重度宮腔黏連分離術后應用球囊加透明質酸鈉預防再黏連的療效觀察

重度宮腔黏連分離術后應用球囊加透明質酸鈉預防再黏連的療效觀察

宮內粘連分離（tran）是一種直接參與子宮內粘質結合的手術，用于恢復手術后的月經(jīng)，改善妊娠和分娩的處方方法。行TCRA術后宮腔再次黏連仍有可能發(fā)生,目前的治療黏連措施對輕至中度黏連療效較好,但是對于重度及宮角等部位的黏連分離后容易再次黏連,治療困難。我院對重度宮腔黏連患者采用宮腔黏連分離術后持續(xù)放置球囊導尿管并加用透明質酸鈉預防再次宮腔黏連,術后隨診1~9月,宮腔再次黏連發(fā)生率低,現(xiàn)報道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1選擇病例的基準①宮腔黏連均采用宮腔鏡明確診斷。②按歐洲婦科內鏡協(xié)會(ESGE)的分類標準選擇,重度宮腔黏連列入本研究范圍。1.2球囊加用透明質酸鈉對宮腔黏連術后預防再次黏連的效果2006年4月至2007年9月確診為重度宮腔黏連患者48例,均有生育要求,無宮腔鏡手術禁忌。按照宮腔鏡下宮腔黏連分離術后預防再次黏連的方法不同,分為球囊加用透明質酸鈉組(A組)24例和球囊組(B組)24例。年齡:A組22~38歲,平均30歲;B組20~41歲,平均30.5歲;病程:A組3個月至8年,B組5個月至10年;主訴閉經(jīng)或月經(jīng)量明顯減少:A組22例,B組21例。因宮腔手術造成黏連:A組20例,B組21例。1.3方法1.3.1保護宮腔鏡及手術過程手術器械采用日本奧林巴斯公司生產的宮腔鏡。日本Aloka凸陣式B超經(jīng)腹部監(jiān)護宮腔鏡檢查及手術過程。4%的甘露醇作為膨宮液,膨宮壓力100~110mmHg。插管采用16Fr-10ml的雙腔氣囊導尿管。1.3.2術前準備按宮腔鏡常規(guī)手術行術前準備。1.3.3術后處理及預防采用靜脈復合麻醉或骶管麻醉?；颊呷“螂捉厥?超聲監(jiān)護下探測宮腔深度和方向,用宮頸擴張器逐步擴張宮頸至10號。接通液體膨宮泵,調整壓力100~110mmHg左右,排空灌流管內氣體,邊膨宮邊將宮腔鏡插入宮腔,電視觀察宮腔內黏連的部位、范圍及性質類型。超聲監(jiān)護下,采用電切分離黏連。分離完全的標志為宮腔恢復正常大小及形態(tài),雙側宮角或輸卵管開口清晰可見。術畢:①B組(24例):宮腔內放置一次性球囊通水管(剪去球囊頂端導管部分,以免折彎影響宮腔內引流),球囊充水5ml,以不掉出為原則,同時應避免球囊張力過高,壓迫內膜導致缺血。術后2天,導尿管接引流袋,引流出宮腔內積血及炎性分泌物,術后5天后拔除置宮型宮內節(jié)育器(IUD)。②A組(24例):前部分與B組操作完全相同。放置球囊后,自球囊另一腔注入2ml透明質酸鈉,注入后將導尿管末端打結,防止其外流。以后操作同B組。術后1個月復查宮腔鏡,視情況取IUD。兩組術后均給予預防性抗感染及人工周期治療3月(1個周期即結合雌激素1.875mg促進子宮內膜生長,每日1次,共21天,服用結合雌激素第17天開始加用黃體酮膠丸0.2g,每日1次,共5天。共用3個周期)。1.4膜表面精密經(jīng)皮療效評價標準:治愈:月經(jīng)恢復正常,宮腔鏡下宮腔正常,即呈現(xiàn)正常形態(tài),內膜表面光滑,雙側宮角或輸卵管開口清晰可見;有效:月經(jīng)量增多,但仍較既往正常時少,宮腔鏡下見宮腔基本正常,即較分離前明顯增大,但仍可見有部分黏連;無效:月經(jīng)未恢復,宮腔鏡下宮腔與分離前無變化?？傆行橹斡佑行А?.5宮腔再次黏連情況術后1、3月及9月各隨訪1次,隨訪內容包括術后月經(jīng)量、宮腔鏡下宮腔恢復及宮腔再次黏連發(fā)生情況。如行人工周期期間,月經(jīng)正常來潮且月經(jīng)量正常,第3次人工周期后月經(jīng)干凈3~7天復查宮腔鏡,視情況取IUD。若人工周期停藥10天后無月經(jīng)來潮者及時復查宮腔鏡,必要時對宮腔再次黏連病例重復手術。1.6統(tǒng)計處理率的比較用χ2檢驗。2結果2.1統(tǒng)計學處理A組治愈率為58.3%,明顯高于對照組37.5%,P<0.05,差異有統(tǒng)計學意義。A組治療總有效率為87.5%,高于B組58.3%,P<0.05。見表1。2.2兩組患者再次黏連發(fā)生率、再次黏連發(fā)生率的比較A組術后1月宮腔形態(tài)恢復正常率及月經(jīng)量恢復正常率均明顯高于B組,再次黏連發(fā)生率明顯低于B組,差異有統(tǒng)計學意義,P<0.05。A組再次行宮腔鏡下黏連分離術13例(54.2%),B組16例(66.7%)。見表2。2.3再次黏連發(fā)生率A組術后3月宮腔形態(tài)恢復正常率及月經(jīng)量恢復正常率均明顯高于B組,術后3月再次黏連發(fā)生率明顯低于B組,差異有統(tǒng)計學意義,P<0.05。A組14例,B組9例宮腔形態(tài)正?；颊呷〕鯥UD。A組再次行宮腔鏡下黏連分離術10例(41.7%),B組15例(62.5%)。見表3。2.4兩組正常率及麻黃性期率比較見表1與B組相比,A組術后9月宮腔形態(tài)恢復正常率及月經(jīng)量恢復正常率均顯著高于B組,術后9月再次黏連發(fā)生率明顯低于B組,P<0.05。見表4。3透明質酸鈉與宮腔黏連的聯(lián)合應用宮腔黏連行分離術后,宮腔內膜修復需要一定時間,在此期間再次黏連仍可能發(fā)生,Pabuccu等報道,輕、中度宮腔黏連患者術后大部分不會再黏連;重度及以上宮腔黏連患者有60%會發(fā)生再黏連。宮腔黏連的治療原則是去除黏連、恢復解剖結構的同時防止黏連的再形成。為了達到上述的目的,國內外應用最多的是宮腔鏡術后放置節(jié)育器及人工周期激素治療3個月的方案。雖然報道治療效果良好,但對重度宮腔黏連患者十分有限。有報道宮腔持續(xù)放置球囊導尿管防止黏連分離后再次黏連,由于其在宮腔內機械屏障作用明顯,能有效分離子宮前后、上下、左右側壁,且充水球囊亦起到支架作用,使子宮內膜沿著表面生長,獲得了一定效果,但遠期追蹤再次黏連的發(fā)生率仍較高。臨床醫(yī)生都在努力尋求更有效的防止黏連分離后再黏連的方法。葛春曉等報道治療重度宮腔黏連27例,術后宮腔置放IUD與透明質酸鈉2ml,獲得滿意療效,提示透明質酸鈉對預防宮腔再黏連有一定作用。說明將多種有效的防黏連方法合用,能達到更佳效果。透明質酸鈉是一種酸性黏多糖,1934年美國Meyer首先從牛眼玻璃體中分離出該物質。其防止術后黏連的機制可能是:①可結合多于本身1000倍的水,其溶液可形成大分子網(wǎng)狀結構起到機械的屏障阻隔作用;②有較好的潤滑作用,減少傷口愈合過程中的摩擦;③減少血纖維蛋白的滲出與沉積,減少纖維細胞的數(shù)量,促進創(chuàng)面的愈合;④減輕局部炎癥反應和炎性細胞的浸潤,減輕及抑制出血和滲血;⑤在漿膜上形成保護膜,并且保留較長時間,從而使器官表面覆蓋的漿膜得到較好的修復;⑥在宮腔中可形成一個化學性支架,防止宮腔再黏連。目前透明質酸鈉已廣泛應用于眼、肝、甲狀腺、乳腺、骨關節(jié)和直腸腫瘤切除等外科手術中,防止術后黏連。其在婦產科主要是用于宮腹腔鏡術后,能減少輸卵管內以及輸卵管與周圍組織的黏連,特別是對防治輸卵管傘端的黏連有一定的作用,術中出血量和術后引流量明顯減少。本研究采用宮腔留置球囊導尿管,形成水囊,物理性縮小了宮腔的容積,然后注入透明質酸鈉,在壓迫創(chuàng)面的同時,使透明質酸鈉和宮腔創(chuàng)面緊密結合,更加有利于發(fā)揮其止血及防止黏連作用。此外,它在人體內應保留一段時間后降解,不引起炎癥反應及免疫反應,無需另行固定,可生物降解,不受血液、體液的影響。與單純放置球囊導尿管相比,無論宮腔形態(tài)恢復正常率、月經(jīng)量恢復正常率及有效率均明顯升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨著輔助生育技術的開展,部分患者在宮