胸痹心痞證辨析

胸痹心痞證辨析

中國有許多心血管疾病患者。臨床觀察顯示，中醫(yī)部分患者伴有腹脹、腹部擴張等癥狀。在心血管疾病患者和患者中，我們將患者稱為“心腫瘤綜合征”，并將患者的病因、發(fā)病機制和臨床經(jīng)驗應(yīng)用于自我消費。一、原因1.氣血虛衰,則發(fā)生“心肌”(1)寒邪凝滯:寒冷乃胸痹與痞滿的共同發(fā)病機制之一,寒主收引,《素問·調(diào)經(jīng)論》云:“寒獨留,則血凝泣,凝則脈不通?！焙耙嗫芍敝衅⑽?阻塞中焦氣機,形成痞滿。此外寒邪可通過脾胃這一病理機轉(zhuǎn)發(fā)為胸痹,若脾胃之陽氣不足,則運化無力,除致食滯胃腸造成痞滿外,一則影響營衛(wèi)之氣,衛(wèi)外失職使易感風(fēng)寒,寒凝氣滯;二則易致陽氣虛衰,溫煦失職使血行瘀滯;從而共同導(dǎo)致胸痹。(2)飲食不節(jié):過食肥膩、嗜食煙酒等可損傷脾胃,使納運失健,食滯內(nèi)停,中焦氣機阻遏,升降失常,而生痞滿。另一方面,脾胃受損,水濕運化無權(quán),易致聚濕生痰,痰濕上犯胸陽,濁氣阻滯心陽,以致心脈瘀滯而成胸痹。(3)正氣耗傷:勞倦耗傷正氣,導(dǎo)致臟器虛少,而脾為生氣之源,耗氣太過則損傷脾胃,中焦不運,升降無力,和降失司,導(dǎo)致痞滿;此外,脾虛運化無力,氣血生化乏源,心脈失養(yǎng),氣虛血瘀而致胸痹。(4)思慮過度:脾在志為思,憂思過度傷脾,脾運失健發(fā)為痞滿;脾運失司,水液代謝失常,津液停聚,生為痰濕,痰阻血滯,脈絡(luò)不利,胸陽不振,心脈痹阻而發(fā)胸痹。心藏神,脾主思,思慮日久,則耗傷心血,損傷脾氣,而出現(xiàn)心悸、腹脹等心痞證之表現(xiàn)。2.藥養(yǎng)對胃黏膜的作用臨床所必須用的諸多藥物,尤其是非甾體抗炎藥,如阿司匹林為冠心病二級預(yù)防的常用藥物,但其可直接損傷胃黏膜上皮層,并且通過抑制環(huán)氧合酶COX-1而導(dǎo)致胃腸黏膜生理性前列腺素E合成不足,從而減輕了后者對黏膜的防御和修復(fù)作用。常用的諸多中成藥,如冠心丹參滴丸、復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸等內(nèi)含冰片,寒涼敗胃,通心絡(luò)等中成藥含大量蟲類成分,對脾胃也是不良刺激;此外,中藥中的一些常用活血藥也易刺激腸胃。二、病機1.背為陽,陰中之陰,脾也三及三和三氣多角度理解心與脾胃的相關(guān)性。(1)位置毗鄰:趙永強認為脾胃與心經(jīng)絡(luò)相連,《素問·平人氣象論》曰:“位置大羅名曰虛里,貫膈絡(luò)肺,出于左乳下,其動應(yīng)衣,脈宗氣也。”即明確說明心與脾胃關(guān)系密切?！鹅`樞·經(jīng)脈》言:“脾足太陰之脈……其支者,復(fù)從胃,別上膈,注心中?！薄鹅`樞·經(jīng)別》言:“足陽明之正……屬胃,散之脾,上通于心?！濒斞鄠b等認為心胃同病,心居膈上,為君主之官,胃居膈下,為水谷之海,二者僅一膜之膈。(2)陰陽五行:從陰陽關(guān)系來看,《素問·金匱真言論》說:“背為陽,陽中之陽,心也;腹為陰,陰中之至陰,脾也?！倍哧庩栂喑?在對立統(tǒng)一中存在著動態(tài)的常域平衡;從五行來看,“火曰炎上”“土爰稼穡”,吳煥林認為心屬火,脾胃屬土,心之于脾胃乃母子關(guān)系,聯(lián)系密切,若子病及母及子盜母氣,均可因脾胃之失調(diào)而波及心臟。魯燕俠等認為火生土,陽明胃土必得心火的溫煦才能生化不息,心火必得脾土的滋潤才能制而不亢,失去了相互制約則有子病犯母,母病及子的病理表現(xiàn)。(3)藏象理論:《醫(yī)宗必讀》云:“有此生,必資谷氣,谷氣入胃,灑陳于六腑而氣至,和調(diào)于五臟而血生。而人資之以為生者也,故曰后天之本在脾?！毙呐c脾的功能聯(lián)系體現(xiàn)于血液的生成和運行兩方面,心與脾氣血互濟,脾生血,心主血;脾統(tǒng)血而心行血。脾為后天之本,受納飲食化為精、氣、血、津液而輸布于五臟,即《素問·玉機真藏論》所謂“脾為孤臟,中央土以灌四傍”。水谷精微灌注心脈,經(jīng)心火作用而化赤為血,即《靈樞·決氣》曰:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》指出:“心生血,血生脾?！毙臑殛柵K而主通明。脾為陰中之至陰。心氣推動血液在脈中運行通暢,脾氣統(tǒng)攝保證血行脈中。解良才認為心胃之間有密切關(guān)系。心為氣血之大主,胃為氣血水谷之海,前者是流,后者是源,二者存在密切的源流關(guān)系。(4)情志相關(guān):心主神明,為五臟六腑之大主,脾之志為思,但與心主神明有關(guān),故曰:“思發(fā)于脾而成于心?！睆埥橘e言:“悲哀憂愁則心動,心動則五臟六腑皆搖。思動于心則脾應(yīng)?！苯饬疾艔那橹旧戏治銮榫w波動易影響心,而思慮過度勞其神、傷其脾且礙其胃。歷代醫(yī)家也告誡后世醫(yī)者,對于“胃痛”“心口痛”之類的主訴,當(dāng)同時考慮心胃,識其同,辨其異。2.對迷走神經(jīng)的刺激早在1994年國外學(xué)者Mendall等就觀察到100多例冠心病患者中血清Hp陽性率達59%,從而首次提出Hp感染與冠心病的發(fā)生有關(guān)。有研究認為胃腸排空延遲、胃潴留及胃酸增多,均可刺激迷走神經(jīng),而迷走神經(jīng)廣泛分布于食管、胃、十二指腸與心臟等內(nèi)臟器官,而引起冠脈痙攣從而誘發(fā)心絞痛。另有研究認為冠心病導(dǎo)致消化功能受損的原因可能與冠心病患者心功能下降,導(dǎo)致胃腸道瘀血和供血不足,引起其內(nèi)分泌和外分泌機能紊亂有關(guān)。臨床常提到的胃心綜合征,也稱Roemheld綜合征,是指由于胃部疾病反射性引起心血管系統(tǒng)的功能紊亂,其原理是消化系統(tǒng)疾病刺激或功能障礙,造成植物神經(jīng)功能紊亂,通過機械作用及電解質(zhì)的代謝紊亂等方面來影響心臟。三、臨床治療措施的運用清代醫(yī)家沈金鰲曾言:“脾氣充,四臟皆賴煦育,脾氣絕,四臟安能不病。凡治四臟者,安可不養(yǎng)脾哉?”心血管疾病常兼見痞滿證候,提醒我們在臨床上治療心血管疾病亦需顧護脾胃。應(yīng)對措施如下:(1)西藥常規(guī)加用泮托拉唑鈉腸溶片等預(yù)防胃部不適等癥狀;(2)時間醫(yī)學(xué)的運用:導(dǎo)師陳守強多年臨證過程中總結(jié)出不同中成藥的最佳應(yīng)用時間,如在冠心病急性期可選用冠心丹參滴丸、速效救心丸、通心絡(luò)膠囊等含冰片、蟲類等的藥物從而迅速改善癥狀,但由于其對胃腸的不良刺激不可長期服用;若癥狀持續(xù)不緩解,可與銀杏葉滴丸、心可舒等緩和無刺激的藥物交替應(yīng)用;癥狀緩解后可換用上述緩和藥物長期服用;(3)心血管疾病其病理機制多為心血瘀阻,開具湯劑及膏方時常用活血化瘀藥,處方時注意加用顧護脾胃之品,如焦三仙、連翹、烏賊骨等。王石和唐蜀華用膏方調(diào)理心血管疾病時注意顧護脾胃,多配伍行氣健脾之藥助運消滯。周端所處膏方中,常加入健脾理氣的藥物,如太子參、黃精、白術(shù)、茯苓、山藥、北秫米等振奮脾胃之健運,促使氣血流動,又使膏滋補而不滯。四、養(yǎng)胃陰,調(diào)和心脾患者,女,74歲,2011年7月25日就診:患者既往有冠心病病史9年。近半月常感胸悶,時有腹脹、打嗝,口干,神疲乏力,大便干,舌暗紅,苔薄黃,脈細弱。處方如下:黃芪30g,麥冬15g,五味子3g,川芎15g,丹參20g,半夏9g,陳皮15g,焦三仙各30g,烏賊骨30g,木香15g,砂仁6g,連翹15g,生甘草6g,黃連12g,黃芩15g,代赭石30g,當(dāng)歸30g,杜仲12g。上方服5劑后,述腹脹、打嗝、乏力減輕,偶有胸悶,仍口干,大便可,舌暗紅,苔薄黃,脈澀弱。囑上方改杜仲20g,加天花粉30g,牛膝15g,繼服5劑,電話隨訪諸證好轉(zhuǎn)。按:此案例中醫(yī)辨病為“心痞證”,辨證屬氣陰兩虛,心血瘀阻,處方自擬寧心消痞方加味治療。寧心消痞方組成:黃芪、麥冬、五味子、川芎、丹參、半夏、陳皮、焦三仙、烏賊骨、木香、砂仁、連翹、生甘草。方中黃芪健脾補中,補氣偏于行;麥冬養(yǎng)心陰,滋胃陰,二者合用可補益心脾氣之不足及心胃陰虛;丹參活血化瘀止痛而不傷氣血,三藥共為君藥,共奏益氣養(yǎng)陰活血之效;臣以五味子補益心腎,以助麥冬收斂心氣;川芎助丹參活血祛瘀之功;焦三仙消食和胃;佐以木香、砂仁、陳皮理氣開胃,醒脾化濕,使氣機通暢;半夏、連翹散結(jié)除痞,降逆和胃;烏賊骨制酸止痛;甘草益氣養(yǎng)心,調(diào)和諸藥,為佐使藥。全方有機結(jié)合,相輔相成,