患者授權委托書

患者授權委托書篇一：患者授權委托書患者授權委托書委托人（患者本人）：姓名性別年紀床號住院號住址電話身份證號受委托人：姓名性別年紀工作單位與患者關系住址電話身份證號本人于年月日入住醫(yī)院。為了確保醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為我的代理人，授權其：1.代為理解本人病情；2.代為行使住院期間的知情同意權，并推行對應的簽字手續(xù)，其中涉及下列情形：①對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；②使用貴重藥品、耗材或進行貴重檢查時；③本人屬于公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷范疇使用特定藥品或采用特定醫(yī)療方法時；④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采用實驗性治療時；⑤本人臨時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時委托人簽名：（手?。┠暝氯帐芪腥撕灻海ㄊ钟。┠暝氯蔗t(yī)患溝告知情同意書科室：床號：住院號：姓名：性別：年齡：尊敬的病員及家眷：你們好！為了尊重患者就醫(yī)的知情權、選擇權，醫(yī)師對您住院的有關事項進行正式的溝通。診療：病情：普通；急；危重；急救。治療方案：特殊治療：化療；介入；輸血；重要檢查：其它對以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表達理解配合?；颊吆灻菏芪腥撕灻号c患者關系：醫(yī)師簽名：年月日陰道分娩志愿書孕婦姓名：年紀：科室：床號：住院號：一、病情診療及擬實施的醫(yī)療方案1.診療2.擬實施的醫(yī)療方案名稱：（1）自然分娩（2）會陰切開助產(chǎn)（3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)（4）臀位助產(chǎn)（5）其它：3.麻醉方式：會陰阻滯麻醉4.擬實施醫(yī)療方案及其風險和注意事項：分娩期間涉及分娩前、分娩時、分娩后，如無意外狀況分娩過程會順利，母子平安。但基于現(xiàn)在醫(yī)學水平的局限性而使產(chǎn)科的風險性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶然會瞬間出現(xiàn)變化，可能會發(fā)生意外狀況。分娩過程是一種復雜、動態(tài)的變化過程，經(jīng)常會出現(xiàn)正常與異常狀況的互相轉化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進展狀況，醫(yī)師在條件允許的狀況下將隨時與產(chǎn)婦或其家眷協(xié)商更改分娩方式。分娩過程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥涉及但不限于:（1）醫(yī)療意外①待產(chǎn)過程中，盡管醫(yī)護人員采用了常規(guī)監(jiān)護胎兒的方法，但仍然有極個別產(chǎn)婦會忽然出現(xiàn)不明誘因胎動消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；②根據(jù)狀況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實施多個治療及使用引產(chǎn)藥品后，極個別產(chǎn)婦會出現(xiàn)藥品中毒、過敏或高敏反映，急救無效會危及母、嬰生命，甚至造成死亡；③多個因素引發(fā)宮縮過強，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，造成新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；④產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴重疊并癥；嚴重者可能不得不切除子宮；⑤分娩是一種復雜的、相對時間較長的變化過程，在此過程中有可能出現(xiàn)意外造成難產(chǎn)；⑥其它狀況：（2）陰道分娩并發(fā)癥①軟產(chǎn)道血腫、會陰切口感染，生殖道瘺等；②新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫；③臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；④產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；⑤臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對于胎兒頭位者要高；⑥其它狀況：二、醫(yī)師聲明1.根據(jù)患者的病情，患者需要進行上述診療、治療方法。該方法是一種有效診療、治療手段，普通來說是安全的，但由于該方法含有創(chuàng)傷性和風險性，因此醫(yī)師不能向患者確保治療方法的效果。一旦發(fā)生上述風險或其它意外狀況，醫(yī)師將從維護患者利益出發(fā)主動采用應對方法。2.我已經(jīng)盡量以患者所能理解之方式，解釋該方法的有關信息，特別是下列事項（1）實施該方法的因素、風險、目的；（2）并發(fā)癥及可能解決方式；（3）不實施該方法可能發(fā)生的后果及其它可替代的診療方式；（4）如另有有關此方法的有關闡明資料，我已經(jīng)交付患者3.我已經(jīng)予以患者充足時間，詢問下列有關擬實施醫(yī)療方法的問題，并予以回復（如無請?zhí)顚憽盁o”）：（1）（2）醫(yī)師簽名：日期：時間：三、患方聲明1.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)理解實施該醫(yī)療方法的必要性、環(huán)節(jié)、風險、成功率之有關信息。2.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)理解選擇其它醫(yī)療方法之風險。3.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)理解該醫(yī)療方法的風險和不實施該醫(yī)療方法的風險。4.針對我的狀況，我能夠向醫(yī)師提出問題和疑惑，并已獲得闡明。5.我理解該醫(yī)療方法可能是現(xiàn)在最適宜的選擇，但是其仍然存在風險且無法確保一定能夠達成預期目的。6.我已經(jīng)向醫(yī)師如實理解了病史，特別是與本醫(yī)療方法有關的病史。7.緊急狀況處置授權。本人明白除了醫(yī)生告知的危險以外，醫(yī)療方案實施中有可能出現(xiàn)其它危險或者預想不到的狀況，在此我也授權醫(yī)師，在碰到預料之外的緊急、危險狀況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學常規(guī)予以處置。基于上述聲明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）對我實施該項醫(yī)療方法。立志愿書人簽名：與患者關系：患者之住址聯(lián)系電話：見證人簽名：年年日日時分時分時間：月電話：時間：月篇二：患者授權委托書篇三：住院病人授權委托書XXXXXXX住院病人授權委托書梓潼縣中醫(yī)院：根據(jù)我本人的診療狀況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生有關“住院進一步診治”的建議。住院期間，我委托負責我的一切診療事宜及有關事宜，授權范疇以下：1、如實向貴院提供有關我病情的全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢問，訂立有關文獻。2、代我理解病情、選擇同意診治方案。3、代我解決其它與我的診治有關的事務。代理人在授權范疇內(nèi)所辦理的事務以及因代理人不推行或延誤推行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風隊等后果，由我本人和代理人承當，與醫(yī)院無關。本委托授權書使用期為入院之日起至出院之日止。委托授權人（患者）：年月日我已明白我的權利和義務和授權范疇，同意接受委托。被授權人：姓名：年齡：性別：身份證號：家庭住址：電話：與委托人關系：年月日篇四：住院病人授權委托書XXX醫(yī)院住院病人授權委托書篇五：患者住院診療授權委托書XX醫(yī)院患者住院診療授權委托書姓名性別年紀病區(qū)床號住院號委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號碼：________________________證件類別：□身份證□護照□軍官證□其它受委托人姓名：____________性別：______年紀：________聯(lián)系電話：____________有效身份證件號碼：______________________________________________________證件類別：□身份證□護照□軍官證□其它與患者關系：□配偶□兒女□父母□其它近親屬□同事□朋友□其它：_____________委托人聲明：本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人訂立有關的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承當。委托人（患者）簽名或手印：日期：年月日受委托人簽名：日期：年月日注：委托人是指含有完全民事行為的患者、不含有完全民事行為能力患者的監(jiān)護人。本授權委托書需與有關同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書背面。篇六：患者授權委托書新汶礦業(yè)集團中心醫(yī)院患者授權委托書患者姓名_______性別_____年紀____科別______病案號___________本人于年月日因病入___________醫(yī)院。根據(jù)有關法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為__________________________________________________________。委托人（患者本人）：性別年紀有效證件號碼：住址：受托人：性別年紀聯(lián)系電話：有效證件號碼：住址：與患者關系：□配偶□兒女□父母□其它近親屬□同事□朋友受托人權限為：代為理解患者本人病情、醫(yī)療方法、醫(yī)療風險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權利，并推行對應的簽字手續(xù)，其中涉及下列情形：□對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；□病情出現(xiàn)變化需要急救時；□急救或手術過程中發(fā)生意外狀況需要變化預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時；□使用貴重藥品、耗材或進行價格高的特殊檢查時；□屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報銷范疇而使用特定藥品或采用特定醫(yī)療方法時；□需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采用實驗性治療時；□需要植入人工器官、其它醫(yī)用生物材料時；□患者其它家眷回絕采用予以病情的診治藥品及診療方法時?！跏中g治療和診治中碰到的其它狀況：_____________________?；颊吆炞郑篲__________簽字時間：年月日時分簽字地點：我確認并接受患者_________授權我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定權，涉及代為理解患者病情、醫(yī)療方法、醫(yī)療風險等上述全部內(nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權利，并推行對應的簽字手續(xù)。受托人簽字：_________身份證號碼：_______________________________簽字時間：年月日時分簽字地點：注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。篇七：醫(yī)院患者授權委托書********人民醫(yī)院患者授權委托書患者姓名：性別：年紀：科別：住院號：本人于年月日因病住入醫(yī)院。根據(jù)有關法律規(guī)定，我委托作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為。委托人（患者本人）：性別：年紀：有效證件號碼：住址：受托人：性別：年紀：聯(lián)系電話：有效證件號碼：住址：與患者關系：□配偶□兒女□父母□其它近親屬□同事□朋友受托人權限為：代為理解患者本人病情、醫(yī)療方法、醫(yī)療風險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權利，并推行對應的簽字手續(xù)，其中涉及下列情形：□對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；□病情出現(xiàn)變化需要急救時；□急救或者手術過程中發(fā)生意外狀況需要變化預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時；□使用貴重藥品、耗材或進行價格高的特殊檢查時；□屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報銷范疇而使用特定藥品或采用特定醫(yī)療方法時；□需要植入人工器官、其它醫(yī)用生物材料時；□患者其它家眷回絕采用予以病情的診治藥品及醫(yī)療方法時。□手術治療和診治中碰到的其它狀況：?；颊吆炞郑汉炞謺r間：年月日時分簽字地點：我確認并接受患者授權我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定權，涉及代為理解患者病情、醫(yī)療方法、醫(yī)療風險等上述全部內(nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權利，并推行對應的簽字手續(xù)。受托人簽字：有效證件號碼：簽字時間：年月日時分簽字地點：篇八：患者授權委托書患者授權委托書委托人（患者）姓名性別年紀床號身份證號碼電話號碼住址受委托人姓名姓名性別年紀與患者關系與委托人關系地址身份證號碼委托人聲明與授權:1、委托人已明白懂得對按照規(guī)定需獲得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應當由患者本人訂立同意書。2、委托人現(xiàn)根據(jù)本身狀況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權委托理人，受委托權限涉及但不限于下列內(nèi)容：(1)理解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇；(2)病情出現(xiàn)變化需要急救時；(3)使用自費藥品或使用貴重藥品時；(4)使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時；(5)需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時；(6)需要輸注血液及血液制品時；(7)需要手術治療，制訂、決定手術方案時；(8)急救或手術過程中發(fā)生意外狀況需要變化預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時；(9)需要接受同體或同種異體器官移植時；(10)需要植入人工器官、其它醫(yī)用生物材料時；(11)手術治療和診治需要的其它狀況：委托人訂立同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承當，并豁免醫(yī)務人員和醫(yī)療機構對此的任何責任。委托人（患者）簽名：（指?。┤掌冢菏芪腥撕灻海ㄖ赣。┤掌冢鹤ⅲ罕臼跈辔袝枧c有關同意書保存于病歷中。2胃食管返流朱生梁人感染H7N9禽流感中醫(yī)醫(yī)療救治視頻培訓劉清泉埋線技術謝長才落枕病的中醫(yī)診療方案牽引技術呼吸科治療的臨床經(jīng)驗從膽論治小朋友緊張狀態(tài)皮膚針療法中醫(yī)治療高血壓解毒化瘀法在熱病急癥辯治中的體會辛涼清潔法在溫熱病治療中的應用中醫(yī)治療頭通的臨床經(jīng)驗小兒蛋白尿的中醫(yī)治療法討論頭皮技術肺痿病的“分消走瀉法”在濕熱病治療中的應用溫針灸技術精濁病（慢性前列腺炎的中西醫(yī)診治認識）復發(fā)性流產(chǎn)的中醫(yī)診療方略三焦四通理論基本框架消渴病痹癥3陳水金謝興文姚恩祥徐榮謙李桂平陸峰張學文劉景源陳寶田安效先徐振華劉景源關玲陳磊傅萍姜良鐸朱志章活血通絡法的臨證應用張琪骨關節(jié)病的刮痧技術楊全生通風病的臨床經(jīng)驗介紹朱婉華病毒性心肌炎的臨床診治風溫肺熱病的療效評價辯證施治與處辦法則穴位推拿療法4潘曉輝徐慧梅王鵬段富津范志勇篇九：患者授權委托書患者授權委托書委托人（患者本人）：姓名性別年紀床號住院號住址電話身份證號受委托人：姓名性別年紀工作單位與患者關系住址電話身份證號本人于年月日入住醫(yī)院。為了確保醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為我的代理人，在本次住院期間其一切行為均為本人意愿之體現(xiàn)，本人將承當全部責任，決無異議，授權其：1、代為理解本人病情；2、代為行使住院期間的知情同意權，并推行對應的簽字手續(xù)，其中涉及下列情形：①對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；②使用貴重藥品、耗材或進行貴重檢查時；③本人屬于公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷范疇使用特定藥品或采用特定醫(yī)療方法時；④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采用實驗性治療時；⑤本人臨時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。若此授權有所更改，本人將有明確的書面闡明送達貴處，并按貴處規(guī)定訂立有關更改文獻。委托人簽名：（手?。┠暝氯帐芪腥撕灻海ㄊ钟。┠暝氯掌夯颊呤跈辔袝颊呤跈辔袝颊咝彰鸰______性別_______年紀_______科別______病案號___________根據(jù)有關法律規(guī)定，我委托作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我