盤卒中2.DIC與凝血功能障礙，3、產(chǎn)后出血4、急性腎功能衰竭5、胎兒宮內(nèi)死亡31精品ppt預(yù)防1、加強(qiáng)產(chǎn)前檢驗(yàn)2、孕晚期防止長(zhǎng)時(shí)間仰臥位，防止腹部外傷3、外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時(shí)，手法必須輕柔。4、防止宮腔壓力忽然降低32精品ppt處理1、糾正休克補(bǔ)充血容量2、及時(shí)終止妊娠（1）陰道分娩指征：顯性出血為主，產(chǎn)婦一般情況好，宮口已開大，短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩33精品ppt處理（2）剖宮產(chǎn)指征：重型胎盤早剝，胎兒窘迫，須急救胎兒胎兒已死，但產(chǎn)婦處于危險(xiǎn)中破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無進(jìn)展34精品ppt并發(fā)癥處理（1）.

產(chǎn)后出血：

宮縮劑按摩子宮子宮切除35精品ppt并發(fā)癥處理（2）凝血功能障礙的處理1）抗凝治療：肝素，合用于DIC高凝階段2）補(bǔ)充凝血因子：輸新鮮血，冰凍血漿，纖維蛋白原3）抗纖溶劑36精品ppt并發(fā)癥處理（3）