住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)小結(jié)

11月住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)小結(jié)尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，臨床藥師小組從我院11月的住院病例中隨機(jī)抽取110份病歷（每科10份），對(duì)病歷中的用藥醫(yī)囑進(jìn)行分析，現(xiàn)匯總以下：一、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)成果本月共點(diǎn)評(píng)住院醫(yī)囑110份，重要抽查抗生素和輔助用藥狀況，其中合理病例90份，20份存在部分用藥不合理現(xiàn)象。不適宜醫(yī)囑問題匯總表不適宜醫(yī)囑項(xiàng)目比例說明適應(yīng)癥不適宜1/110超適應(yīng)癥用藥或無適應(yīng)癥用藥藥品品種選擇2/110圍手術(shù)期防止感染抗菌藥品品種選擇不合理劑型或給藥途徑0/110給藥途徑超闡明書使用方法使用方法用量11/110超闡明書用量、給藥間隔時(shí)間不合理、單次給藥劑量過大、溶媒不適宜、給藥頻次不合理聯(lián)合用藥5/110藥理作用相似或相似配伍禁忌0/110其它用藥問題0/110患者病情不適宜選用無指征頻繁更換藥品0/110更換藥品病程無統(tǒng)計(jì)療程過長4/110用藥指征局限性2/110換藥不適宜1/110不合理醫(yī)囑內(nèi)容及整治建議詳見附表一。點(diǎn)評(píng)日期：11月抽查病歷號(hào)：外一科：770688、771332、770936、771084、771405、771479、771492、771797、771092、770844。外二科：771484、772714、77、772282、770982、771963、772579、772527、772971、772484。外三科：770766、770667、771651、77、773215、771014、772821、772150、773162、773469。內(nèi)一科：77、771382、771489、772365、771668、770871、772562、771723、771542、771592。感染科：771754、771612、771749、770996、772404、772752、772362、771160、772093、771854。內(nèi)三科：771526、771552、771523、770986、771680、771574、771433、771518、771008、51517。急診科：739437、772877、761689、772167、771620、772547、772352、772038、772795/771462。兒科：771891、772434、772575、772059、771869、771995、772411、771631、771552、772322。中醫(yī)康復(fù)科：771550、772870、769398、771866、769911、773168、771300、771558、770874。婦產(chǎn)科：771241、772512、772494、771882、772597、772216、771515、771804、769795、769531。五官口腔科：771976、771794、772779、772376、772734、772195、772821、770890、772903、773420.附表一：住院不合理醫(yī)囑內(nèi)容及整治建議科室住院號(hào)不適宜醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容開立醫(yī)生存在問題及整治建議中醫(yī)康復(fù)科771550使用方法不適宜（1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；2.頸椎??；3.膝關(guān)節(jié)炎；4.腰椎間盤突出癥。）克林霉素磷酸酯注射液,ivgtt，qd，袁銳為確保藥品在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)／藥效動(dòng)力學(xué)原理、患者病情嚴(yán)重程度和肝腎功效狀況等決定給藥次數(shù)?？咕幤贩譃闀r(shí)間依賴性抗菌藥品和濃度依賴性抗菌藥品。時(shí)間依賴性抗菌藥品的濃度達(dá)成一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強(qiáng)，其抗菌效果與物濃度高于最低抑菌濃度（Ｔ＞ＭＩＣ）有關(guān)，即感染部位游離藥品濃度高于ＭＩＣ時(shí)間越長，抗菌效果越好。建議增加給藥頻次。772870適應(yīng)癥不適宜（1.腰椎間盤突出癥；2.頸椎?。?.雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；4.慢性胃炎）頭孢唑林鈉，ivgtt,bid,鹽酸萬古霉素，ivgtt,qd,吳學(xué)進(jìn)萬古霉素應(yīng)限用于嚴(yán)重MRSA感染的患者。MRSA感染的高危因素：1、老年；2、入住ICU和護(hù)理院；3、人工機(jī)械通氣；4、留置導(dǎo)管；5、廣譜抗生素和激素應(yīng)用；6、腸外營養(yǎng)；7、透析；8、手術(shù)后傷口感染；9、毒品注射等?？咕幤分委熜詰?yīng)用的基本原則：根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)成果，診療MRSA感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥品。該患者缺少細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，不能擬定患者一定感染MRSA，可根據(jù)后期的治療效果決定與否輔以抗MRSA治療。773168使用方法不適宜（（1.右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；2.右膝滑膜炎；3.胸小關(guān)節(jié)紊亂。）克林霉素磷酸酯注射液,ivgtt，qd，吳學(xué)進(jìn)為確保藥品在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)／藥效動(dòng)力學(xué)原理、患者病情嚴(yán)重程度和肝腎功效狀況等決定給藥次數(shù)。抗菌藥品分為時(shí)間依賴性抗菌藥品和濃度依賴性抗菌藥品。時(shí)間依賴性抗菌藥品的濃度達(dá)成一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強(qiáng)，其抗菌效果與物濃度高于最低抑菌濃度（Ｔ＞ＭＩＣ）有關(guān)，即感染部位游離藥品濃度高于ＭＩＣ時(shí)間越長，抗菌效果越好。這一類藥品涉及β?內(nèi)酰胺類和碳青霉烯類等，除半衰期長的頭孢曲松和厄他培南等外，大多一日多次給藥。克林霉素磷酸酯注射液.成人，劑量以下：中度感染：一日～，可分2次（每12小時(shí)1次）、3次（每8小時(shí)1次）或4次（每6小時(shí)1次）。嚴(yán)重感染：一日～，分2次給藥（每12小時(shí)1次）、3次（每8小時(shí)1次）或4次（每6小時(shí)1次）。建議增加給藥頻次。771558使用方法不適宜（1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；2.頸椎?。?.膝關(guān)節(jié)炎；4.腰椎間盤突出癥。）青霉素鈉注射用800萬u，ivgtt，青霉素鈉注射用800萬u，ivgtt，qd,聶昌強(qiáng)為確保藥品在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)／藥效動(dòng)力學(xué)原理、患者病情嚴(yán)重程度和肝腎功效狀況等決定給藥次數(shù)?？咕幤贩譃闀r(shí)間依賴性抗菌藥品和濃度依賴性抗菌藥品。時(shí)間依賴性抗菌藥品的濃度達(dá)成一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強(qiáng)，其抗菌效果與物濃度高于最低抑菌濃度（Ｔ＞ＭＩＣ）有關(guān)，即感染部位游離藥品濃度高于ＭＩＣ時(shí)間越長，抗菌效果越好。這一類藥品涉及β?內(nèi)酰胺類和碳青霉烯類等，除半衰期長的頭孢曲松和厄他培南等外，大多一日多次給藥。青霉素由肌內(nèi)注射或靜脈滴注給藥。成人：靜脈滴注，一日200萬～萬單位，分2～4次給藥。建議增加給藥頻次。內(nèi)三科771526聯(lián)合用藥不適宜(1.腸梗阻2.低血壓3.肝臟囊腫4.左腎囊腫5.左側(cè)卵巢囊腫6.肺部感染7.左側(cè)包塊待查？。)左氧氟沙星氯化鈉注射液，ivgtt,qd替硝唑氯化鈉，ivgtt，qd，左氧氟沙星氯化鈉注射液，ivgtt,q12,.替硝唑氯化鈉，ivgtt，q12h，.頭孢哌哃鈉舒巴他鈉,ivgtt，q12h，.岳世娥參考《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》腹腔重度感染推薦：①頭孢哌哃鈉舒巴他鈉、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林鈉克拉維酸鉀；②亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南；③第三代或第四代頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟）+甲硝唑；④環(huán)丙沙星+甲硝唑、氨曲南+甲硝唑、替加環(huán)素（可用于中重度有耐藥危險(xiǎn)因素的腹腔感染），該患者醫(yī)生選擇三藥聯(lián)用，藥品選擇不適宜。770986使用方法、用量不適宜，（急性腎盂腎炎）-頭孢匹胺，ivgtt，q12h左氧氟沙星氯化鈉注射液，ivgtt,qd12h，唐艷為確保藥品在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)／藥效動(dòng)力學(xué)原理、患者病情嚴(yán)重程度和肝腎功效狀況等決定給藥次數(shù)?？咕幤贩譃闀r(shí)間依賴性抗菌藥品和濃度依賴性抗菌藥品。時(shí)間依賴性抗菌藥品的濃度達(dá)成一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強(qiáng)，其抗菌效果與物濃度高于最低抑菌濃度（Ｔ＞ＭＩＣ）有關(guān)，即感染部位游離藥品濃度高于ＭＩＣ時(shí)間越長，抗菌效果越好。這一類藥品涉及β?內(nèi)酰胺類和碳青霉烯類等，除半衰期長的頭孢曲松和厄他培南等外，大多一日多次給藥。分析：頭孢哌哃鈉舒巴他鈉為短半衰期時(shí)間依賴性抗菌藥品，抗菌效果重要取決于血藥濃度維持在細(xì)菌的最低抑菌濃度以上的時(shí)間而不是最高血藥濃度，宜每日多次給藥，使40%～50%以上的給藥間隙時(shí)間的血藥濃度能維持在細(xì)菌的最低抑菌濃度以上，能獲得較好的臨床療效，并減少細(xì)菌耐藥性。51517聯(lián)合用藥不適宜，使用方法用量不適宜(肺部感染)頭孢唑林鈉5g，ivgtt，qd，.左氧氟沙星氯化鈉注射液，ivgtt,qd劉學(xué)勇根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南》，對(duì)于需入院治療但不必收住ICU、有基礎(chǔ)疾病的患者，其常見的致病菌根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南》，對(duì)于這類患者，其常見的致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌。在治療上推薦選擇①青霉素類/酶克制復(fù)合物；②三代頭孢菌素或其酶克制復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；③上述藥品單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；④呼吸喹諾酮類。為確保藥品在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)／藥效動(dòng)力學(xué)原理、患者病情嚴(yán)重程度和肝腎功效狀況等決定給藥次數(shù)?？咕幤贩譃闀r(shí)間依賴性抗菌藥品和濃度依賴性抗菌藥品。時(shí)間依賴性抗菌藥品的濃度達(dá)成一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強(qiáng)，其抗菌效果與物濃度高于最低抑菌濃度（Ｔ＞ＭＩＣ）有關(guān)，即感染部位游離藥品濃度高于ＭＩＣ時(shí)間越長，抗菌效果越好。這一類藥品涉及β?內(nèi)酰胺類和碳青霉烯類等，除半衰期長的頭孢曲松和厄他培南等外，大多一日多次給藥?；颊吒文I功效無明顯異常，建議增加給藥次數(shù)及調(diào)節(jié)給藥劑量。頭孢唑林鈉成人慣用劑量：靜脈緩慢推注、靜脈滴注或肌內(nèi)注射，一次～1g，一日2～4次，嚴(yán)重感染可增加至一日6g，分2～4次靜脈予以。急診科772795無指征(1、高血壓3級(jí)、很高危；2、腦梗塞；3、腦出血后遺癥；4、腦膜瘤。)阿莫西林鈉克拉維酸鉀，ivgtt，q12h,.鄧尚蘭抗菌藥品治療性應(yīng)用的基本原則：根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)成果，診療為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥品；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥品。該患者缺少細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，該患者不能夠擬定有細(xì)菌感染，可根據(jù)后期的治療效果決定與否使用抗菌藥品。兒科771152聯(lián)合用藥不適宜(1.嬰兒肺炎；2.先天性卵圓孔未閉)頭孢他啶，bid氨芐西林鈉舒巴坦鈉，ivgtt，bid孟會(huì)玲青霉素類、頭孢菌素都屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素，多個(gè)β-內(nèi)酰胺類抗生素的作用機(jī)制均相似，都能克制胞壁粘肽合成酶，即青霉素結(jié)合蛋白(penicillinbindingproteins,PBPs)，從而妨礙細(xì)胞壁粘肽合成，使細(xì)菌胞壁缺損，菌體膨脹裂解。參考《小朋友社區(qū)獲得性肺炎管理指南》年紀(jì)?28d~3月齡常見病原菌為：肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、沙園衣原體；少見病原菌為：非發(fā)酵革蘭陰性菌、百日咳桿菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌。重度CAP：多選擇靜脈途徑給藥。能夠首選下列方案之①阿莫西彬克拉維酸(5：1)、氨芐西彬舒巴坦(2：1)或阿莫西林／舒巴坦(2：1)；②頭孢呋辛、頭孢曲松或頭孢噻肟；③懷疑sA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西林，萬古霉素不作首選；④考慮細(xì)菌合并有MP或cP肺炎，能夠聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松／頭孢噻肟。772322聯(lián)合用藥不適宜（1、新生兒輕度窒息；2、先鋒頭；3、新生兒頭皮血腫）。阿莫西林鈉克拉維酸鉀，q12h.頭孢哌哃鈉舒巴他鈉,q12h.賈子龍青霉素類、頭孢菌素都屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素，多個(gè)β-內(nèi)酰胺類抗生素的作用機(jī)制均相似，都能克制胞壁粘肽合成酶，即青霉素結(jié)合蛋白(penicillinbindingproteins,PBPs)，從而妨礙細(xì)胞壁粘肽合成，使細(xì)菌胞壁缺損，菌體膨脹裂解。參考《早產(chǎn)兒管理指南》感染治療根據(jù)病原特點(diǎn)和藥敏成果選用抗感染藥品，對(duì)革蘭陽性菌感染，可選用青霉素或第一代頭孢抗生素，對(duì)革蘭陰性菌感染，可選用阿莫西林或第三代頭孢抗生素，對(duì)產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染，可選用加耐酶劑抗生素或碳青霉烯類抗生素。外二科770982療程過長（1、左側(cè)尺骨骨折；2、左側(cè)橈骨骨折）注射用頭孢唑林鈉2g，ivgtt,q12h,張永富參考抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（年版），清潔手術(shù)的防止用藥時(shí)間不超出24小時(shí)，過分延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高防止效果，且防止用藥時(shí)間超出48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。該患者圍手術(shù)期防止用藥時(shí)間過長，建議適時(shí)停用抗菌藥品。771963使用方法不適宜（1、左尺骨鷹嘴粉碎性骨折；2、左肘部皮肌裂傷；3、左尺橈骨中上段骨折術(shù)后骨型愈合。）克林霉素磷酸酯注射用，ivgtt,qd,潘興永為確保藥品在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)／藥效動(dòng)力學(xué)原理、患者病情嚴(yán)重程度和肝腎功效狀況等決定給藥次數(shù)?？咕幤贩譃闀r(shí)間依賴性抗菌藥品和濃度依賴性抗菌藥品。時(shí)間依賴性抗菌藥品的濃度達(dá)成一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強(qiáng)，其抗菌效果與物濃度高于最低抑菌濃度（Ｔ＞ＭＩＣ）有關(guān)，即感染部位游離藥品濃度高于ＭＩＣ時(shí)間越長，抗菌效果越好。這一類藥品涉及β?內(nèi)酰胺類和碳青霉烯類等，除半衰期長的頭孢曲松和厄他培南等外，大多一日多次給藥?？肆置顾亓姿狨プ⑸湟?成人，劑量以下：中度感染：一日～，可分2次（每12小時(shí)1次）、3次（每8小時(shí)1次）或4次（每6小時(shí)1次）。嚴(yán)重感染：一日～，分2次給藥（每12小時(shí)1次）、3次（每8小時(shí)1次）或4次（每6小時(shí)1次）。建議增加給藥頻次。外三科770766遴選藥品不適宜，使用方法不適宜（1.左股骨頸及大轉(zhuǎn)子粉碎性骨折；2.全身多處軟組織傷；3.左髖關(guān)節(jié)退行性變化）注射用頭孢匹胺1g，ivgtt,q12h，；術(shù)前30分鐘（）注射用頭孢噻肟鈉2g，ivgtt,qd，陳臘松該患者手術(shù)I類切口，參考《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，抗菌藥品在圍手術(shù)期防止應(yīng)用品種選擇，推薦第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松±甲硝唑，醫(yī)生選用三代頭孢菌素頭孢噻肟鈉靜脈滴注，遴選的藥品不適宜。為確保藥品在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)／藥效動(dòng)力學(xué)原理、患者病情嚴(yán)重程度和肝腎功效狀況等決定給藥次數(shù)?？咕幤贩譃闀r(shí)間依賴性抗菌藥品和濃度依賴性抗菌藥品。時(shí)間依賴性抗菌藥品的濃度達(dá)成一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強(qiáng)，其抗菌效果與物濃度高于最低抑菌濃度（Ｔ＞ＭＩＣ）有關(guān)，即感染部位游離藥品濃度高于ＭＩＣ時(shí)間越長，抗菌效果越好。頭孢噻肟鈉為時(shí)間依耐性藥品。建議增加給藥頻次。感染科772362用藥指征局限性（1、頸椎腰椎??；2、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。3、高血壓；4糖尿病）頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，ivgtt,q8h,鄭興林類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因至今并不十分明了，現(xiàn)在大多認(rèn)為其是人體本身免疫性疾病，亦可視為一種慢性的綜合征，體現(xiàn)為外周關(guān)節(jié)的非特異性炎癥。根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)成果，診療為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥品該患者缺少細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，不能擬定一定有細(xì)菌感染。五官、口腔科771976使用方法不適宜（1、34化膿性根尖炎；2、腦供血局限性）氨芐西林鈉，ivgtt,qd甲硝唑氯化鈉注射液250ml，ivgtt，qd，楊春波為確保藥品在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)／藥效動(dòng)力學(xué)原理、患者病情嚴(yán)重程度和肝腎功效狀況等決定給藥次數(shù)?？咕幤贩譃闀r(shí)間依賴性抗菌藥品和濃度依賴性抗菌藥品。時(shí)間依賴性抗菌藥品的濃度達(dá)成一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強(qiáng)，其抗菌效果與物濃度高于最低抑菌濃度（Ｔ＞ＭＩＣ）有關(guān)，即感染部位游離藥品濃度高于ＭＩＣ時(shí)間越長，抗菌效果越好。這一類藥品大多一日多次給藥。分析：氨芐西林鈉為短半衰期時(shí)間依賴性抗菌藥品，抗菌效果重要取決于血藥濃度維持在細(xì)菌的最低抑菌濃度以上的時(shí)間而不是最高血藥濃度，宜每日多次給藥，使40%～50%以上的給藥間隙時(shí)間的血藥濃度能維持在細(xì)菌的最低抑菌濃度以上，能獲得較好的臨床療效，并減少細(xì)菌耐藥性。771794選藥不適宜、換藥不適宜，聯(lián)用不適宜，使用方法不適宜（1.口底蜂窩織炎；2.口腔Ca?）左氧氟沙星氯化鈉注射液，ivgtt,qd,頭孢哌哃鈉舒巴他鈉,ivgtt，q12h替硝唑氯化鈉注射液,ivgtt,qd,鹽酸萬古霉素,ivgtt，q8h克林霉素,ivgtt,q8h,李治琴治療性用藥選藥不適宜涉及：①輕度或中度感染使用級(jí)別過高的抗菌藥品；②培養(yǎng)成果為十分敏感的病原菌選用針對(duì)耐藥菌的抗菌藥品。換藥不適宜的重要問題涉及：非危重癥感染，抗菌藥品初步療效鑒定未至72h即換藥。使用方法不適宜：萬古霉素成人慣用量為1g，每12h給藥1次，此給藥方案在治療腎功效正?；颊進(jìn)IC≤1mg·L－1金黃色葡萄球菌感染時(shí)可達(dá)AUC0－24h／MIC≥400靶值和有效