絕經(jīng)后女性血脂異常管理中國專家共識解讀

絕經(jīng)后女性血脂異常管理

中國專家共識解讀一、絕經(jīng)后女性ASCVD流行病學(xué)絕經(jīng)后女性動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的多種危險因素增加，是ASCVD的高風(fēng)險人群。我國50歲以上女性總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平顯著高于同齡男性。國內(nèi)外血脂異常管理指南均將絕經(jīng)后女性列為重點(diǎn)管理人群。目前，中國人群血脂異常知曉率、治療率和達(dá)標(biāo)率嚴(yán)重不足，女性高膽固醇血癥(TC≥6.22mmol/L)的知曉率、治療率和控制率均低于男性。二、絕經(jīng)后女性血脂譜特點(diǎn)絕經(jīng)可影響脂蛋白類型和血脂水平。絕經(jīng)前女性的LDL-C、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)、載脂蛋白B(apoB)和甘油三酯(TG)水平低于男性，但絕經(jīng)后增高。TC平均水平和高膽固醇血癥(TC≥6.22mmol/L)患病率在45歲前男性高于女性，45歲以后女性高于男性。各年齡段女性的高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平均高于男性，絕經(jīng)后HDL-C水平比絕經(jīng)前輕度降低。LDL-C水平升高和HDL-C水平降低與女性在絕經(jīng)后ASCVD風(fēng)險增加密切相關(guān)。二、絕經(jīng)后女性血脂譜特點(diǎn)絕經(jīng)后女性血脂異常表現(xiàn)為TC、LDL-C、VLDL-C、apoB、TG升高，HDL-C輕度降低，其血脂譜的改變與雌激素水平降低有關(guān)。研究顯示，卵巢功能早衰者（中位年齡31歲）TC和LDL-C水平顯著增高，HDL-C水平則顯著降低，與自然絕經(jīng)者（中位年齡52歲）的TC、LDL-C和HDL-C水平相似。三、絕經(jīng)后女性ASCVD風(fēng)險評估2007年《中國成人血脂異常防治指南》建議按照有無冠心病及其等危癥、有無高血壓及其他心血管危險因素、結(jié)合血脂水平綜合評估ASCVD的發(fā)病危險（表1）三、絕經(jīng)后女性ASCVD風(fēng)險評估2013美國心臟協(xié)會和美國心血管病學(xué)學(xué)會(AHA/ACC)血脂指南強(qiáng)調(diào)他汀類藥物治療可使女性和男性同樣獲益，推薦ASCVD、原發(fā)性LDL-C≥4.9mmol/L(190mg/dl)、年齡40-75歲且LDL-C在1.8-4.9mmol/L(70-189mg/dl)的糖尿病患者、無ASCVD或糖尿病但10年心血管風(fēng)險＞7.5%的患者使用他汀類藥物。四、調(diào)脂藥物治療的臨床證據(jù)多個大規(guī)模RCT證實(shí)他汀類藥物顯著降低ASCVD患者病死率和死亡率，大量證據(jù)表明他汀類藥物延緩或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化病變進(jìn)展。目前尚無專門評估他汀類藥物對絕經(jīng)后女性心血管預(yù)后影響的研究。貝特類、煙酸類、膽固醇吸收抑制劑等缺乏使患者獲益的大規(guī)模臨床試驗(yàn)證據(jù)。五、絕經(jīng)后女性血脂干預(yù)目標(biāo)血脂異常治療的主要目的是防治ASCVD，應(yīng)根據(jù)絕經(jīng)后ASCVD發(fā)病風(fēng)險及血脂異常情況決定治療目標(biāo)?！吨袊扇搜惓７乐沃改稀吠扑]絕經(jīng)后女性每年檢測1次空腹血脂，包括TC、TG、LDL-C和HDL-C。ASCVD發(fā)病和死亡風(fēng)險隨著LDL-C水平降低而降低，LDL-C是血脂干預(yù)的首要目標(biāo)；非HDL-C對預(yù)測ASCVD風(fēng)險比單獨(dú)使用LDL-C更全面，具有重要價值，為次要治療目標(biāo)五、絕經(jīng)后女性血脂干預(yù)目標(biāo)絕經(jīng)后女性應(yīng)根據(jù)ASCVD風(fēng)險確定LDL-C、非HDL-C或TC治療目標(biāo)水平（表2）五、絕經(jīng)后女性血脂干預(yù)目標(biāo)2013年IAS血脂異常診治建議推薦-級預(yù)防理想目標(biāo)為LDL-C＜2.6mmol/L(100mg/dl)，非HDL-C＜3.4mmol/L(130mg/dl)；二級預(yù)防目標(biāo)為LDL-C＜1.8mmol/L(70mg/dl)，非HDL-C＜2.6mmol/L(100mg/dl)；女性應(yīng)接受與男性相似的治療。2013AHA/ACC血脂指南不再推薦LDL-C及非HDL-C治療目標(biāo)值，而推薦不同獲益人群使用不同強(qiáng)度他汀的治療方案，推薦根據(jù)10年ASCVD事件風(fēng)險決定使用他汀的強(qiáng)度并監(jiān)測血脂水平，評估治療的依從性。TG水平輕中度升高[2.26-5.63mmol/L（200-500mg/dl）]時，LDL-C為主要治療目標(biāo)；TG水平重度升高[＞5.65mmol/L(500mg/dl)]時應(yīng)首先降低TG水平以降低急性胰腺炎的風(fēng)險。五、絕經(jīng)后女性血脂異常的干預(yù)措施（一）治療性的生活方式改變1．戒煙2．調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：增加多種水果、蔬菜攝入，選擇全谷物或高纖維食物，每周至少吃2次魚，限制飽和脂肪酸（＜總熱量的7%）、反式不飽和脂肪酸、膽固醇(＜300mg/d)、酒精(＜15g/d)、鹽(＜6g/d)及糖（包括含糖飲料）的攝入。3．保持理想體重或減重：保持體重指數(shù)≤24kg/m2，腰圍＜80cm。4．運(yùn)動：每周至少堅(jiān)持150min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，需減重的女性，建議每天進(jìn)行60-90min中等強(qiáng)度的體力活動。五、絕經(jīng)后女性血脂異常的干預(yù)措施（二）調(diào)脂藥物治療他汀類是最常用的唯一有RCT證據(jù)的調(diào)脂藥物，其他調(diào)脂藥物包括貝特類、煙酸類、膽固醇吸收抑制劑、n-3不飽和脂肪酸。他汀類藥物主要通過降低LDL-C防治ASCVD，是首選的調(diào)脂治療藥物。同時，具有降低TG、輕度升高HDL-C的作用。貝特類和煙酸類主要降低TG并升高HDL-C、輕度降低TC和LDL-C，可用于以TG升高為主的混合型高脂血癥。五、絕經(jīng)后女性血脂異常的干預(yù)措施建議高齡、低體質(zhì)量(＜60kg)的女性、合并多系統(tǒng)疾病或合用多種藥物、甲狀腺功能低下的患者，首先應(yīng)進(jìn)行生活方式治療，避免使用大劑量他汀類藥物，并在使用過程中加強(qiáng)監(jiān)測，以預(yù)防發(fā)生他汀相關(guān)的肌病及其他不良反應(yīng)。對于A