醫(yī)療質(zhì)量管理及其指標(biāo)

醫(yī)療質(zhì)量理及其指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量管理及其指標(biāo)北京同仁醫(yī)院王晨鄭佳【摘要】介紹了結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果的醫(yī)療質(zhì)量三維內(nèi)涵及由此建立的代表全面質(zhì)量管理和實(shí)時(shí)質(zhì)量控制管理思想的指標(biāo)評(píng)估模式。具體分析了目前澳大利亞醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)委員推薦采用的臨床指標(biāo)公式定義、評(píng)價(jià)細(xì)則，旨在借鑒國(guó)外醫(yī)療管理的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)既往醫(yī)療管理的成果，完善和建立適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療質(zhì)量管理模式和科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)?！菊摹侩S著醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制三項(xiàng)改革的聯(lián)動(dòng)推進(jìn)，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)日益激烈。競(jìng)爭(zhēng)的本質(zhì)歸根結(jié)底是醫(yī)療質(zhì)量的競(jìng)爭(zhēng)。美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家J.MJuran曾經(jīng)預(yù)言：20世紀(jì)是生產(chǎn)力的世紀(jì)，21世紀(jì)是質(zhì)量的世紀(jì)。當(dāng)今的醫(yī)院已經(jīng)意識(shí)到，醫(yī)療質(zhì)量不僅僅是病人的生命，更是醫(yī)院的生命［1］。關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量(medicalquality)的概念，被尊為醫(yī)療質(zhì)量管理之父的多那比第安(AvedisDonabedian)提出的結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果的三維內(nèi)涵得到了國(guó)際醫(yī)療管理學(xué)界的廣泛認(rèn)同，從而建立了各國(guó)沿用至今的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估范式。結(jié)構(gòu)主要指各類(lèi)資源的靜態(tài)配置；過(guò)程，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)運(yùn)行的質(zhì)量與效率；結(jié)果：結(jié)構(gòu)與運(yùn)行的最終質(zhì)■測(cè)定。故醫(yī)療質(zhì)■的完整概念不僅涵蓋了以往狹義的范圍：如診斷是否正確,全面,及時(shí)；治療是否有效、及時(shí),徹底；療程是長(zhǎng)是短；有無(wú)因院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤等原因給病人造成不應(yīng)有的損傷,危害和痛苦等診療質(zhì)量外，而且包含了其廣義的內(nèi)容：工作效率,醫(yī)療費(fèi)用是否合理、醫(yī)療技術(shù)投入-產(chǎn)出關(guān)系,醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性、社會(huì)對(duì)醫(yī)院整體服務(wù)功能評(píng)價(jià)的滿(mǎn)意程度等指標(biāo)。按照醫(yī)療質(zhì)量的三維內(nèi)涵，醫(yī)療質(zhì)量管理(medicalqualitymanagement)包括了結(jié)構(gòu)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、終末質(zhì)量管理。按照管理層面的不同，又可分為以醫(yī)院為單位的宏觀管理和針對(duì)醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)及院內(nèi)各個(gè)環(huán)節(jié)所進(jìn)行的微觀管理。醫(yī)療質(zhì)量管理當(dāng)今所開(kāi)展的工作主要是：建立質(zhì)量管理體系、制定質(zhì)量管理制度、進(jìn)行質(zhì)量教育、開(kāi)展質(zhì)量監(jiān)測(cè)、評(píng)估和反饋。但現(xiàn)有的醫(yī)療質(zhì)量管理方法，一方面由于生成指標(biāo)多，考評(píng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)化、信息化不夠，造成評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、不嚴(yán)格，科學(xué)性不強(qiáng)，評(píng)價(jià)難度大；另一方面，由于醫(yī)生的職業(yè)特點(diǎn)和傳統(tǒng)習(xí)慣，加之醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題是影響醫(yī)患關(guān)系的敏感問(wèn)題，使其難以自覺(jué)接受由第三者進(jìn)行的管理和評(píng)價(jià)，故醫(yī)療質(zhì)量管理的方法，至今尚無(wú)公認(rèn)的模式［2］。質(zhì)量管理的基礎(chǔ)始于質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。按醫(yī)療質(zhì)量的三維內(nèi)涵，質(zhì)量管理的指標(biāo)同樣可分為醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量過(guò)程指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量終末指標(biāo)。醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)指標(biāo)主要包括醫(yī)療管理中傳統(tǒng)的規(guī)章制度，如三級(jí)查房制度、交接班制度、首診負(fù)責(zé)制、突發(fā)事件緊急救治方案、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、傳染病報(bào)告制度以及一系列醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量指標(biāo)：病歷優(yōu)良/合格率、醫(yī)技檢查申請(qǐng)單/報(bào)告單書(shū)寫(xiě)合格率、會(huì)診申請(qǐng)單/記錄單書(shū)寫(xiě)合格率。上述醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)已經(jīng)在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛采用，配有較為規(guī)范的考評(píng)細(xì)則，衛(wèi)生管理部門(mén)也先后出臺(tái)了一系列法律法規(guī)或規(guī)范供醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。除上述傳統(tǒng)指標(biāo)外，全面醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵中還包括環(huán)境質(zhì)量指標(biāo)、設(shè)備質(zhì)量指標(biāo)如器械物品消毒合格率，急救物品完好率及信息建設(shè)質(zhì)量指標(biāo)：醫(yī)師工作站，診療卡刷卡掛號(hào)，計(jì)算機(jī)分診管理系統(tǒng)，電子病歷，電子處方，計(jì)價(jià)、收費(fèi)、取藥一條龍，計(jì)算機(jī)自助查詢(xún)系統(tǒng)，也屬于醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)指標(biāo)的范圍。醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)指標(biāo)應(yīng)是醫(yī)療質(zhì)量最根本的保障體系［3］。醫(yī)療質(zhì)量過(guò)程指標(biāo)是現(xiàn)代質(zhì)量管理的重點(diǎn)評(píng)價(jià)內(nèi)容。它反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制的管理思想。目前較為流行的過(guò)程指標(biāo)主要包括床位使用率、床位周轉(zhuǎn)率、人均門(mén)診量、平均住院日、每床平均收治疑難危重病例數(shù)、門(mén)診收治待診率、患者平均醫(yī)療費(fèi)用支出情況、藥費(fèi)占總費(fèi)用比例情況、出入院診斷符合率、誤診率、漏診率、診斷困難發(fā)生率、及時(shí)檢查/治療的執(zhí)行率，入院3日確診率、藥物毒副反應(yīng)發(fā)生率、抗生素使用率、醫(yī)院感染發(fā)生率、I級(jí)切口感染率、治療方案錯(cuò)誤發(fā)生率、處方合格率、標(biāo)本采集合格率、物理診斷與儀器設(shè)備檢查符合率、術(shù)前診斷與病理結(jié)果符合率、醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率、醫(yī)療事故發(fā)生率、醫(yī)療投訴率等反應(yīng)診療質(zhì)量、醫(yī)療效率、醫(yī)療費(fèi)用合理性及社會(huì)滿(mǎn)意度的動(dòng)態(tài)指標(biāo)。在過(guò)程質(zhì)量管理中，由于醫(yī)院的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和醫(yī)療行為的過(guò)程特點(diǎn)，我們看到如上所呈的繁多的質(zhì)量控制鏈、控制點(diǎn)，以及每個(gè)控制點(diǎn)各不相同的質(zhì)量特性，故過(guò)程質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理全過(guò)程中，最為復(fù)雜、難度最大、也是最為重要的關(guān)鍵所在[4][5]。診療質(zhì)量終末指標(biāo)主要目前主要采用反應(yīng)診療結(jié)果的的一些指標(biāo)，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、術(shù)后10日病死率、危重病人搶救成功率。質(zhì)量管理指標(biāo)，本質(zhì)上反應(yīng)了質(zhì)量管理的思想和理念。上述指標(biāo)，主要代表了全面質(zhì)量管理和實(shí)時(shí)質(zhì)量控制的管理思想，我們所提出的指標(biāo)，就是基于這種管理思想，來(lái)探討醫(yī)療質(zhì)量管理的框架和模式。在每一個(gè)管理指標(biāo)后面，都有更為具體的評(píng)價(jià)細(xì)則、計(jì)算公式或者是臨床指標(biāo)，譬如要了解和控制及時(shí)檢查/治療的執(zhí)行率，在心血管系統(tǒng)，急性心梗溶栓的及時(shí)性是一個(gè)評(píng)價(jià)點(diǎn)，目前澳大利亞醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)委員推薦采用的臨床指標(biāo)公式定義為：急性心梗有溶栓指征并在到院1小時(shí)內(nèi)接受溶栓治療的患者數(shù)為分子，除以監(jiān)測(cè)同期，急性心梗有溶栓指征并接受溶栓治療的患者總數(shù)，以此反應(yīng)溶栓治療的及時(shí)性。同樣，要了解和控制病人知情同意的情況，消化科選擇因嘔血/便血住院并接受輸血，被醫(yī)生明確告知病情的病人數(shù)（有文件記錄），除以監(jiān)察同期，因嘔血/便血住院并接受輸血的病人總數(shù)。在澳大利亞，他們?cè)趦?nèi)科系統(tǒng)8個(gè)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域選擇了19個(gè)內(nèi)科學(xué)臨床指標(biāo)（Clinicalindicator,CI）進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，這些指標(biāo)被全澳洲不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用，目前我們可以看到1998年—2002年共五年的指標(biāo)結(jié)果及分析，包括每項(xiàng)指標(biāo)在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均率、情況良好的1/5醫(yī)院和情況較差的1/5醫(yī)院的平均率（20%的百分位數(shù)、80%百分位數(shù)），通過(guò)統(tǒng)計(jì)處理提出每項(xiàng)指標(biāo)在不同時(shí)間段可以改進(jìn)的目標(biāo)值。通過(guò)這些指標(biāo)的分析，顯示了澳大利亞不同州近5年醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改善狀況［6］。當(dāng)然，指標(biāo)的確定應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同國(guó)家、地區(qū)、醫(yī)院的具體情況和特點(diǎn)來(lái)確定，但一些方法和概念具有借鑒意義。醫(yī)療質(zhì)量管理和指標(biāo)的建立在我國(guó)還有許多的工作需要完成，我們必須利用我國(guó)既往醫(yī)療管理的成果并結(jié)合國(guó)夕卜管理的經(jīng)驗(yàn)，完善和建立適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療質(zhì)量管理模式和科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。相信隨著醫(yī)療改革的不斷深入，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量管理工作將會(huì)取得進(jìn)一步的提高。參考文獻(xiàn)：1、 簡(jiǎn)夏微，袁訓(xùn)書(shū).管理理念對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理品質(zhì)的影響.中華醫(yī)院管理雜志.2003,19(5):271-273.2、 劉德峻，郭正文，孫珍山.國(guó)外醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的現(xiàn)狀和趨勢(shì).解放軍醫(yī)院管理雜志.1994,(1):75-77.3