新生兒呼吸困難診斷及護(hù)理

新生兒呼吸困難診療及護(hù)理

新生兒呼吸困難概念：是指新生兒的呼吸頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱、深淺度變化，吸氣與呼氣百分比失調(diào)，出現(xiàn)呼吸急促、費(fèi)力、點(diǎn)頭、張口呼吸以及由呼吸肌動(dòng)作引起的三凹征（胸骨上窩、劍突下窩和肋間隙的吸氣性三凹征）、鼻翼扇動(dòng)等。

新生兒呼吸困難后果呼吸困難是新生兒的危重癥，它由多種原因引起，臨床體現(xiàn)為程度不同的低氧血癥、代謝性和（或）呼吸性酸中毒，如不及時(shí)處理，可危及生命。病因：1.呼吸系統(tǒng)疾?。?）呼吸道阻塞性疾?。阂?yàn)楹粑枇υ鲩L(zhǎng)致通氣障礙，引起呼吸困難。上呼吸道阻塞多體現(xiàn)吸氣性呼吸困難、吸氣三凹征，見(jiàn)于后鼻孔閉鎖、喉蹼、巨舌畸形、小頜畸形、聲門下狹窄、氣管狹窄、聲帶麻痹、先天性腺樣體肥大、咽部囊腫、水囊瘤、血管瘤、喉痙攣、喉軟化等。下呼吸道阻塞多體現(xiàn)為呼氣性呼吸困難，見(jiàn)于支氣管狹窄、羊水或胎糞吸入等。（2）肺部疾?。悍尾勘旧砑膊∫鸷粑щy，是新生兒呼吸困難的最常見(jiàn)原因。涉及：①后天性肺部疾?。悍瓮该髂げ。℉MD）、濕肺、肺炎、肺出血、肺不張、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、氣漏（縱隔氣腫、氣胸、間質(zhì)性肺氣腫）等②先天性肺部疾?。合忍煨苑文夷[、先天性肺發(fā)育不全、膈疝、膈膨升、乳糜胸、肺氣腫等循環(huán)系統(tǒng)疾病：新生兒嚴(yán)反復(fù)雜的先天性和后天性心臟病、新生兒連續(xù)肺動(dòng)脈高壓（PPHN）等，以上疾病常伴有心力衰竭，呼吸困難是心力衰竭的主要癥狀之一。心力衰竭時(shí)肺淤血，肺順應(yīng)性降低，換氣功能障礙是出現(xiàn)呼吸困難的主要原因。新生兒紅細(xì)胞增多癥和貧血也可因缺氧引起呼吸困難。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。盒律鷥褐舷?、缺氧缺血性腦病（HIE）、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染時(shí)，腦血管的自動(dòng)調(diào)整功能降低，血管通透性增高致腦水腫、顱壓增高，重者出現(xiàn)腦疝，克制呼吸中樞，缺氧、感染也可直接損傷大腦，影像呼吸中樞功能，引起中樞性呼吸困難。另外，代謝性酸中毒、低血糖、中樞神經(jīng)克制劑如：?jiǎn)岱?、苯巴比妥等都可影像呼吸中樞，引起中樞性呼吸困難。診療新生兒呼吸困難原因諸多，首先要明確診療，才干及時(shí)正確的治療。問(wèn)詢病史、體格檢驗(yàn)、化驗(yàn)檢驗(yàn)、X線和多種輔助檢驗(yàn)是明確診療的主要手段。1.詳細(xì)問(wèn)詢病史涉及母孕期健康情況、胎齡、分娩方式、胎盤情況及是否有窒息、宮內(nèi)窘迫、羊水胎糞污染等。注意了解呼吸困難開(kāi)始時(shí)間、變化及伴隨癥狀。①心肺畸形：生后即出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難和青紫，提醒有嚴(yán)重心肺畸形。②肺透明膜?。℉MD）早產(chǎn)兒生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難伴呻吟，要考慮HMD。③胎糞吸入綜合征（MAS）出生后有呼吸困難，并有宮內(nèi)窘迫或出生窒息伴羊水胎糞污染，應(yīng)考慮MAS可能。④濕肺:剖宮產(chǎn)兒生后出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)考慮濕肺。⑤新生兒宮內(nèi)感染性肺炎：母親產(chǎn)前有發(fā)燒或胎膜早破不小于二十四小時(shí)，生后有呼吸困難，應(yīng)考慮新生兒宮內(nèi)感染性肺炎可能。診療⑥氣胸：治療過(guò)程中呼吸困難忽然加重，應(yīng)注意有無(wú)氣胸發(fā)生。⑦先天性心臟病或心源性呼吸困難：生后嚴(yán)重青紫伴呼吸困難，應(yīng)注意先天性心臟病或心源性呼吸困難。⑧中樞性呼吸困難：有嚴(yán)重出生窒息，生后有HIE及呼吸節(jié)律變化或喘息性呼吸，應(yīng)考慮中樞性呼吸困難。診療2.體格檢驗(yàn)注意觀察呼吸的頻率、節(jié)律和深度，健康足月新生兒的呼吸頻率為35-45次/分，哭鬧時(shí)呼吸增快，可達(dá)60-80次/分。呼吸增快：一般將呼吸頻率連續(xù)不小于60次/分稱為新生兒呼吸增快。新生兒平靜時(shí)呼吸增快多由呼吸系統(tǒng)疾病引起，也可能與非呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)，如：先天性心臟病、心力衰竭、休克、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。呼吸減慢：新生兒呼吸不不小于30次/分，稱為呼吸減診療慢。往往是由呼吸中樞受克制所致，是病情危重體現(xiàn)之一。注意呼吸是否通暢，鼻部通氣不暢伴吸氣時(shí)三凹征，應(yīng)注意有無(wú)后鼻孔閉鎖。觀察是否有點(diǎn)頭呼吸、鼻翼扇動(dòng)及三凹征闡明有呼吸窘迫，多由呼吸系疾病引起。呼吸不規(guī)則、淺表，提醒有中樞性呼吸衰竭。注意有無(wú)青紫、青紫的程度及分布、吸氧是否能夠緩解，由呼吸系統(tǒng)疾病引起的青紫，吸氧多能緩解，如吸氧不能不能緩解，且青紫與呼吸困難不一致，應(yīng)注意有無(wú)先天性心臟病。注意胸廓的形態(tài)，一側(cè)胸廓飽滿伴呼吸音變化提醒有氣胸。胸部聽(tīng)診是診療新生兒呼吸系統(tǒng)疾病如新生兒肺炎、濕肺、HMD、MAS、肺出血等的主要根據(jù)，要注意兩肺呼吸音的強(qiáng)弱及是否對(duì)稱，啰音的多少、性質(zhì)及分布等。除與呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)的檢驗(yàn)外，還要檢驗(yàn)引起新生兒呼吸困難的其他方面的原因，如循環(huán)系統(tǒng)要檢驗(yàn)青紫情況，心臟有無(wú)擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)的位置，心音及心臟雜音等。要檢驗(yàn)新生兒的皮膚顏色，注意有無(wú)貧血和紅細(xì)胞增多癥，有無(wú)皮膚胎糞黃染。要進(jìn)行新生兒神經(jīng)系統(tǒng)的檢驗(yàn)，有無(wú)意識(shí)變化，有無(wú)驚厥，前囟是否緊張飽滿，神經(jīng)反射是否正常，有無(wú)呼吸節(jié)律的變化及中樞性呼吸衰竭的體現(xiàn)。3.輔助檢驗(yàn)在新生兒呼吸困難的診療中，合理選擇并合適評(píng)估相應(yīng)的輔助檢驗(yàn)對(duì)于診療有十分主要的意義。新生兒呼吸困難大部分是由呼吸系統(tǒng)疾病引起的。胸部X線：新生兒HMD、濕肺、MAS、肺炎、氣漏、胸腔積液、肺發(fā)育不良等，胸部X線檢驗(yàn)對(duì)新生兒心臟疾病的診療也有幫助。若胸部X線不能明確診療，CT是進(jìn)一步檢驗(yàn)的手段。血?dú)夥治觯菏呛粑щy的主要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，對(duì)鑒別診療、指導(dǎo)治療和估計(jì)預(yù)后都有主要價(jià)值。新生兒纖維支氣管鏡檢驗(yàn)可直接觀察氣管內(nèi)黏膜病變及行組織病理學(xué)檢驗(yàn)、細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)、病原體鑒定等。心臟超聲：懷疑有先天性心臟病及心源性呼吸困難，應(yīng)做心臟超聲檢驗(yàn)。頭顱CT及超聲：伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征的患兒，應(yīng)在病情穩(wěn)定后或在確保合適通氣和氧合情況下行頭顱CT及超聲檢驗(yàn)以明確中樞性呼吸困難的病因。鑒別診療1.肺透明膜?。褐饕?jiàn)于早產(chǎn)兒，也可見(jiàn)于糖尿病母親和剖宮產(chǎn)的足月新生兒，主要病因?yàn)樵绠a(chǎn)兒的肺發(fā)育不成熟，肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏。發(fā)病率與胎齡呈負(fù)有關(guān)。大多數(shù)患兒在生后6-12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難并進(jìn)行性加重，伴呻吟、青紫和吸氣性三凹征，聽(tīng)診呼吸音減低，可有細(xì)濕羅音。根據(jù)胸片確診，體現(xiàn)細(xì)網(wǎng)狀顆粒狀影，肺透亮度減低，支氣管充氣征，嚴(yán)重.者心臟和縱膈輪廓不清，極重者呈“白肺”。本病呈自限過(guò)程，病程2-3天達(dá)高峰2，輕癥病例或經(jīng)PS及機(jī)械通氣治療，多在生后1-2天內(nèi)死亡。近年來(lái)因?yàn)槌錾邦惞檀碱愃幬锏膽?yīng)用，HMD的發(fā)病率和嚴(yán)重程度都有所降低。IRDSI期

3h72h18d28dIRDSII期

5h8h22h4d6d13dIRDSIII期

2h3h8h4dIRDSIV期

7h12h22h56h69h7d吸入綜合征：分為羊水吸入和胎糞吸入，多有出生時(shí)窒息或?qū)m內(nèi)窘迫史。單純羊水吸入，生后可有氣促，吐沫、輕度三凹征，肺部可聞及濕羅音，胸部X線可見(jiàn)斑片狀影，臨床恢復(fù)較快。MAS多見(jiàn)于足月兒和過(guò)期產(chǎn)兒，有胎兒宮內(nèi)窘迫者，出生時(shí)可見(jiàn)羊水胎糞污染，出生后或復(fù)蘇后不久出現(xiàn)呼吸困難，體現(xiàn)呻吟、青紫和三凹征。胸部X線體現(xiàn)肺氣腫、不張和斑片狀陰影，嚴(yán)重者可并發(fā)氣胸、縱膈積氣、PPHN和呼吸衰竭，需機(jī)械通氣治療，病死率高。3.濕肺也稱為新生兒一過(guò)性呼吸增快，是一種常見(jiàn)的輕度自限性疾病，多見(jiàn)于足月剖宮產(chǎn)兒，也見(jiàn)于早產(chǎn)兒，病因與肺液吸收緩慢有關(guān)，臨床特點(diǎn)：生后不久出現(xiàn)氣促，可有三凹征和鼻翼扇動(dòng)，間斷性呼氣性呻吟，肺部有時(shí)可聽(tīng)到濕羅音。胸部X線?？梢?jiàn)肺紋理增強(qiáng)，可見(jiàn)肺野斑片狀、云霧狀陰影和葉間積液（右肺常見(jiàn)）。本病為自限性疾病，癥狀多在二十四小時(shí)內(nèi)消失，重癥患者可連續(xù)72小時(shí)，偶有呼吸窘迫嚴(yán)重者需輔助通氣。4.肺出血：新生兒肺出血是指肺出血面積累積2個(gè)肺葉以上，是新生兒死亡的主要原因。目前多覺(jué)得與窒息缺氧、酸中毒、敗血癥、心力衰竭、重癥硬腫癥及凝血因子缺乏等原因有關(guān)。常在原發(fā)病的基礎(chǔ)上，呼吸困難忽然發(fā)生或忽然加重，兩肺濕羅音增多，面色青紫，繼而口鼻腔涌出血性泡沫狀液體或吸引時(shí)發(fā)覺(jué)血性液體。胸部X片為非特異性變化，可有兩側(cè)肺廣泛斑片狀影，肺透亮度減低，兩肺門血管影增多，心影增大大量出血時(shí)兩肺透亮度明顯減低呈“白肺”樣變化。5.氣漏本病涉及氣胸、縱膈氣腫、心包積氣、間質(zhì)性肺氣腫、氣腹等一組疾病，常發(fā)生于新生兒窒息、胎糞吸入、HMD或肺炎等疾病使用呼吸機(jī)治療中的患兒，也可為自發(fā)性。肺內(nèi)氣體漏至胸腔，稱為氣胸，氣胸多起病忽然，體現(xiàn)呼吸困難、呻吟、吸氣性三凹征、青紫等。胸廓可不對(duì)稱，患側(cè)呼吸音減低，心臟可向?qū)?cè)移位。可用胸部透光試驗(yàn)檢驗(yàn)，胸部X線可擬定診療。如氣胸進(jìn)行性加重，應(yīng)考慮張力性氣胸，需緊急引流治療。氣體漏至縱膈成為縱隔氣腫，漏至心包成為心包積氣，常伴皮下氣腫，輕者可自行吸收，嚴(yán)重者需抽氣治療。6.感染性肺炎：肺炎也是引起新生兒呼吸困難的原因之一，感染性肺炎可分為宮內(nèi)感染性肺炎和生后感染性肺炎，宮內(nèi)感染性肺炎發(fā)病早，常在出生3天之內(nèi)發(fā)病，可有胎膜早破、產(chǎn)道未消毒、反復(fù)產(chǎn)道檢驗(yàn)等病史，體現(xiàn)呼吸急促、呻吟和呼吸困難，與新生兒HMD的體現(xiàn)相同。生后感染性肺炎發(fā)病較晚，常先有上呼吸道感染或其他部位的感染，繼而出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)燒（也有不發(fā)燒者）及其他肺部感染的癥狀。肺部感染的病原能夠是細(xì)菌、病毒、支原體、真菌等，胸部X線體現(xiàn)與病原有關(guān)，如細(xì)菌性肺炎多呈廣泛點(diǎn)片狀或彌漫性浸潤(rùn)影，偶見(jiàn)大片實(shí)變或伴膿胸或伴肺大皰，病毒性肺炎則多體現(xiàn)肺內(nèi)間質(zhì)條索影或浸潤(rùn)影。7.膈疝：膈疝患兒的主要體現(xiàn)是呼吸困難，常誤診為肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病，但假如仔細(xì)做體格檢驗(yàn)，不難發(fā)覺(jué)患側(cè)胸廓飽滿，呼吸音減弱或消失，可聽(tīng)到腸鳴音，心臟可有移位，腹部平坦或凹陷，X線片的特異性變化能夠確診。膈膨升的體現(xiàn)與膈疝類似，也可體現(xiàn)呼吸困難，確診靠X線檢驗(yàn)。膈膨升與膈疝均應(yīng)手術(shù)治療。后鼻孔閉鎖：新生兒后鼻孔閉鎖是指先天性后鼻孔阻塞，其中90%由骨質(zhì)隔膜、10%由組織隔膜所致。雙側(cè)完全性后鼻孔閉鎖是生后即可發(fā)生呼吸困難的原因之一，新生兒只能張口呼吸，不然發(fā)生窒息和青紫。以鼻導(dǎo)管不能經(jīng)過(guò)鼻腔進(jìn)入鼻咽部擬定診療。需經(jīng)口插入氣管導(dǎo)管或塑料口腔氣道緩解癥狀，根治措施為手術(shù)治療。9食管閉鎖：食管離鼻10-12cm處為盲端。85%的病兒食管遠(yuǎn)端與氣管匯合形成氣管食管瘺。主要并發(fā)癥為肺部疾病，完全性食管閉鎖者患兒不能吞咽自己的分泌物，體現(xiàn)為“唾液過(guò)多”，因?yàn)闅夤苁彻墀浭狗戳鞯奈敢褐苯舆M(jìn)入呼吸道，引起化學(xué)性肺炎，繼發(fā)細(xì)菌性肺炎。患兒生后不久即體現(xiàn)呼吸困難，同步口鼻溢出大量粘液及泡沫，每次喂食時(shí)迅速出現(xiàn)嘔吐、咳嗽、窒息、和青紫。根據(jù)插鼻胃管在離鼻腔10-12cm處受阻建立診療，胸部X線片擬定診療，可顯示鼻胃管在胸腔入口處的終末端或呈卷曲影，應(yīng)手術(shù)治療。處理