血小板減少癥的治療課件

血小板降低癥（Thrombocytopenia，TCP）

的治療邯鄲市中心醫(yī)院血液內(nèi)科二病區(qū)馬曉軍1內(nèi)容目錄血小板降低的發(fā)生率化療所致血小板降低癥發(fā)生機制化療所致血小板降低癥的全程管理免疫有關(guān)性血小板降低癥全程管理妊娠有關(guān)性血小板降低癥全程管理2黃骨髓骨髓里的血管白細胞血小板骨髓解剖松質(zhì)骨(包含紅骨髓)密質(zhì)骨紅細胞血液干細胞血小板的起源經(jīng)典學說ChronicMyeloproliferativeNeoplasmsTreatment(PDQ?)3肺部脈管系統(tǒng):生成血小板a骨髓和脾竇狀小管肺部脈管系統(tǒng)血小板的起源學說肺間質(zhì)：具備遷移和重建能力的巨核細胞和祖細胞儲備庫肺間質(zhì)血小板減少癥感染/炎癥?造血干細胞巨核祖細胞未成熟巨核細胞成熟巨核細胞血小板造血干細胞巨核祖細胞成熟巨核細胞bLefran?aisetal.Nature,2023,544(7648):105.4血小板的起源學說使用TPO5天后，肺部巨核細胞數(shù)量上升肺毛細血管存在巨大巨核細胞正在釋放前體血小板穿梭中的巨核細胞在肺血管穿梭的巨核細胞在生產(chǎn)血小板Lefran?aisetal.Nature,2023,544(7648):105.5血小板降低癥血小板降低癥(PLT＜100×109/L)是外周血中血小板降低而造成皮膚粘膜和/或內(nèi)臟出血的疾病，是臨床常見的以凝血功能障礙、出血為特點的一組疾病。涉及骨髓障礙性疾病、免疫性血小板破壞增長、DIC、血栓性血小板降低性紫癜、敗血癥、脾亢等?！癆n

abnormally

low

number

of

PLATELETS

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blood,

i.e.<150x109/L.”國內(nèi)外定義對LLN值存有差異EurRevMedPharmacolSci.2023,16:743-746.CollinsDictionaryofMedicineIllustratedDictionaryofPodiatryandFootScience*PLT：血小板計數(shù)*LLN：正常值下限6血小板降低癥是臨床中常見的問題實體腫瘤血小板降低癥的發(fā)生率真實世界研究合作方：零氪科技(北京)有限企業(yè)，unpublisheddataASCO2023Report血小板減少癥發(fā)生率

*數(shù)據(jù)來自2017ASCO156篇最新實體瘤研究報告12.80%發(fā)生比例血小板減少癥發(fā)生率

*中國數(shù)據(jù)2016.1.1-2017.6.30化療病歷202278份，患者105127人19.60%7ITP是血液科最常見的出血性疾病中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組.中華血液病雜志.2023,33(11):975-7.ITP(immunethrombocytopenia)為一種取得性本身免疫性出血性疾病ITP約占出血性疾病總數(shù)的1/3秦平,侯明.中華醫(yī)學會血液學分會繼續(xù)教育教材.8UKFranceJapanITP流行病學資料（國外）

特點：成年人隨年齡增大發(fā)病率增高，青中年女性多，60-70歲以上男性多USA9妊娠有關(guān)性血小板降低發(fā)病率孕婦1%-4%為ITP7%合并血小板降低30%需治療MicheleP.Blood,2023,129(21):2829-2835.10血小板降低癥的發(fā)病機制WilliamsHematology（NinthEdition）

11血小板降低癥的發(fā)病機制WilliamsHematology（NinthEdition）

12ITP的發(fā)病機制-兩個主要方面血小板生成減少2血小板破壞增多1體液免疫細胞免疫脾臟肝臟CD8+機體免疫失衡巨核細胞成熟障礙JImmunol.2023Jun15;194(12):5579-5587.BrJHaematol.2023Apr;165(2):248-58.對ITP的機制認識從本身抗體造成血小板破壞增多，逐漸發(fā)展到更復(fù)雜的機制，涉及血小板生成降低、T細胞介導(dǎo)的細胞殺傷及免疫調(diào)整功能異常31.CooperN,etal.BrJHaematol2023;133:364–74;2.GernsheimerT.EurJHaematolSuppl2023;80:3–8;3.ProvanD,etal.Blood2023;115:168–86；凋亡肝臟13化療所致血小板降低14Chemotherapy-InducedThrombocytopenia定義：抗腫瘤藥物(或放射治療)對骨髓、尤其對巨核細胞的克制作用，造成外周血血小板數(shù)量<100×109/L。一般化療后第6-14天內(nèi)會發(fā)生CIT?；熀驝IT發(fā)生率在20%-60%，9%-15%的實體瘤患者發(fā)生CIT并出血。CIT會造成化療劑量降低或延遲。KaushanskyK.HematolOncolClinNorthAm.1996;10:431-455.KuterDJ.Blood.2023;100:3457-3469.EltingLS,etal.JClinOncol.2023;19:1137-1146.CIT化療所致血小板降低癥(CIT)15化療所致血小板降低癥發(fā)生機制DJKuterOncology2023;29:282-294.16化療所致血小板降低癥發(fā)生機制CIT發(fā)生率和程度因方案和藥物不同而不同/成人方案瘤種血小板減少發(fā)生率血小板輸注率3度4度替伊莫單抗非霍奇金淋巴瘤(NHL)87%13%30%硼替佐米骨髓瘤28%3%

卡鉑各種癌癥類型23%

順鉑原發(fā)灶不明4%0%吉西他濱胰腺癌12%1%

替莫唑胺膠質(zhì)母細胞瘤11%

吉西他濱/順鉑原發(fā)灶不明37%15%吉西他濱/順鉑非小細胞肺癌(NSCLC)21.2%

吉西他濱/順鉑NSCLC4.5%4.5%吉西他濱/奧沙利鉑胰腺癌10%1%

吉西他濱/卡鉑NSCLC32%24%9%培美曲塞/順鉑NSCLC4.1%1.8%培美曲塞/卡鉑NSCLC13%11%3%R-CHOP14NHL9%

ICENHL35%23%MAID肉瘤52%

MAID肉瘤34%

MAID-intensive肉瘤79%

氟尿嘧啶/多柔比星/環(huán)磷酰胺乳腺癌Notreported10%

FOLFOXColon3.4%

DJKuterOncology2023;29:282-294.17化療所致血小板降低癥發(fā)生機制CIT發(fā)生率和程度因方案和藥物不同而不同/小朋友G.Tamamyanetal.CriticalReviewsinOncology/Hematology99(2023)299-307.化療藥物疾病血小板減少癥左旋門冬酰胺博來霉素卡鉑淋巴瘤/ALL胚組織瘤/淋巴瘤/睪丸腫瘤腦瘤/胚組織瘤/成神經(jīng)細胞瘤<1%不常發(fā)生81.8%：嚴重25%，第21天最低點，30天恢復(fù)順鉑胚組織瘤/成神經(jīng)細胞瘤/骨肉瘤/睪丸腫瘤25-30%，18-23天最低點，39天恢復(fù)環(huán)磷酰胺肉瘤/白血病/淋巴瘤/成神經(jīng)細胞瘤/眼癌常發(fā)生，10-15天最低點，17-28天恢復(fù)阿糖胞苷氮烯咪胺白血病/淋巴瘤霍奇金淋巴瘤/成神經(jīng)細胞瘤/肉瘤常發(fā)生，第5天開始下降，12-15天最低點，15-25天恢復(fù)非常嚴重可能致死，一般開始治療后第18天下降，43%的患者第12天開始下降，10%的患者延到第30天后，一般持續(xù)1周，有報道3周放線菌素D成神經(jīng)細胞瘤/肉瘤/腎母細胞瘤/睪丸腫瘤>10%，治療后1-7天下降，12-21天最低點，21-25天恢復(fù)柔紅霉素地塞米松多柔比星ALL/AML腦瘤/白血病/淋巴瘤ALL/AML/肉瘤/成神經(jīng)細胞瘤/霍奇金淋巴瘤>10%，10-14天出現(xiàn)最低點，21天恢復(fù)-可能出現(xiàn)重度骨髓抑制，血小板減少癥發(fā)生率低于白血病依托泊苷ALL/AML/成神經(jīng)細胞瘤/睪丸腫瘤/淋巴瘤/腦瘤22-41%(3度4度占1-20%)，9-16天最低點，20天恢復(fù)氫化可的松異環(huán)磷酰胺ALL胚組織瘤/肉瘤/淋巴瘤-劑量依賴，6000mg/m2/每周期(20%)；10000-12000mg/m2/每周期(嚴重占8%)巰(基)嘌呤甲氨蝶呤ALL/CMLALL/NHL/骨肉瘤/組織細胞增多病>10%，7-10開始下降，14-16天出現(xiàn)最低點，21-28天開始恢復(fù)臨床常發(fā)生，5-12天出現(xiàn)最低點，15-27天恢復(fù)甲潑尼龍潑尼松龍硫鳥嘌呤長春堿ALLALL/淋巴瘤ALL/AML組織細胞增多病/霍奇金淋巴瘤/睪丸腫瘤-->10%，7-10天開始下降，14-16天出現(xiàn)最低點，21-28天恢復(fù)1-5%，很快恢復(fù)，嚴重血小板減少可能在放化療前發(fā)生并導(dǎo)致骨髓疾病18血小板計數(shù)降低增加患者各級別出血風險概率導(dǎo)致患者放化療延遲、減量或中止增加患者住院治療時間和綜合治療費用化療所致血小板降低癥的全程管理WHY為何需要全程管理CITSlichterSJ,etal.ClinHaematol7:523-539,1978SRHansonetal.Blood.198566:1105-1109.LawrenceJB,YomtovianRA,DillmanC,etal.AmJHematol48:244-250,1995.CANCER.March15,2023,Volume97,Number6Bonadonna.GNEngJMed1995:332:901-6.NaimaJosephetal.GynecologicOncology137(2023)401–405.19常見不良反應(yīng)事件評價原則(CTCAE)4.0詳細要求了血小板降低癥定義，其中1度定義為LLN-75.0x109/L《腫瘤化療所致血小板降低癥診療中國教授共識(2023版)》定義CIT的定義、診療以及治療目的與措施《靜脈血栓栓塞(VTE)抗栓治療指南(第10版)》腫瘤VTE患者血小板計數(shù)<50.0x109/L進行抗凝時發(fā)生出血的可能性增長三倍臨床已刊登經(jīng)典研究早期預(yù)防使用TPO有關(guān)研究四、化療所致血小板降低癥的管理化療所致血小板降低癥的全程管理WAY目前有哪些臨床管理根據(jù)？20DecoususH,etal.Chest,2023,139(1):69-79.四、化療所致血小板降低癥的管理化療所致血小板降低癥的全程管理WAY在靜脈血栓栓塞國際醫(yī)療預(yù)防登記處(IMPROVE)VTE預(yù)防登記中，血小板計數(shù)<50x109/L的患者發(fā)生出血的可能性增長3.37倍。所以血小板數(shù)≥50x109/L一般被覺得是治療性抗凝的最低安全閾值。21ThierryBurnoufaetal.TransfusionandApheresisSciencexxx(2023)xxx–xxx.中華腫瘤雜志,2023,11(36):876-878.四、化療所致血小板降低癥的管理化療所致血小板降低癥的全程管理WAY目前有哪些臨床處理方式？放化療劑量降低或延遲、中斷是對治療的一種妥協(xié)，很可能明顯影響腫瘤治療的獲益輸注血小板“不太理想的治療措施”，臨床急救但是暗含危害血小板生長藥物重組人白細胞介素11-作用范圍窄，臨床副反應(yīng)多重組人血小板生成素-rhTPO，全球唯一上市，CIT和ITP適應(yīng)證TPO受體激動劑-Eltrombopag&Romiplostim，涉及肽類（羅米司亭）和非肽類（艾曲泊帕）兩種藥適應(yīng)證受限22Bonadonna.GNEngJMed1995:332:901-6.NaimaJosephetal.GynecologicOncology137(2023)401–405ThierryBurnoufaetal.TransfusionandApheresisSciencexxx(2023)xxx–xxx.四、化療所致血小板降低癥的管理化療所致血小板降低癥的全程管理WORTH臨床處理措施評價化療減量05101520術(shù)后時間(年)0.0無復(fù)發(fā)生存率0.10.20.30.40.50.60.70.80.91.005101520術(shù)后時間(年)0.0總體生存率0.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0對207例淋巴結(jié)的乳腺癌患者進行輔助性CMF(環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)治療，結(jié)果提示化療減量，患者OS和RFS顯著降低。對照組<65%標準劑量65-84%標準劑量>85%標準劑量對2003-2011年184例上皮卵巢癌老年患者接受減瘤術(shù)回歸分析，化療周期或劑量延遲能顯著降低患者的生存率。02468術(shù)后時間(年)0.0生存率0.10.20.30.40.50.60.70.80.91.01002468術(shù)后時間(年)0.0生存率0.10.20.30.40.50.60.70.80.91.010無延遲有延遲無延遲延遲一劑量延遲大于一劑量化療延遲輸注PLT例如同種23常見血小板生長因子IL-1（因副作用大，沒有上市）IL-3（因副作用大，沒有上市）IL-6（因副作用大，沒有上市）白細胞介素-11（rhIL-11）（1997年上市）血小板生成素（2023年上市）羅米司亭（Romiplostim，Nplate）（ITP,國內(nèi)未上市）艾曲波帕（Eltrombopag，Promacta）（ITP,國內(nèi)上市）巨核細胞生長因子（PEG-MGDF）（未上市）24CIT共識一：腫瘤化療所致血小板降低癥的診療和評估中華腫瘤雜志,2023,11(36):876-878.25CIT共識二：CIT的治療使用rhTPO/rhIL-11輸注血小板輸注血小板+rhTPO/rhIL-11是否出血腫瘤化療所致血小板降低癥注：1、血小板生長因子停藥指征：血小板≥100×109/L或至血小板較用藥前升高50×109/L。2、需做手術(shù)者，應(yīng)根據(jù)需要使用血小板生長因子，提升血小板到需要的水平3、IL-11在腎功能受損患者需減量使用。4、對于既往有液體潴留、充血性心功能衰竭、房性心律失常或冠狀動脈疾病史的患者，尤其是老年患者，不推薦使用rhIL-11。PLT<10x109/L是否PLT>75x109/L10x109/L<PLT<75x109/L預(yù)防性輸注血小板輸注血小板+rhTPO親密觀察血小板及出血情況中華腫瘤雜志,2023,11(36):876-878.26CIT共識三：CIT的二級預(yù)防化療結(jié)束后6-二十四小時內(nèi)開始使用rhTPO或rhIL-11是否有出血的高風險原因注：1、二級預(yù)防用藥是指對于出血風險高的患者，為預(yù)防下一種化療周期再發(fā)生嚴重血小板降低而預(yù)防應(yīng)用血小板生長因子以確?；燀樌M行的措施。2、對于上一周期血小板最低值不不小于50×109/L，已知血小板最低值出現(xiàn)時間者，可在血小板最低值出現(xiàn)的前10-14天注射rhTPO，300U/kg，每日或隔日1次，連續(xù)7-10天。3、rhTPO最佳用藥時機需要進一步探討和嘗試。對于采用GC/GP方案者，能夠在化療第2、4、6、9日使用rhTPO，300U/kg/次。是否PLT<75x109/L時開始使用rhTPO或rhIL-11CIT出血的高風險原因：①既往有出血史②化療前血小板計數(shù)<75x109/L③接受含鉑類、吉西他濱、阿糖胞苷、蒽環(huán)類等藥物的化療④腫瘤細胞骨髓浸潤所造成的血小板降低⑤體能評分≥2⑥既往接受過放療，尤其是扁骨（如骨盆、胸骨等）接受過放療中華腫瘤雜志,2023,11(36):876-878.2728重組人白細胞介素-11于1997年被FDA同意用于治療CIT。有效提升化療后血小板計數(shù)，不良反應(yīng)多見水鈉潴留、心律失常。重組人白細胞介素-11作用特異性低，作用范圍窄，僅對巨核細胞多倍體有效。四、化療所致血小板降低癥的管理化療所致血小板降低癥的全程管理WHICH重組人白介素-11M.Majkaetal./ExperimentalHematology30(2023)751-760.29rhIL-11不良反應(yīng)rhIL-11的大部分不良反應(yīng)均為I/II度，多數(shù)為一過性乏力（30%）關(guān)節(jié)肌肉酸痛（12.5-25%）體液潴留（22-25%）：白介素11用藥過程中需監(jiān)測體重。如在3天內(nèi)體重增長2kg以上，提醒已經(jīng)有水鈉潴留，即隱性水腫，此時可予以利尿劑進行治療，并監(jiān)測電解質(zhì)平衡心動過速（12.5%）發(fā)燒（3.1-6.3%）：最高不超出39℃度III/IV度不良反應(yīng)需停藥使用期間應(yīng)注意毛細血管滲漏綜合癥的監(jiān)測，如體重、水腫、胸腹腔積液等30IL-11產(chǎn)品闡明書警告IL-11與心律失常和肺水腫等心血管事件有關(guān)，已經(jīng)有心臟停搏的報道，房顫患者使用應(yīng)謹慎，只有考慮患者的潛在風險和預(yù)期獲益后才可使用。NEUMEGA?productinstruction31ONS指南要點提醒

心臟病史的患者慎用rhIL-11對于既往有液體潴留、充血性心功能衰竭、房顫或冠狀動脈疾病史的患者使用rhIL-11應(yīng)謹慎；具有上述癥狀風險的患者，如老年或使用大劑量蒽環(huán)類藥物的患者應(yīng)小心監(jiān)測。ONS：OncologyNursingSociety，美國腫瘤護理學會ChemotherapyandBiotherapyGuidelinesandRecommendationsforPractice(3rdEdition)32血液腫瘤聯(lián)合化療后應(yīng)用rhIL-11更易出現(xiàn)“滲漏綜合征”的原因：1.急性白血病化療要達成全方面骨髓克制，細胞毒藥物劑量大（大劑量Ara-C，骨髓移植預(yù)處理）。2.聯(lián)合化療藥物種類多（6-7種化療藥）。3.合并“粒細胞缺乏”時常聯(lián)用其他多種細胞因子，尤其是一樣具有炎癥因子特征的GM-CSF。4.液體入量大，心、腎承擔重，輕易出入量不平衡。5.合并感染時，炎癥因子進一步生成并釋放。33藥物名稱公司適應(yīng)證(CFDA/FDA)特比澳?(rhTPO)沈陽三生1.CIT(2005年)2.ITP(2010年)Promacta?(Eltrombopag)諾華GSK1.糖皮質(zhì)激素、IVIg或脾切除治療療效欠佳的慢性ITP(成人2008年，兒童2015年)2.血小板減少癥導(dǎo)致抗HCV治療（基于干擾素的抗HCV治療）無法啟動并維持的慢性HCV感染者(2012年)3.IST治療無效的SAA(2014年)Nplate?(Romiplostim)AMGEN糖皮質(zhì)激素、IVIg或脾切除治療療效欠佳的慢性ITP(2008年)四、化療所致血小板降低癥的管理化療所致血小板降低癥的全程管理WHICHTPO受體(c-MPL)激動劑特比澳(重組人血小板生成素注射液)闡明書羅米司亭及艾曲波帕藥物闡明書34STATRAS/RAFMAPKKERKSOSGRB2JAK

SHC血小板生成素受體C-Mpl胞漿失活受體活性受體信號傳導(dǎo)細胞膜P血小板生成素PI3KAKTPP抗凋亡通路PPP四、化療所致血小板降低癥的管理化療所致血小板降低癥的全程管理WHICHDJKuterOncology2023;29:282-294.TPO作用機制提升血小板計數(shù)保護細胞免凋亡修復(fù)放療干細胞損傷35目前作用于TPO受體(C-MpI)的促血小板生成藥物C-MplEltrombopag瑞弗蘭?小分子化合物，442D非肽類受體激動劑初始劑量25mg/d口服適應(yīng)癥：ITP和AArhTPO特比澳?重組人血小板生成素332個氨基酸，90kDa全長糖基化重組蛋白與內(nèi)源性TPO結(jié)構(gòu)一致用法300U/kg/d皮下注射適應(yīng)癥：CIT和ITPC-Mpl:血小板生成素受體Kuter,DavidJ.etal.InternationalJournalofHematology

98.1(2023):10-23.36特比澳vs艾曲波帕：C-Mpl結(jié)合位點不同

STATPPRAS/RAFSOSGRB2JAK

SHC細胞漿C-Mpl受體激活信號傳導(dǎo)細胞膜rhTPO(特比澳?)細胞外PPMAPKp42/44血小板生成增加Eltrombopag(瑞弗蘭?)STAT:信號傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子JAK:兩面神激酶，是一種非受體型酪氨酸蛋白激酶SHC:原癌基因SHC家族蛋白GRB2:生長因子受體結(jié)合蛋白2SOS:編碼信鳥苷釋放蛋白的基因SOS的產(chǎn)物RAS:一種小G蛋白,很常見的細胞分子信號傳導(dǎo)途徑RAF:具有ser/Thr蛋白激酶活性,為MAPK系統(tǒng)激活因子p42/44:MAPK兩亞家族之一MAPK:絲裂原活化蛋白激酶，一組能被不同的細胞外刺激，如細胞因子、神經(jīng)遞質(zhì)、激素、細胞應(yīng)激及細胞黏附等激活的絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶Kuter,DavidJ.etal.InternationalJournalofHematology

98.1(2023):10-23.特比澳直接與C-Mpl受體胞外區(qū)結(jié)合，艾曲波帕與C-Mpl受體跨膜域結(jié)合3721181512963010.3±8.715.9±10.5時間(天數(shù))血小板計數(shù)恢復(fù)至≥75x109/Lp=0.00021181512963014.0±8.921.1±9.5時間(天數(shù))血小板計數(shù)恢復(fù)至≥100x109/Lp=0.00035%30%25%20%15%10%5%0%18.2%33.1%時間(天數(shù))血小板輸注率P<0.0570605040302010064.4±45.452.4±30.9血小板計數(shù)(x109/L)血小板計數(shù)下降最低值p=0.0003.53.02.52.01.51.00.502.5±3.93.7±5.7時間(天)出血的危險天數(shù)p=0.00028024020016012080400263.9±142.5148.9±67.7血小板計數(shù)(x109/L)血小板計數(shù)恢復(fù)最高值p=0.000重組人血小板生成素治療實體瘤患者化療后血小板降低的多中心臨床試驗評價特比澳對實體腫瘤化療后血小板降低患者的療效和安全性隨機交叉本身對照試驗共入組154例受試者：(1)估計生存期3個月(2)美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)體能分級≤2級(3)前次化療后血小板計數(shù)最低值≤75109/L，恢復(fù)后不超出300109/L(4)仍需接受至少兩個周期相同方案的化療，劑量調(diào)整不超出10%化療后6-24h皮下注射特比澳使用方法300U/kg/d，療程14天治療CIT的療效:特比澳有明確適應(yīng)證，艾曲波帕目前無CIT有關(guān)研究白春梅等.中國醫(yī)學科學院學報

26.4(2023):437-441.38GeraldA.Soffetal.LiteratureReviewofThrombopoietinReceptorAgonists(TPO-RA)forChemotherapy-InducedThrombocytopenia(CIT)四、化療所致血小板降低癥的管理化療所致血小板降低癥的全程管理WHICHTPO受體激動劑研究新進展2023ESMOREPORT劑量延遲/減量3/4度血小板減少癥輸注血小板出血血栓患者權(quán)重(95%Cl)P=0.004p=0.88P=0.32P=0.11P=0.00522%58%39%37%38%24%31%13%15%5%0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0TPO受體激動劑未治療對全部類型腫瘤有關(guān)研究進行META分析39TPO與IL-11對比項目TPOIL-11獨創(chuàng)性一類新藥，全球首家上市國內(nèi)仿制品上市時間2005年1997年作用部位調(diào)控巨核細胞分化、成熟及血小板釋放全過程僅作用于巨核細胞分化的相對早期階段選擇性選擇性高，對紅系和粒系幾乎沒有影響選擇性低，對紅系和粒系具有刺激作用表達系統(tǒng)中華倉鼠卵巢細胞表達，不含內(nèi)毒素，不良反應(yīng)少而輕大腸桿菌表達，易含內(nèi)毒素，容易出現(xiàn)發(fā)熱等不良反應(yīng)劑型及效期高穩(wěn)定水劑，活性高，有效期36個月凍干粉針劑，活性低，有效期24個月起效時間1周起效，2周到達高峰，快速升高血小板，減少出血風險一般3周起效，起效慢，患者出血風險更高半衰期40小時，藥效持久，給藥次數(shù)少，省心6-7小時，常規(guī)給藥不易達到穩(wěn)態(tài)濃度，影響療效40中華腫瘤雜志,2023,11(36):876-878.四、化療所致血小板降低癥的管理化療所致血小板降低癥的管理WHERE血小板減少癥全程管理最終目標：減少出血風險，保障放化療治療足時、足量進行，保障治療獲益。血小板減少癥全程管理具體目標：避免血小板計量最低值小于50x109/L避免血小板輸注避免出血事件發(fā)生避免化療劑量減少避免化療延遲41免疫性血小板降低癥治療選擇及維持MCC批號REV18071402使用期2023-07-31，過期資料，視同作廢42病史，查體，血常規(guī)，血涂片，胸片，B超，風濕系列，抗磷脂抗體，HIV/HCV，抗甲狀腺抗體，骨髓象等觀察ITP緊急治療：血小板輸注,IVIg,大劑量甲潑尼龍，促血小板生成藥物，rhFVIIa一線治療：糖皮質(zhì)激素（大劑量地塞米松或潑尼松）或IVIg臨床試驗二線治療：1、促血小板生成藥物（rhTPO、艾曲泊帕、羅米司亭）2、抗CD20單克隆抗體3、脾切除（脾切除前對ITP的診療再評估：骨髓象、MAPA、TPO檢測）觀察其他二線治療：硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、達那唑、長春堿類PLT≥30×109/L無出血PLT<10×109/LPLT≥30×109/L，無出血嚴重出血或出血風險PLT<30×109/L，有出血PLT<30×109/L，有出血PLT≥30×109/L，無出血PLT<30×109/L，有出血PLT≥30×109/L，無出血成人原發(fā)免疫性血小板降低癥診療與治療中國教授共識(2023年版)，中華醫(yī)學會血液學分會止血與血栓學組中華血液學雜志,2023,37(2):89-93.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2023.02.001ITP的治療43ClinicalPracticeUpdatesintheManagementOfImmuneThrombocytopeniaAyeshaM.Khan,PharmD,BCPS,HalinaMydra,PharmD,andAnaNevarez,PharmD.JournalListPT,v.42(12);2023Dec,PMC5720488WeiY,etal,Blood.2023.127(3):296-302ITP一線治療選擇明確

--療效及不良反應(yīng)4445ITP二線治療TPO-RAAnti-CD20脾切除哪個治療方式是二線首選1-3？

1,ProvanD,etal.Blood2023;115:168–86;2.NeunertC,etal.Blood2023;117:4190–207;3.GhanimaW,etal.Blood2023;120:960–9.46二線治療Anti-CD20脾切除哪個治療方式是二線首選1-3？

1,ProvanD,etal.Blood2023;115:168–86;2.NeunertC,etal.Blood2023;117:4190–207;3.GhanimaW,etal.Blood2023;120:960–9.TPO-RAITP47治療ITP的療效

特比澳與艾曲波帕的ITP三期注冊臨床試驗(中國)成果比較篩選6周25mg艾曲波帕

安慰劑

開放期24周延長期隨機分組試驗組N=104對照組N=51既往接受過治療的成人慢性ITP患者,<30x109/L共入組155例患者艾曲波帕初始劑量為25mg/d(可調(diào)整)雙盲期主要終點:血小板計數(shù)≥50x109/L的患者百分比篩選第一階段0d7d14d21d28d35d42d達那唑+rhTPO達那唑達那唑達那唑+rhTPO達那唑第二階段隨機分組試驗組N=73對照組N=63糖皮質(zhì)激素治療無效的原發(fā)免疫性血小板減少癥，<20x109/L共入組136例患者rhTPO給藥劑量300U/kg/d,14d；達那唑0.2g/次,3次/d主要終點：血小板計數(shù)的升高值、顯效率和有效率試驗組血小板計數(shù)均值10.5x109/L,對照組血小板計數(shù)均值10.3x109/L試驗組血小板計數(shù)

15x109/L占51.9%,對照組血小板計數(shù)

15x109/L占54.9%王書杰等.血栓與止血學2023年第15卷第4期YangRCetal.Blood,Dec2023,124:1464.48艾曲泊帕（瑞弗蘭）主要臨床研究1.Saleh,M.N.,etal.,Blood,2023.121(3):p.537-45;2.BusselJB,ProvanD,ShamsiT,etal.Lancet.2023;373(9664):641-648;3.Cheng,G.,etal.,377(9763):p.393-402;4.BusselJB,SalehMN,VaseySY,etal.2023;160(4):538-546;5.Yang,R.,etal.,BrJHaematol,2023.176(1):101-110.2005200620072008200920102011201220132014201520162017艾曲泊帕中國研究5TRA100773B2隨機、雙盲、安慰劑對照的艾曲泊帕6周研究RAISE3隨機、雙盲、安慰劑對照的艾曲泊帕6個月研究REPEAT4開放標簽、單臂、重復(fù)用藥研究EXTEND1開放標簽、延伸研究隨機、雙盲、撫慰劑對照的III期臨床研究49骨髓纖維化(~2%with≥marrowfibrosis-2)血栓(4%-6%)羅米司亭、rhTPO:抗體產(chǎn)生艾曲泊帕:肝毒性(3%),治療費用高需要連續(xù)用藥TPO-RA以及rhTPO的存在問題

50二線治療脾切除哪個治療方式是二線首選1-3？

1,ProvanD,etal.Blood2023;115:168–86;2.NeunertC,etal.Blood2023;117:4190–207;3.GhanimaW,etal.Blood2023;120:960–9.TPO-RAITPAnti-CD2051利妥昔單抗利妥昔單抗是針對B細胞表面CD20抗原的嵌合單克隆抗體，能夠短暫性克制B細胞1,2利妥昔單抗目前沒有取得ITP的適應(yīng)癥ASH指南推薦利妥昔單抗用于一線治療（激素，IVIG)失敗，脾切除失敗后血小板低下或不適合脾切除術(shù)的有出血風險的ITP患者3IVIg,intravenousimmunoglobulin

1.GodeauB,etal.Blood2023;112:999–1004;2.StasiR,etal.ThrombHaemost2023;99:4–13;3.NeunertC,etal.Blood2023;117;4190–207.52利妥昔單抗的療效Plateletresponseat6months:47-57%Mediantimetoplateletresponse:5.5weekMediandurationofresponse:10.5monthsLongtermremission＞5years:~20%PavelVI,etal.Blood2023;119:5985-95ChughSetal.LancetHaematol2023;2:e75-81.AmoldD,etal.Blood2023;119:5989-95.GhanimaW,etal.Lancet2023;385;1653-61531、AnnInternMed.2023Jan2;146(1):25-331、2023年一項系統(tǒng)評價針對19項觀察性研究共313例成人ITP患者，使用劑量375mg/m2for4weeks，62.5%患者有效，中位起效時間5.5w（3-7w)，中位連續(xù)有限時10.5m(6-18m)；毒性較輕微，涉及1-2級輸注反應(yīng)和其他輕微反應(yīng)，10例發(fā)生更嚴重反應(yīng)（感染、變態(tài)反應(yīng)、血栓），9例死亡（感染、出血等）。利妥昔單抗用于成年人ITP的治療劑量迄今尚無統(tǒng)一原則，國外大部分研究推薦的治療劑量為利妥昔單抗治療非霍奇金淋巴瘤的劑量，即375mg／m2，每七天1次，連續(xù)治療4周。利妥昔單抗的治療劑量54比較兩種小劑量利妥昔單抗治療ITP中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院血栓止血診療中心55ZajaF1,EurJHaematol.2023Oct;85(4):329-34.ProvanD1,Haematologica.2023Dec;92(12):1695-8.利妥昔單抗的原則劑量VS小劑量兩種治療劑量的療效相近（60%），但起效時間較長LancetHaematol.2023Feb;2(2):e75-81.doi:10.1016/S2352-3026(15)00003-4.Epub2023Feb5.輸液反應(yīng)血清病低丙種球蛋白血癥(1-2%)長久免疫克制劑：感染風險，乙型肝炎病毒感染再激活嚴重或危及生命的其他副作用利妥昔單抗不良反應(yīng)56二線治療哪個治療方式是二線首選1-3？

1,ProvanD,etal.Blood2023;115:168–86;2.NeunertC,etal.Blood2023;117:4190–207;3.GhanimaW,etal.Blood2023;120:960–9.TPO-RAITPAnti-CD20脾切除57RemovestheprimarysiteofdestructionandasiteofantibodyproductionPlateletcountrisesrapidlyin85-90%60-65%remaininremissionafter5-10years脾切除的機制及療效Vianellietal,Haematologica.2023Jan;90:72-7意大利Ahmedetal,AnnHematol202395:1429-1434KojouriKetal,Blood2023104:2623-263458脾切除的安全性1.ProvanD,etal.Blood2023;115:168–86;2.NeunertC,etal.Blood2023;117:4190–207;3.StasiR,etal.ThrombHaemost2023;99:4–13.脾切除的并發(fā)癥涉及感染，遠期復(fù)發(fā)，住院時間延長，死亡風險高1,2脾切除手術(shù)有關(guān)死亡率較高（1.0%），腹腔鏡脾切除術(shù)后死亡率略低（0.2%）1,3術(shù)后1年膿毒血癥發(fā)生的相對風險是1.4（95%CI1.0-2.0），其中，大部分患者發(fā)生鏈球菌性肺部感染，此部分患者死亡風險高達50%2>65歲患者脾切除術(shù)后感染風險更高114%患者脾切除后無反應(yīng)，有反應(yīng)的患者中20%可能復(fù)發(fā)159脾切除術(shù)、TPO-RA、利妥昔單抗治療ITP60ITP其他二線治療環(huán)孢素A達那唑長春堿類CTXMMF硫唑嘌呤西羅莫司等61小結(jié)—ITP治療選擇ITP的治療需個體化糖皮質(zhì)激素和靜脈用丙種球蛋白是一線用藥TPO類藥物能夠維持ITP治療，但停藥后血小板迅速下降。CD20抗體類藥物起效比較慢，1年左右復(fù)發(fā)率較高，部分ITP能夠長久緩解。脾切除患者接受率差，近期和遠期療效都很好。ITP其他二線治療，無明確研究證據(jù)，主要基于個案研究。62妊娠有關(guān)免疫性血小板降低癥的診治

妊娠有關(guān)免疫性血小板降低癥的診治63診療妊娠期血小板降低（GestationalThrombocytopenia，GT）1.起病于孕中期或者晚孕期，血小板計數(shù)一般＞75×109/L（極少數(shù)病例報道有低至43×109/L）；2.一般沒有異常出血史或者其他癥狀；3.孕婦在非孕期沒有血小板降低的病史；4.在產(chǎn)后1-2個月血小板水平恢復(fù)正常；5