附子的毒性及其應(yīng)用方法

附子的毒性及其應(yīng)用方法

附子是毛科植物烏拉的側(cè)生塊根。味辛甘,性熱,有毒,入心脾腎經(jīng),具有回陽補火、散寒除濕的功效。主治陰盛格陽,大汗亡陽,吐利厥逆,心腹冷痛,脾泄冷痢,腳氣水腫,小兒慢驚,風(fēng)寒濕痹,踒躄拘攣,陰疽瘡漏及一切沉寒痼冷之疾。由于附子有毒性,臨床不乏不良反應(yīng)的病例報道。如何避免附子的毒性反應(yīng),是附子臨床應(yīng)用時應(yīng)引起足夠重視的問題。1附子的急性毒性反應(yīng)附子的主要活性成分是烏頭類生物堿,它們既是附子的藥效成分,也是主要的毒性成分。烏頭類生物堿尤其是雙酯二萜類生物堿,如烏頭堿、新烏頭堿、次烏頭堿等的毒性大(口服雙酯類生物堿3~4mg即可致人死亡)。附子的毒性主要是對神經(jīng)與心臟的損害。中毒機制是附子生物堿刺激神經(jīng)系統(tǒng),先興奮后抑制,首先興奮感覺神經(jīng)末梢、橫紋肌和心肌以及中樞神經(jīng)系統(tǒng),繼而發(fā)生對上述各部分的抑制與麻痹作用。附子中毒臨床癥狀多為口舌及肢體麻木,胸悶,呼吸困難,咽喉、食管、胃均有燒灼感,煩躁不安,心慌,心悸,呆滯,同時伴有惡心,嘔吐等;體征主要表現(xiàn)為流涎,脈搏減慢,如同大醉,皮膚蒼白,瞳孔略大,對光反射遲鈍,膝反射遲鈍,呼吸急促,四肢及頸部肌肉痙攣,肢體濕冷,眼瞼顫動,心律不齊,有期前收縮。最為突出體征為心律失常,主要改變?yōu)槭疑闲约笆倚云谇笆湛s、心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等。2加壓蒸制病臨床及實驗研究證明附子具有強心、抗心律失常、擴張血管、抗炎止痛、抗腫瘤、抗衰老等作用。臨床上附子廣泛用于心臟病、腎病、關(guān)節(jié)痛、腫瘤等病的治療。如何在臨床應(yīng)用中既保證其療效,又盡可能降低其毒性反應(yīng),是附子應(yīng)用的關(guān)鍵問題。要減少附子的毒性反應(yīng),除嚴(yán)格依據(jù)中醫(yī)附子的適應(yīng)癥使用之外,常用的減毒方法有以下幾種:2.1炮制減毒2.1.1煨制法將附子凈選、清水浸漂,用鹽將附子漂至以微咸為度,撈取晾干表皮,然后進行煨制。煨制有兩種方法:一是柳木灰火煨制,一是谷殼灰火煨制。煨附子經(jīng)漂、煨制后,毒性小,副作用少,其性溫和,有回陽救逆、益氣固脫、補精髓、溫腎陽、補腦化虛痰的作用。2.1.2加壓加熱法將附子洗凈,浸入食用膽巴(制食鹽的副產(chǎn)品,主要成分是氯化鎂)的水溶液中數(shù)日,經(jīng)漂洗切片后,在110℃、0.7kg/cm2條件下蒸30min,干燥即得。此法既可破壞其毒性成分生物堿,保留強心成分,又可簡化工藝,節(jié)省時間。張麗萍采用小鼠灌胃急性毒性實驗以考察加壓蒸制附子的安全性。方法:設(shè)定蒸氣壓力為0.245MPa、蒸制時間為1.5h制備藥材。水煎濃縮至4g/mL,以小鼠可承受最大體積灌胃給藥,進行最大給藥量測定。結(jié)果發(fā)現(xiàn),實驗結(jié)束時無動物死亡,在最大給藥量為臨床成人最大用量的1280倍時未見急性毒性反應(yīng),表明加壓炮制附子臨床用藥較為安全,其藥效學(xué)研究有待進一步實驗證實。2.1.3微波法洗凈附子去皮后,入50%老水(舊水)中浸泡10~15h,再換清水浸漂20~24h。如此反復(fù)經(jīng)2~4次水處理制成淡附子。再經(jīng)蒸制10~20min,晾干或烘干后,選用2450MHz或915MHz的微波機進行輻射干燥,制得含水量為10%以下的附子。該法生產(chǎn)效率高,易控制火候,成本低,制得附子毒性低,藥效好。但也有學(xué)者認(rèn)為附子去皮降低了藥用生物堿的含量。2.1.4濃縮干燥制粒法運用現(xiàn)代工藝控溫、控濕,常壓水提、醇沉、濃縮,噴霧干燥制粒后,制成附子顆粒。此法優(yōu)點是高效、安全、穩(wěn)定、可控。2.2煎煮減毒通過煎煮以降低附子的毒性,目前常用的方法是久煎。有學(xué)者提出,附子制劑用于慢性心衰者,需加冷水1500mL,文火煮取500mL,每天分2~3次服,煎煮時間1.5h左右。有實驗表明,100g制附子煎煮時間大于30min,其煎煮液所含的烏頭堿和次烏頭堿含量低于2mg/mL,也低于20g制附子飲片原藥的烏頭堿和次烏頭堿含量,因而大大降低了附子的毒性,但藥效成分也因久煎而有所流失。也有研究表明附子煎煮6h后烏頭堿含量甚微,推測附子久煎后溫陽作用非烏頭堿引起,可能是由耐熱、具有明顯強心作用的去甲烏藥堿、附子苷、尿嘧啶、多糖等水溶性成分所致。2.3配伍減毒《神農(nóng)本草經(jīng)》提出:“若有毒宜制,可用相畏相殺者;不爾,勿合用也”。因此,如何通過合理配伍以降低毒性,并最大限度地發(fā)揮療效,有重要的臨床意義。臨床上,附子常與甘草或干姜配伍,以起減毒增效的作用。2.3.1附子與甘草配伍甘草味甘,有調(diào)和諸藥,緩急解毒的功效。正如《景岳全書》所云:“甘草味至甘,得中和之性,有調(diào)補之功,故毒藥得之解其毒”;“附子之性急,得甘草而后緩;附子之性毒,得甘草而后解”。有醫(yī)者認(rèn)為凡用附子超過30g時,不論原方有無,皆加炙甘草60g,即可有效監(jiān)制附子毒性。劉鵬等采用高效液相色譜法測定甘草單煎液、甘草與附子合煎液中甘草苷的含量變化,結(jié)果顯示甘草單煎液中甘草苷平均含量0.76%,甘草與附子合煎液中甘草苷平均含量0.48%。提示甘草與附子配伍后,甘草黃酮(甘草苷)含量明顯減少,表明甘草能抑制附子的毒性。2.3.2附子與干姜配伍干姜辛熱無毒,有溫中回陽之功。傳統(tǒng)中醫(yī)臨床上附子與干姜相須為用,以增強回陽之功。而現(xiàn)代研究表明,干姜與生姜成分主要為揮發(fā)油和姜辣素,姜辣素可能對烏頭堿有制約和解作用。故干姜、生姜同為解毒藥,干姜與附子配伍可以抑制附子毒性。3重癥區(qū)域防治方法一旦發(fā)生中毒反應(yīng),首先立即停止服藥,并禁食。在無驚厥、呼吸困難及嚴(yán)重心律失常情況下,反復(fù)催吐、洗胃以清除毒物。以1∶5000高錳酸鉀溶液,2%食鹽溶液或濃茶反復(fù)洗胃。用阿托品0.5~1.0mg/次,肌注,每隔0.5h給藥1次,一般不超過24h;靜脈推注首次可用2~4mg,用至出現(xiàn)阿托品毒性反應(yīng)。出現(xiàn)室性早搏或心動過速可加用利多卡因或電擊轉(zhuǎn)復(fù)等治療措施。對呼吸衰竭、昏迷、休克等垂危病人,酌情給予對癥治療。同時酌情用中樞興奮劑,也可以用地塞米松和能量合劑。中藥輔助治療:綠豆、生姜、紅糖等煎水服。劉受祥等采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療重癥烏頭中毒21例,采用常規(guī)西醫(yī)處理措施,如給予靜脈輸液和阿托品治療,心電監(jiān)護,給氧,休克者予以多巴胺及間羥胺升壓治療,并插管充分洗胃等;并以中藥甘草50g、綠豆100g共同煎取200mL藥液,在洗胃后予以口服。結(jié)果重癥烏頭中毒患者21例均治愈,其中l(wèi)7例的癥狀及心律失常在2h內(nèi)完全緩解,留觀24h后出院;4例休克患者住院治療5d后均痊愈出院。4注意控制在用藥過程中的毒性“是藥三分毒”,正如《醫(yī)法圓通》指出:“病之當(dāng)服,附子、大黃、砒霜,皆是至寶;病之不當(dāng)服,參、芪、鹿茸、枸杞,都是砒霜”。我們不能因附子有毒而懼用,有時候毒性正是其療效,用之得當(dāng),可產(chǎn)生立竿見影之效;但在用藥時也不能忽視其毒性。使用時應(yīng)注意附子科學(xué)的炮制、配伍及煎煮法,并嚴(yán)格依據(jù)中醫(yī)的辨證進行。至于大劑量附子的應(yīng)用問題,臨床上要求應(yīng)久煎,而現(xiàn)代的藥理研究已表明,附子久煎時其主要的烏頭堿實際上已大量破壞,久煎后其藥效成分僅剩其