中國(guó)心血管病預(yù)防指南(全文版)

中國(guó)心血管病預(yù)防指南（全文版）我國(guó)心血管疾病負(fù)擔(dān)一、我國(guó)心血管病流行現(xiàn)狀心血管病是嚴(yán)重危害人民健康和生命的疾病，具有高死亡率和高致殘率。近30年來(lái)我國(guó)人群心血管病（主要是冠心病、卒中和周圍血管?。┧劳雎省l(fā)病率和患病率總體呈上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡提前。心血管病已成為我國(guó)最重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。1990年以來(lái)，我國(guó)心血管病死亡率呈明顯上升趨勢(shì)。心血管病死亡率和死因構(gòu)成比均居首位。2015年我國(guó)城市和農(nóng)村心血管病死亡率分別為264.84/10萬(wàn)和298.42/10萬(wàn)；心血管病死因構(gòu)成比分別為42.61%和45.01%[\t"/CN112148201801/_blank"2,\t"/CN112148201801/_blank"3]。全國(guó)33個(gè)省監(jiān)測(cè)資料[\t"/CN112148201801/_blank"4]顯示，2013年心血管病死亡人數(shù)372.4萬(wàn)，比1990年增加46%，其中缺血性心臟病、缺血性卒中和出血性卒中死亡人數(shù)分別增加91%、143.3%和18%；根據(jù)生命損失年估計(jì)，卒中和缺血性心臟病是我國(guó)人群死亡和過(guò)早死亡的主要原因。我國(guó)早期流行病學(xué)研究[\t"/CN112148201801/_blank"5,\t"/CN112148201801/_blank"6]表明，與歐美等西方國(guó)家相比，我國(guó)人群冠心病發(fā)病率較低，而卒中發(fā)病率較高。冠心病、卒中發(fā)病率存在較大地區(qū)差異，總趨勢(shì)為北方高于南方。近年來(lái)一些地區(qū)監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，缺血性卒中發(fā)病率仍在增高，而出血性卒中發(fā)病率有所下降[\t"/CN112148201801/_blank"7,\t"/CN112148201801/_blank"8,\t"/CN112148201801/_blank"9]；急性冠心病事件發(fā)病率也在持續(xù)增高，且中青年男性增幅較大[\t"/CN112148201801/_blank"10,\t"/CN112148201801/_blank"11]。2012-2013年全國(guó)卒中流行病學(xué)調(diào)查（NESS-China）[\t"/CN112148201801/_blank"12]顯示，20歲以上人群卒中年齡標(biāo)化發(fā)病率246.8/10萬(wàn)人年，估計(jì)我國(guó)每年新發(fā)卒中人數(shù)2400萬(wàn)。根據(jù)中國(guó)心血管病報(bào)告2016[\t"/CN112148201801/_blank"2]，目前主要心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9億，其中高血壓2.7億、卒中1300萬(wàn)、冠心病1100萬(wàn)。二、我國(guó)心血管病的醫(yī)療費(fèi)用自1980年以來(lái)，中國(guó)醫(yī)院心腦血管病患者出院人次數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用不斷增加，2000年以后增加迅速。2015年心腦血管病患者出院總數(shù)1887.7萬(wàn)人次，占同期出院總?cè)舜螖?shù)的12.87%。2015年中國(guó)心腦血管疾病住院費(fèi)用中，急性心肌梗死153.40億元，顱內(nèi)出血為231.99億元，腦梗死為524.26億元。扣除物價(jià)因素的影響，自2004年以來(lái)，年均增長(zhǎng)速度分別為30.13%、18.06%和23.47%[\t"/CN112148201801/_blank"2,\t"/CN112148201801/_blank"3]。三、心血管病一級(jí)預(yù)防的必要性冠心病、卒中等心血管疾病有共同的病理基礎(chǔ)和危險(xiǎn)因素。盡管心血管病的發(fā)病機(jī)制尚有待研究，但其主要危險(xiǎn)因素已經(jīng)明確。大量研究證實(shí)，高血壓、血脂異常（主要是膽固醇增高）、糖尿病、肥胖、吸煙、缺乏體力活動(dòng)和不健康的飲食習(xí)慣是心血管病主要的、且可以改變的危險(xiǎn)因素。我國(guó)隊(duì)列研究結(jié)果表明，缺血性心血管?。ü谛牟?、缺血性卒中）發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)中，80%歸因于高血壓、吸煙、高膽固醇和糖尿病[\t"/CN112148201801/_blank"13]。改善可以改變的主要危險(xiǎn)因素是目前心血管病防治的目標(biāo)。國(guó)內(nèi)外許多臨床試驗(yàn)和社區(qū)綜合防治研究證明，針對(duì)可以改變的心血管病主要危險(xiǎn)因素采取干預(yù)措施，能降低社區(qū)人群心血管病危險(xiǎn)因素水平和心血管病發(fā)病率，同時(shí)具有良好的成本-效益。20世紀(jì)80年代，世界衛(wèi)生組織（WHO）等機(jī)構(gòu)已經(jīng)提出心血管病一級(jí)預(yù)防策略，包括：（1）面向人群，控制和降低人群整體心血管病發(fā)病危險(xiǎn)因素的人群策略；（2）針對(duì)高?；颊叩暮Y查和干預(yù)，即高危策略。一些發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)已證實(shí)，心血管病治療技術(shù)進(jìn)步和一級(jí)預(yù)防的實(shí)施，對(duì)大幅度降低心血管病死亡率起了重要作用。20世紀(jì)末期，多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家心血管病死亡率下降了50%~80%，且研究顯示，歐洲和北美15個(gè)國(guó)家心血管病死亡率降低，40%~75%歸因于危險(xiǎn)因素改變，25%~55%歸因于治療的作用[\t"/CN112148201801/_blank"14]。WHO估計(jì)，早發(fā)心血管病中約75%以上是可以預(yù)防的，同時(shí)危險(xiǎn)因素的改善，可以幫助降低增長(zhǎng)的心血管疾病負(fù)擔(dān)[\t"/CN112148201801/_blank"15]。高血壓是我國(guó)心血管病最主要的危險(xiǎn)因素。根據(jù)2015年中國(guó)心血管病政策模型預(yù)測(cè)，如果治療所有高血壓患者（已有心血管病和尚無(wú)心血管病，Ⅰ期和Ⅱ期高血壓），每年將減少80.3萬(wàn)例心血管病事件（卒中減少69.0萬(wàn)例，心肌梗死減少11.3萬(wàn)例），獲得120萬(wàn)健康調(diào)整生命年[\t"/CN112148201801/_blank"16]。但近30年來(lái)我國(guó)人群心血管病的危險(xiǎn)因素及不健康生活方式普遍存在上升趨勢(shì)[\t"/CN112148201801/_blank"2]。2012年,中國(guó)18歲以上居民高血壓患病率25.2%，估計(jì)患病人數(shù)2.7億；總膽固醇（totalcholesterol,TC）升高（TC≥6.22mmol/L）患病率，男性4.7%，女性5.1%，與2010年比較，仍明顯增高；我國(guó)成人超重率、肥胖率、中心性肥胖率分別為30.6%、12.0%和40.7%[\t"/CN112148201801/_blank"17]。2010年中國(guó)慢性病監(jiān)測(cè)研究報(bào)告[\t"/CN112148201801/_blank"18]，我國(guó)成人（18歲以上）依據(jù)空腹血糖/餐后2h血糖水平診斷的糖尿病患病率為9.7%；自1984年以來(lái)我國(guó)男性人群一直是全球吸煙率最高的人群，近年來(lái)略有下降趨勢(shì)。2015年中國(guó)成人煙草調(diào)查結(jié)果，15歲以上人群吸煙率27.7%，其中男性吸煙率仍高達(dá)52.1%，估計(jì)總吸煙人數(shù)超過(guò)3.16億[\t"/CN112148201801/_blank"19]；2010年全球成人煙草調(diào)查（GATS）非吸煙者中暴露于二手煙的比例為72.4%[\t"/CN112148201801/_blank"20]。血同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy）水平升高是心腦血管疾病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。特別是高血壓患者如果同時(shí)合并高Hcy血癥（Hcy≥10μmol/L），卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[\t"/CN112148201801/_blank"21]。我國(guó)高血壓患者中合并高Hcy血癥的比例約為75%[\t"/CN112148201801/_blank"22]。危險(xiǎn)因素水平的增高預(yù)示著人群心血管病發(fā)病、死亡風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步增高。近期研究報(bào)告，2010年中國(guó)人群心血管病死亡率增高歸因于心血管代謝危險(xiǎn)因素，空腹血糖增高（≥7.0mmol/L）、高血壓[血壓≥140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或正在接受降壓治療]、血清TC增高（≥4.9mmol/L）、體重指數(shù)（BMI）增高（≥25kg/m2）的年齡標(biāo)化心血管病死亡率均比1990年明顯增高，增幅分別為52.3%、33.1%、139.2%和135.1%[\t"/CN112148201801/_blank"23]。因此，國(guó)家在加強(qiáng)心腦血管疾病患者危險(xiǎn)因素治療的二級(jí)預(yù)防同時(shí)，要進(jìn)一步強(qiáng)化心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防，尤其是在農(nóng)村地區(qū)。強(qiáng)化心腦血管疾病的一、二級(jí)預(yù)防，尤其是一級(jí)預(yù)防，將為遏制我國(guó)心血管病流行上升趨勢(shì)，提高人民健康水平做出實(shí)質(zhì)性貢獻(xiàn)。基于中國(guó)特色的心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一、心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的概念心血管病是多個(gè)危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，個(gè)體發(fā)生心血管病的風(fēng)險(xiǎn)不僅取決于某一個(gè)危險(xiǎn)因素的水平，還取決于個(gè)體同時(shí)具有的危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目[\t"/CN112148201801/_blank"24]。多個(gè)危險(xiǎn)因素之間的相互作用可導(dǎo)致某一因素對(duì)心血管系統(tǒng)的危害因其他因素的存在而顯著增加。因此，心血管病防治實(shí)踐中孤立地控制單個(gè)危險(xiǎn)因素是不夠的，還應(yīng)重視對(duì)心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)的綜合評(píng)估。心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估是指根據(jù)心血管病多種危險(xiǎn)因素的水平高低和組合來(lái)判斷或預(yù)測(cè)一個(gè)人或一群人未來(lái)（5年、10年或余生）發(fā)生心血管病急性事件（急性心肌梗死、冠心病猝死和其他冠心病死亡以及急性卒中）的概率[\t"/CN112148201801/_blank"25]。本指南主要強(qiáng)調(diào)的是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。╝theroscleroticcardiovasculardiseases,ASCVD）的總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，即對(duì)以動(dòng)脈粥樣硬化為主要病理基礎(chǔ)的急性缺血性心血管病事件（急性心肌梗死、冠心病猝死和其他冠心病死亡、急性缺血性卒中）未來(lái)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的判斷或預(yù)測(cè)。心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)分層是預(yù)防和控制心血管病的必要前提,已被國(guó)內(nèi)外心血管病及其危險(xiǎn)因素防治相關(guān)指南廣泛采用，在臨床實(shí)踐和人群防治中發(fā)揮了重要的指導(dǎo)作用[\t"/CN112148201801/_blank"26,\t"/CN112148201801/_blank"27,\t"/CN112148201801/_blank"28,\t"/CN112148201801/_blank"29,\t"/CN112148201801/_blank"30,\t"/CN112148201801/_blank"31,\t"/CN112148201801/_blank"32]?？傮w風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有助于臨床醫(yī)生針對(duì)多重危險(xiǎn)因素制定個(gè)體化的綜合治療策略，從而可以最大程度地降低患者ASCVD的總體風(fēng)險(xiǎn)。此外，總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及繼而進(jìn)行的危險(xiǎn)分層是確定單個(gè)危險(xiǎn)因素治療策略的前提。國(guó)內(nèi)外血脂異常防治和高血壓指南多推薦根據(jù)個(gè)體的ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)的分層來(lái)決定治療的起始和目標(biāo)水平?？傮w風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估還是檢出高危個(gè)體的重要手段，有利于對(duì)心血管病進(jìn)行早期預(yù)防和早期干預(yù)?？傮w風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估也有助于防治人員對(duì)患者進(jìn)行健康教育和患者進(jìn)行自我健康管理，有助于提高患者的預(yù)防意識(shí)和依從性。二、我國(guó)心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法個(gè)體ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)的量化評(píng)估需要以長(zhǎng)期（一般為10年）的隊(duì)列人群研究所獲得的基線和隨訪數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，建立用于個(gè)體未來(lái)10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的數(shù)學(xué)模型，并在此基礎(chǔ)上計(jì)算多個(gè)危險(xiǎn)因素不同水平組合情況下的平均發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[\t"/CN112148201801/_blank"25]。目前國(guó)際上應(yīng)用的心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案多基于美國(guó)Framingham心臟研究或歐洲SCORE研究建立的預(yù)測(cè)模型，這是因?yàn)樵S多國(guó)家缺少對(duì)本國(guó)人群心血管病長(zhǎng)期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的隊(duì)列研究數(shù)據(jù)。我國(guó)是少數(shù)擁有ASCVD長(zhǎng)期隊(duì)列研究的國(guó)家，可依據(jù)國(guó)人的危險(xiǎn)因素和ASCVD關(guān)聯(lián)的特點(diǎn)、國(guó)人心血管病主要危險(xiǎn)因素的平均水平和人群ASCVD的平均發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)建立適合國(guó)人的ASCVD發(fā)病預(yù)測(cè)模型。2011年《中國(guó)心血管病預(yù)防指南》基于我國(guó)人群隊(duì)列研究的結(jié)果，提出了適合我國(guó)人群的缺血性心血管病10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案及評(píng)估工具[\t"/CN112148201801/_blank"1]。2016年《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》發(fā)表，推出了國(guó)人新的10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程表及中危人群的ASCVD余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法[\t"/CN112148201801/_blank"33]。本版指南與2011版指南相比，精簡(jiǎn)了進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估所需的指標(biāo)，優(yōu)化了10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型，并加入了ASCVD余生（終生）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方案。三、我國(guó)心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的流程為便于臨床實(shí)踐中ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施，本指南將ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估簡(jiǎn)化為易于查詢的流程圖（\t"/CN112148201801/_blank"圖1）。其中建議的危險(xiǎn)分層方案重點(diǎn)在于促進(jìn)多重危險(xiǎn)因素的綜合評(píng)估，積極采取防治措施，特別是生活方式干預(yù)，但對(duì)高膽固醇血癥和高血壓等單個(gè)危險(xiǎn)因素的控制應(yīng)以相應(yīng)指南為準(zhǔn)。圖1動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖在對(duì)個(gè)體進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，已被確診為ASCVD者（包括有癥狀的周圍動(dòng)脈疾?。┲苯恿袨闃O高危人群。符合如下條件之一者直接列為高危人群：（1）糖尿?。挲g≥40歲）。（2）單個(gè)危險(xiǎn)因素水平極高者，包括：①LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dl）或TC≥7.2mmol/L（280mg/dl）；②3級(jí)高血壓；③重度吸煙（≥30支/d）。符合上述條件的極高危和高危人群不需再按危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)進(jìn)行ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層[\t"/CN112148201801/_blank"33,\t"/CN112148201801/_blank"34,\t"/CN112148201801/_blank"35]。對(duì)不具有以上情況的個(gè)體，建議按照下述細(xì)化的ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)彩圖進(jìn)行10年ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（\t"/CN112148201801/_blank"圖1）。鑒于高血壓和高膽固醇血癥在ASCVD發(fā)病中的重要作用，本指南參照《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》的危險(xiǎn)分層方案，將LDL-C或TC水平和高血壓作為危險(xiǎn)分層的重要參數(shù)，同時(shí)結(jié)合其他ASCVD危險(xiǎn)因素的個(gè)數(shù)分成21種組合，并按照不同組合的ASCVD10年發(fā)病平均危險(xiǎn)按<5%、5%~9%和≥10%分別定義為低危、中危和高危。為進(jìn)一步關(guān)注升高的危險(xiǎn)因素水平對(duì)年輕人群長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的影響，以利于對(duì)ASCVD的早期預(yù)防和早期干預(yù)，本版指南增加了對(duì)ASCVD的10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為中危且年齡<55歲人群進(jìn)行ASCVD終生（余生）風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，以識(shí)別中青年中ASCVD余生風(fēng)險(xiǎn)為高危的個(gè)體[\t"/CN112148201801/_blank"36]。如果具有以下任意2個(gè)及以上危險(xiǎn)因素者，其ASCVD余生風(fēng)險(xiǎn)為高危：（1）收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg；（2）非-HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dl）；（3）HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dl）；（4）BMI≥28kg/m2；（5）吸煙。心血管病一級(jí)預(yù)防的具體措施心血管病導(dǎo)致的過(guò)早死亡絕大多數(shù)是可預(yù)防的。預(yù)防策略包括由醫(yī)療機(jī)構(gòu)為慢病患者及高危個(gè)體提供的從篩查到診斷、治療和管理的醫(yī)療服務(wù)，也包括由全社會(huì)共同參與的，不僅慢病患者與高危個(gè)體，而且全體居民都可以受益的生活方式干預(yù)。健康的生活方式不僅能夠預(yù)防或推遲心血管病的發(fā)生（一級(jí)預(yù)防），而且能夠和藥物治療協(xié)同作用預(yù)防心腦血管疾病復(fù)發(fā)（二級(jí)預(yù)防）。一、生活方式干預(yù)心血管病的一級(jí)預(yù)防是針對(duì)尚未發(fā)生心腦血管疾病的人群采取的干預(yù)措施。這些干預(yù)措施通常指改變不健康的生活習(xí)慣，例如，戒煙，減少鈉鹽攝入量，限制有害使用酒精，增加體力活動(dòng)和控制體重及合理膳食等，同時(shí)配合藥物控制代謝性危險(xiǎn)因素（血壓、血脂及血糖異常）的水平。目的是預(yù)防心腦血管疾病及其他相關(guān)疾病的發(fā)生[\t"/CN112148201801/_blank"37]。這些生活方式干預(yù)措施對(duì)于心腦血管疾病患者的二級(jí)預(yù)防同樣重要。但每個(gè)患者執(zhí)行的方式和力度要由醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況決定。1．戒煙及預(yù)防青少年吸煙：大量的研究表明，無(wú)論主動(dòng)吸煙或是被動(dòng)吸入二手煙，吸煙量和心血管病、腫瘤或慢性呼吸道疾病的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)呈顯著正關(guān)聯(lián)。隊(duì)列研究證據(jù)顯示，戒煙者發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著低于持續(xù)吸煙者。無(wú)論何時(shí)戒煙都會(huì)獲益。越早戒煙，獲益越多[\t"/CN112148201801/_blank"38]。我國(guó)是世界上吸煙人口最多的國(guó)家。由于吸煙導(dǎo)致的健康損失和經(jīng)濟(jì)損失也最大[\t"/CN112148201801/_blank"14]。因此預(yù)防青少年開(kāi)始吸煙及幫助吸煙者戒煙是預(yù)防心血管病及其他慢性病的重要措施。在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)幫助吸煙者戒煙對(duì)于預(yù)防與控制心血管病非常重要。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助患者了解吸煙的危害，戒煙的步驟，可能面臨的困難及克服的方法，必要時(shí)提供戒煙藥物治療并約患者定期復(fù)診。同時(shí)邀請(qǐng)患者家人或朋友參加門診談話，幫助患者建立一個(gè)良性的支持環(huán)境。醫(yī)學(xué)專業(yè)機(jī)構(gòu)除幫助患者戒煙外，更應(yīng)督促并支持各級(jí)政府制定有效的控?zé)煼ㄒ?guī)為公眾創(chuàng)造無(wú)煙環(huán)境，宣傳吸煙的危害，防止青少年吸煙。2．減少鈉鹽攝入量：人群觀察性研究發(fā)現(xiàn)膳食鈉鹽攝入量和高血壓，心血管病死亡及疾病負(fù)擔(dān)相關(guān)聯(lián)。隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)顯示減少鈉鹽攝入量可以降低血壓[\t"/CN112148201801/_blank"39,\t"/CN112148201801/_blank"40]。而高血壓是心血管病最主要的可預(yù)防可控制的危險(xiǎn)因素,長(zhǎng)期維持健康的血壓水平可以有效地預(yù)防心血管病的發(fā)生。中國(guó)人群鈉鹽攝入量普遍較高（平均10.5g/d），特別是北方人群，遠(yuǎn)高于WHO（5g鈉鹽/d）或我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（6g鈉鹽/d）的推薦量[\t"/CN112148201801/_blank"14]。應(yīng)鼓勵(lì)患者實(shí)施減鹽措施。減少烹調(diào)用鹽，選購(gòu)含鹽量低的食物，盡量少食或避免高鹽食物。讓患者明白即使鈉鹽攝入量不能立即達(dá)到推薦的水平，長(zhǎng)期努力逐漸減少鈉鹽攝入量也可以有效地減少發(fā)生心血管病的風(fēng)險(xiǎn)。全球慢病防控目標(biāo)要求到2025年人群鈉鹽攝入量應(yīng)較2010年減少30%。同時(shí)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，不僅鈉鹽攝入量和心血管病有關(guān)，膳食攝入的鉀含量及鈉/鉀比例和卒中死亡率呈負(fù)關(guān)聯(lián)[\t"/CN112148201801/_blank"41]。老年人群干預(yù)研究也發(fā)現(xiàn)食用含鉀鹽可降低心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)[\t"/CN112148201801/_blank"42]。雖然上述關(guān)于鉀攝入量和心血管病死亡的研究證據(jù)強(qiáng)度有限，但我國(guó)成人鉀攝入量普遍低于WHO和中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的水平。因此在推薦患者減少鈉鹽攝入量的同時(shí)，鼓勵(lì)增加膳食鉀攝入量特別是天然富含鉀食物的攝入量,對(duì)預(yù)防心血管病的益處不言而喻。富含鉀的食物多為水果蔬菜，可同時(shí)提供健康需要的維生素和纖維素。3．限制酒精攝入量：全球每年因長(zhǎng)期過(guò)量飲酒或偶爾大量飲酒導(dǎo)致的死亡高達(dá)300萬(wàn)。過(guò)量飲酒是200余種健康問(wèn)題的重要危險(xiǎn)因素。在偶爾大量飲酒的人群中，長(zhǎng)期少量飲酒無(wú)預(yù)防缺血性心臟病和缺血性腦卒中的作用。飲酒量與高血壓、心房顫動(dòng)及出血性卒中密切相關(guān)[\t"/CN112148201801/_blank"43]。我國(guó)建議每日攝入酒精量男性<25g，女性<15g[\t"/CN112148201801/_blank"44]。實(shí)際攝入酒精量的計(jì)算方法為：酒瓶標(biāo)示的酒精含量（%v/v）×飲用的毫升數(shù)/100×0.8。如飲用1個(gè)易拉罐啤酒（330ml），酒精含量標(biāo)示為3.5%v/v，實(shí)際攝入酒精量為3.5×330/100×0.8=9.24g酒精。應(yīng)提醒高血壓患者、肝腎功能不良、心房顫動(dòng)、懷孕或青少年個(gè)體不得飲酒。長(zhǎng)期過(guò)量飲酒，或偶爾大量飲酒都會(huì)嚴(yán)重影響健康。全球慢病防控目標(biāo)要求有害使用酒精在2025年比2010年相對(duì)減少10%。4．增加身體活動(dòng),控制體重：身體活動(dòng)不足是導(dǎo)致心血管病、2型糖尿病和某些腫瘤的主要危險(xiǎn)因素。適宜的有氧運(yùn)動(dòng)可降低安靜時(shí)的血壓，改善心肺功能，同時(shí)調(diào)節(jié)緊張情緒[\t"/CN112148201801/_blank"45]。運(yùn)動(dòng)的形式可根據(jù)個(gè)體的喜好及運(yùn)動(dòng)環(huán)境和條件來(lái)決定，但運(yùn)動(dòng)量要根據(jù)個(gè)體的健康狀況來(lái)決定。中低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)在控制血壓，改善心肺功能方面較高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)更有效。每日30min，每周至少做3~5次的運(yùn)動(dòng)可以有效改善心血管健康，重在長(zhǎng)期堅(jiān)持。對(duì)工作忙碌的年輕群體，每周2次較大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)比完全沒(méi)有運(yùn)動(dòng)的個(gè)體較少發(fā)生心腦血管疾病。適量運(yùn)動(dòng)加合理膳食有助于控制體重。每日總熱量攝入應(yīng)量出為入，即攝入的總熱量不超過(guò)每日活動(dòng)消耗的總熱量，才能維持健康的體重。5．合理膳食：除應(yīng)控制膳食攝入總熱量和減鹽限酒外，還應(yīng)增加膳食中非精制米面（谷粒表皮富含纖維素、維生素和礦物質(zhì)）的比例，減少膳食中總脂肪，特別是飽和脂肪酸的含量，增加蔬菜和水果攝入量。目前我國(guó)人均攝入的脂肪在總熱量中的比例較高，粗制米面、水果蔬菜明顯不足。應(yīng)建議每人每日攝入：奶類300g，蔬菜300~500g，水果200~350g，禽蛋類120~200g，谷薯類250~400g。合理的膳食可以增加纖維素、維生素、鉀等攝入量，降低血脂和改善心血管健康[\t"/CN112148201801/_blank"44,\t"/CN112148201801/_blank"45]。6．其他和生活方式相關(guān)的防控措施：包括樂(lè)觀的生活態(tài)度，良好的睡眠等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在臨床實(shí)踐中利用患者咨詢的機(jī)會(huì)對(duì)其進(jìn)行健康生活方式指導(dǎo)。特別在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要定期對(duì)心血管病患者和高危個(gè)體組織針對(duì)性的一級(jí)預(yù)防和按醫(yī)囑服藥的教育活動(dòng)。最大程度發(fā)揮干預(yù)措施的效果還要依靠公眾教育和立法，創(chuàng)造健康的人文環(huán)境，使全體居民都能夠從中獲益。二、血壓監(jiān)測(cè)與控制高血壓是心血管病獨(dú)立的、最重要的危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)研究顯示，收縮壓從115mmHg開(kāi)始與心血管風(fēng)險(xiǎn)呈連續(xù)正相關(guān)。中國(guó)每年由于血壓升高導(dǎo)致的過(guò)早死亡人數(shù)高達(dá)200萬(wàn)，每年直接醫(yī)療費(fèi)用達(dá)366億元[\t"/CN112148201801/_blank"2]。2009-2010年國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示，高血壓知曉率和治療率分別為42.6%和34.1%，而控制率僅9.3%[\t"/CN112148201801/_blank"32]。高血壓常和其他心血管病危險(xiǎn)因素（如糖尿病、吸煙、肥胖、老年等）合并存在，進(jìn)一步增高患者心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[\t"/CN112148201801/_blank"46]。如高血壓與糖尿病合并存在時(shí)，心血管病風(fēng)險(xiǎn)增高4倍。因此，需采取更積極的降壓治療。（一）血壓測(cè)量18歲以上健康成人至少每2年監(jiān)測(cè)1次血壓，35歲以上成人至少每1年監(jiān)測(cè)1次血壓；高血壓易患人群（正常高值人群、超重或肥胖、高血壓家族史、年齡≥55歲、高鹽飲食或過(guò)量飲酒）應(yīng)每半年測(cè)量1次血壓，心血管門診患者應(yīng)常規(guī)接受血壓測(cè)量，以提高高血壓的知曉率。高血壓患者調(diào)整治療期間每日至少測(cè)量2次血壓，血壓平穩(wěn)后每周監(jiān)測(cè)血壓2次。鼓勵(lì)患者進(jìn)行家庭自測(cè)血壓[\t"/CN112148201801/_blank"32,\t"/CN112148201801/_blank"47]。應(yīng)按照2010版《中國(guó)高血壓防治指南》的要求規(guī)范地測(cè)定血壓。（二）高血壓的定義和血壓分級(jí)在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測(cè)量，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，已經(jīng)接受正規(guī)降血壓治療，雖血壓<140/90mmHg，仍診斷為高血壓[\t"/CN112148201801/_blank"47]（\t"/CN112148201801/_blank"表1）。表1血壓水平的定義與分類（三）高血壓診斷依據(jù)初次發(fā)現(xiàn)診室血壓升高達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)（即收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg），如為重度升高（即收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg），安靜休息后，復(fù)測(cè)仍重度升高，可診斷為高血壓；如診室血壓為輕、中度升高（即140mmHg≤收縮壓<180mmHg和/或90mmHg≤舒張壓<110mmHg）者，建議4周內(nèi)復(fù)測(cè)血壓2次，均達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為高血壓。家庭血壓≥135/85mmHg；動(dòng)態(tài)血壓白天平均值≥135/85mmHg和/或24h平均血壓≥130/80mmHg即可診斷為高血壓[\t"/CN112148201801/_blank"32]。（四）高血壓患者藥物治療時(shí)機(jī)對(duì)有0~2個(gè)危險(xiǎn)因素的初發(fā)高血壓患者，收縮壓在120~139mmHg和/或舒張壓在80~89mmHg之間，以生活方式干預(yù)為主，1級(jí)和2級(jí)高血壓首先行生活方式干預(yù)，1~3個(gè)月后若血壓未得到控制，則開(kāi)始藥物治療；3級(jí)高血壓應(yīng)立即藥物治療[\t"/CN112148201801/_blank"48]。對(duì)于有≥3個(gè)危險(xiǎn)因素、或合并代謝綜合征、靶器官損害（蛋白尿、左心室肥厚、視網(wǎng)膜病變Ⅲ~Ⅳ級(jí)）、腎功能不全或糖尿病的高血壓患者，在積極改變生活方式的同時(shí)，應(yīng)立即開(kāi)始藥物治療。（五）高血壓治療高血壓治療的基本目標(biāo)是通過(guò)使血壓達(dá)標(biāo)，最大限度地降低心、腦血管病發(fā)病及死亡的總危險(xiǎn)。我國(guó)是卒中高發(fā)區(qū)，治療高血壓的主要目標(biāo)是預(yù)防卒中[\t"/CN112148201801/_blank"49]。包括限鹽和減重在內(nèi)的生活方式改善是所有高血壓患者的基礎(chǔ)治療。1．降壓目標(biāo)：高血壓患者應(yīng)將血壓控制在140/90mmHg以下；老年（≥65歲）高血壓患者的血壓應(yīng)降至<150/90mmHg，如患者可以耐受，可進(jìn)一步降至<140/90mmHg。糖尿病、卒中、心肌梗死以及腎功能不全和蛋白尿患者，在患者可以耐受的前提下，最好將血壓降至130/80mmHg以下。2．高血壓的藥物治療：基本原則包括小劑量起始、盡量選用長(zhǎng)效藥物、聯(lián)合使用干預(yù)不同血壓升高機(jī)制的藥物和個(gè)體化治療。降壓治療的獲益主要來(lái)自血壓下降本身，故血壓下降優(yōu)先于藥物種類的選擇。降壓治療的常用藥物有以下五大類：鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、β受體阻滯劑。以上五大類降壓藥及固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇。必要時(shí)還可聯(lián)用醛固酮拮抗劑或α受體阻滯劑。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑（ACEI或ARB）對(duì)有心血管高危因素的糖尿病患者獲益更多。在無(wú)心臟合并癥的情況下，糖尿病合并高血壓患者的降壓治療不首選β受體阻滯劑。RAAS抑制劑可預(yù)防高血壓患者微量白蛋白尿的發(fā)生，并有效減輕左心室肥厚。推薦ACEI/ARB用于合并蛋白尿、左心室肥厚的患者以延緩高血壓腎病進(jìn)展，減少心血管病事件。但ACEI與ARB的聯(lián)合治療并不能進(jìn)一步減少患者心血管事件，且不良事件增多。故不建議聯(lián)合應(yīng)用RASS抑制劑。聯(lián)合用藥是高血壓藥物治療的基本原則。優(yōu)選的聯(lián)合治療方案包括RAAS與利尿劑、RAAS與CCB、利尿劑與CCB、β受體阻滯劑與CCB。建議血壓水平<160/100mmHg時(shí)，初始采用單藥治療；對(duì)血壓水平≥160/100mmHg或血壓水平高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的患者、或合并靶器官損害（蛋白尿、左心室肥厚、視網(wǎng)膜病變Ⅲ~Ⅳ級(jí)）、腎功能不全或糖尿病的高血壓患者，初始即可采用兩種藥物小劑量聯(lián)合治療。初步治療未能使血壓未達(dá)標(biāo)時(shí)，可增加初始用藥的劑量或加用其他種類降壓藥。藥物治療開(kāi)始2~4周后，應(yīng)根據(jù)血壓的控制情況進(jìn)行必要的藥物調(diào)整。應(yīng)在開(kāi)始藥物治療后的1~3個(gè)月內(nèi)（盡可能在1個(gè)月內(nèi)）使患者的血壓達(dá)標(biāo)。3．降壓聯(lián)合調(diào)脂治療：高血壓與血脂異常經(jīng)常同時(shí)存在，兩者相互影響，使心血管病風(fēng)險(xiǎn)增加3~4倍。在合并至少3個(gè)其他心血管危險(xiǎn)因素且總膽固醇水平≤6.5mmol/L的高血壓患者中，在降壓的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用他汀，可以使心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[\t"/CN112148201801/_blank"50]。還有研究提示，高血壓合并血脂異?；颊呤褂盟☆愃幬锞哂行》阮~外降壓作用[\t"/CN112148201801/_blank"51]。歐洲高血壓協(xié)會(huì)建議，中等以上心血管風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者就應(yīng)開(kāi)始調(diào)脂治療，他汀類藥物是具有最多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物。4．降壓聯(lián)合葉酸治療：高血壓合并高Hcy血癥顯著增加卒中風(fēng)險(xiǎn)[\t"/CN112148201801/_blank"22]。在中國(guó)原發(fā)性高血壓患者中，采用依那普利10mg與葉酸0.8mg的固定復(fù)方制劑，比單純降壓可以進(jìn)一步降低21%的卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，可顯著降低慢性腎臟病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，降低高尿酸血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[\t"/CN112148201801/_blank"52]。因此，中國(guó)專家共識(shí)推薦在高血壓患者、特別是伴有高Hcy血癥的高血壓患者，再降壓的基礎(chǔ)上，聯(lián)合補(bǔ)充葉酸以降低卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[\t"/CN112148201801/_blank"23]。三、血脂監(jiān)測(cè)與控制（一）血脂異常的診斷血脂是血漿中脂類物質(zhì)[主要包括TC、甘油三酯（TG）和類脂等]的總稱。目前臨床上推薦的基本血脂成分檢測(cè)項(xiàng)目是TC、TG、LDL-C和HDL-C，此外還可通過(guò)TC和HDL-C來(lái)計(jì)算非-HDL-C（非-HDL-C=TC-HDL-C）。血脂異常泛指包括血漿中膽固醇和（或）TG水平升高（俗稱高脂血癥）及HDL-C降低在內(nèi)的各種血脂成分的異常。血脂異常分類較為繁雜，其中最實(shí)用的是臨床分類：（1）高膽固醇血癥（TC或LDL-C增高）；（2）高TG血癥（僅TG增高）；（3）混合型高脂血癥（TC或LDL-C增高合并TG增高）；（4）低HDL-C血癥（HDL-C降低）。血脂異常的主要危害是增加ASCVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。各種血脂成分合適水平的建議應(yīng)參照《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》提出的中國(guó)人群血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)[\t"/CN112148201801/_blank"26]（\t"/CN112148201801/_blank"表2）。該指南基于我國(guó)多項(xiàng)對(duì)不同血脂水平人群ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期觀察性研究的結(jié)果，并參考了國(guó)際范圍內(nèi)多部血脂相關(guān)指南對(duì)血脂成分合適水平的建議及其依據(jù)[\t"/CN112148201801/_blank"24,\t"/CN112148201801/_blank"27,\t"/CN112148201801/_blank"28,\t"/CN112148201801/_blank"29]。表2ASCVD一級(jí)預(yù)防人群血脂合適水平和異常分層標(biāo)準(zhǔn)[mmol/L（mg/dl）]早期檢出存在血脂異常的患者并監(jiān)測(cè)這些患者血脂水平的變化是有效實(shí)施ASCVD防治措施的重要基礎(chǔ)。建議20歲以上的成年人至少每5年測(cè)量1次空腹血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）；建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年進(jìn)行血脂檢測(cè)；對(duì)于ASCVD患者及其高危人群（定義請(qǐng)參見(jiàn)本部指南心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估部分），應(yīng)每3~6個(gè)月測(cè)定1次血脂。對(duì)于因ASCVD住院治療的患者則應(yīng)在入院時(shí)或24h內(nèi)檢測(cè)血脂[\t"/CN112148201801/_blank"26]。（二）血脂異常的治療原則血脂異常治療的主要目的是為了防治ASCVD。臨床上應(yīng)根據(jù)個(gè)體ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)的分層來(lái)決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平[\t"/CN112148201801/_blank"26]。1.LDL-C為調(diào)脂治療的首要干預(yù)靶點(diǎn)。非-HDL-C可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)。2.治療性生活方式改變是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施，其內(nèi)容包括飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整、控制體重、體育鍛煉、戒煙和限制飲酒。無(wú)論是否進(jìn)行藥物調(diào)脂治療，都必須堅(jiān)持治療性生活方式改變。3.為準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)治療方法的有效性，提高患者服用調(diào)脂藥的依從性，調(diào)脂治療需要設(shè)定目標(biāo)值。應(yīng)根據(jù)ASCVD的不同危險(xiǎn)程度，確定啟動(dòng)調(diào)脂藥物治療的LDL-C水平以及需要達(dá)到的LDL-C目標(biāo)值,《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》中啟始值及目標(biāo)值見(jiàn)\t"/CN112148201801/_blank"表3。非-HDL-C目標(biāo)值比LDL-C目標(biāo)值高0.8mmol/L（30mg/dl）。表3不同ASCVD危險(xiǎn)人群LDL-C和非-HDL-C治療達(dá)標(biāo)值[mmol/L（mg/dl）]4.他汀類藥物是目前調(diào)脂治療的首選藥物。建議臨床上起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)患者降膽固醇療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用，可獲得安全有效的調(diào)脂效果。5.目前尚缺乏對(duì)高膽固醇血癥之外的血脂異常進(jìn)行干預(yù)的臨床試驗(yàn)證據(jù)。當(dāng)血清TG水平>1.7mmol/L（150mg/dl）時(shí),首先是用非藥物性干預(yù)措施。對(duì)于TG水平輕、中度升高者[2.3~5.6mmol/L（200~500mg/dl）]，為降低ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，雖然降低LDL-C水平仍為主要干預(yù)目標(biāo)，但應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)非-HDL-C需達(dá)標(biāo)。經(jīng)他汀治療后，如果非-HDL-C仍不能達(dá)標(biāo)，可在他汀類藥物的基礎(chǔ)上加用貝特類、高濃度魚(yú)油制劑。對(duì)于嚴(yán)重高TG血癥患者，即空腹TG≥5.7mmol/L（500mg/dl），應(yīng)首先考慮使用主要降低TG和VLDL-C藥物（如貝特類、高濃度魚(yú)油制劑或煙酸）。對(duì)于HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dl）者，主張控制飲食和改善生活方式，目前無(wú)藥物干預(yù)的足夠證據(jù)。6.開(kāi)始調(diào)脂藥物治療前，應(yīng)進(jìn)行肝酶和肌酶基線值的檢測(cè)。首次服用調(diào)脂藥者，應(yīng)在用藥6周內(nèi)復(fù)查血脂及肝酶和肌酶，如血脂達(dá)標(biāo)且無(wú)藥物不良反應(yīng)，逐步改為每6~12個(gè)月復(fù)查1次。如治療3~6個(gè)月后血脂未達(dá)標(biāo)，則需調(diào)整調(diào)脂藥劑量或種類，或聯(lián)用不同作用機(jī)制的調(diào)脂藥治療。每當(dāng)調(diào)整調(diào)脂藥或劑量時(shí)，都應(yīng)在治療6周內(nèi)復(fù)查。四、血糖監(jiān)測(cè)與控制（一）我國(guó)糖尿病、糖尿病前期的患病情況及對(duì)心血管病變的影響近30年來(lái)，我國(guó)糖尿病患病率顯著增加。2007至2008年全國(guó)14個(gè)省市的糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查，顯示我國(guó)20歲以上成年人的糖尿病患病率為9.7%。糖尿病前期的患病率為15.5%。糖尿病是心、腦血管疾患的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發(fā)生心、腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2~4倍。糖尿病前期也與心、腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。糖尿病患者經(jīng)常伴有血脂紊亂、高血壓等心腦血管病變的重要危險(xiǎn)因素。（二）糖尿病、糖尿病前期的診斷目前我國(guó)使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為1999年WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病診斷、糖代謝狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)\t"/CN112148201801/_blank"表4和\t"/CN112148201801/_blank"表5?？崭寡腔?5g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）后的2h血糖可單獨(dú)用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查。但我國(guó)資料顯示僅查空腹血糖，糖尿病的漏診率較高，理想的調(diào)查是同時(shí)檢查空腹血糖及OGTT后2h血糖值。建議已達(dá)到糖調(diào)節(jié)受損的人群，應(yīng)行OGTT檢查，以降低糖尿病的漏診率。表4糖代謝狀態(tài)分類（WHO1999年標(biāo)準(zhǔn)）表5糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）糖尿病前期的干預(yù)措施1．高危人群的糖尿病篩查：成年人中糖尿病高危人群的定義：在成年人（>18歲）中，具有下列任何1個(gè)及以上的糖尿病危險(xiǎn)因素者：（1）年齡≥40歲；（2）有糖調(diào)節(jié)受損史；（3）超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心性肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；（4）靜坐生活方式；（5）一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史；（6）有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女；（7）高血壓（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg），或正在接受降壓治療；（8）血脂異常（HDL-C≤0.91mmol/L、TG≥2.22mmol/L），或正在接受調(diào)脂治療；（9）ASCVD患者；（10）有一過(guò)性類固醇糖尿病病史者；（11）多囊卵巢綜合征患者；（12）長(zhǎng)期接受抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物治療的患者。2．強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿?。憾囗?xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，糖耐量減低人群接受適當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)可延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。中國(guó)大慶研究的生活方式干預(yù)組推薦患者增加蔬菜攝入量、減少酒精和單糖的攝入量，鼓勵(lì)超重或肥胖患者輕體重，增加日?；顒?dòng)量，每天進(jìn)行至少20min的中等強(qiáng)度活動(dòng)；生活方式干預(yù)6年，可使以后14年的2型糖尿病累計(jì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降43%。芬蘭糖尿病預(yù)防研究（DPS）的生活方式干預(yù)組可使2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降43%。美國(guó)預(yù)防糖尿病計(jì)劃（DPP）研究的生活方式干預(yù)組可使糖耐量減低進(jìn)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降58%。此外，在其他國(guó)家的糖耐量減低患者中開(kāi)展的研究也同樣證實(shí)了生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病發(fā)生的有效性。建議糖尿病前期患者應(yīng)通過(guò)飲食控制和運(yùn)動(dòng)以降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并定期隨訪，給予社會(huì)心理支持，以確?；颊叩牧己玫纳罘绞侥軌蜷L(zhǎng)期堅(jiān)持；定期檢查血糖；同時(shí)密切關(guān)注其他心血管病危險(xiǎn)因素（如吸煙、高血壓、血脂異常等），并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。具體目標(biāo)是：（1）使超重或肥胖者BMI達(dá)到或接近24kg/m2，或體重至少減少5%~10%；（2）每日飲食總熱量至少減少400~500kcal（1kcal=4.184kJ）；（3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；（4）中等強(qiáng)度體力活動(dòng)，至少保持在150min/周。3．藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿?。涸谔悄虿∏捌谌巳褐羞M(jìn)行的藥物干預(yù)試驗(yàn)顯示，口服降糖藥二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類（TZD）、二甲雙胍與TZD聯(lián)合以及減肥藥奧利司他、中藥（天芪膠囊）等藥物治療可降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。然而，由于目前尚無(wú)充分的證據(jù)表明藥物干預(yù)具有長(zhǎng)期療效和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)益處，故各國(guó)制定的臨床指南尚未廣泛推薦藥物干預(yù)作為預(yù)防糖尿病的主要手段。鑒于目前我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與預(yù)防糖尿病相關(guān)的衛(wèi)生保健體制現(xiàn)狀。因此，我們暫不推薦使用藥物干預(yù)的手段預(yù)防糖尿病。（四）2型糖尿病防治中的血糖監(jiān)測(cè)與控制策略1．血糖控制益處：糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）、英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）、日本Kumamoto研究等強(qiáng)化血糖控制的臨床研究結(jié)果提示，在糖尿病早期階段的糖尿病患者中，強(qiáng)化血糖控制可顯著降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。UKPDS研究還顯示，在肥胖或超重人群中，二甲雙胍的使用與心肌梗死和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著下降相關(guān)。對(duì)DCCT和UKPDS研究人群的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，早期強(qiáng)化血糖控制與長(zhǎng)期隨訪中糖尿病微血管病變、心肌梗死及死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)。對(duì)新診斷和早期2型糖尿病患者，采用嚴(yán)格控制血糖的策略以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2．血糖控制目標(biāo)：2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個(gè)或多個(gè)組分的臨床表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等。伴隨著血糖、血壓、血脂等水平增高及體重增加，2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)展速度及其危害等將顯著增加。因而，對(duì)2型糖尿病基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)、合理的治療策略應(yīng)該是綜合性的，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。降糖治療包括飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病教育和應(yīng)用降糖藥物等綜合性治療措施。2型糖尿病理想的綜合控制目標(biāo)視患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異（\t"/CN112148201801/_blank"表6）。表6中國(guó)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)制定2型糖尿病患者綜合調(diào)控目標(biāo)的首要原則是個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等進(jìn)行綜合考慮。糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映長(zhǎng)期血糖控制水平的主要指標(biāo)之一。對(duì)大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目標(biāo)為<7%。更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)（如<6.5%，甚或盡可能接近正常）適合于病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥、未合并心血管病的2型糖尿病患者，其前提是無(wú)低血糖或其他不良反應(yīng)。相對(duì)寬松的HbA1c目標(biāo)（如<8.0%）可能更適合于有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴(yán)重合并癥、糖尿病病程很長(zhǎng)和盡管進(jìn)行了糖尿病自我管理教育、適當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測(cè)、接受有效劑量的多種降糖藥物包括胰島素治療仍很難達(dá)到常規(guī)治療目標(biāo)的患者。在治療調(diào)整中，可將HbA1c≥7%作為2型糖尿病啟動(dòng)臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。血糖控制應(yīng)根據(jù)SMBG的結(jié)果以及HbA1c水平綜合判斷。3．2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑：2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病，隨著病程進(jìn)展，血糖有逐漸升高的趨勢(shì)，控制高血糖的治療強(qiáng)度也應(yīng)隨之加強(qiáng)，常需要多種手段的聯(lián)合治療。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開(kāi)始藥物治療。2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若患者無(wú)禁忌證，應(yīng)一直在糖尿病的治療方案中保留二甲雙胍。不適合二甲雙胍治療者可選擇α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。如單獨(dú)使用二甲雙胍治療而血糖仍未達(dá)標(biāo)，則可加用胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑或胰島素增敏劑TZD（二線治療）。不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥的聯(lián)合治療。2種口服藥聯(lián)合治療而血糖仍不達(dá)標(biāo)者，可加用胰島素治療（每日1次基礎(chǔ)胰島素或每日1~2次預(yù)混胰島素）或采用3種口服藥聯(lián)合治療。胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑可用于三線治療。如基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素與口服藥聯(lián)合治療控制血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物）。采用預(yù)混胰島素治療和多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促分泌劑。五、低劑量阿司匹林治療近年來(lái)盡管新型抗血小板藥物不斷涌現(xiàn)，但阿司匹林在ASCVD防治中的基礎(chǔ)地位仍無(wú)法動(dòng)搖。阿司匹林的作用機(jī)制在低劑量時(shí)是通過(guò)共價(jià)鍵結(jié)合，不可逆地將血小板花生四烯酸通路的環(huán)氧合酶1絲氨酸殘基Ser530乙?；?，最終抑制血小板生成血栓烷A2[\t"/CN112148201801/_blank"53]。低劑量阿司匹林（75~100mg/d）用于哪些人群ASCVD的一級(jí)預(yù)防仍有爭(zhēng)議[\t"/CN112148201801/_blank"54,\t"/CN112148201801/_blank"55]。阿司匹林一級(jí)預(yù)防針對(duì)人群為無(wú)冠心病或卒中病史的成年人，這部分人群事件發(fā)生率低，缺血及出血風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡的難度大，獲益及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性差。2009年ATTC薈萃分析對(duì)每個(gè)受試者的信息加以整合分析并進(jìn)行了與出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的亞群分析后，發(fā)現(xiàn)年齡（每增加10歲）、男性、糖尿病、目前吸煙以及平均血壓（每升高20mmHg）均與出血相關(guān)，而這些因素也都是公認(rèn)的心血管事件危險(xiǎn)因素，即心血管事件風(fēng)險(xiǎn)越大，阿司匹林獲益越大，出血風(fēng)險(xiǎn)也越大[\t"/CN112148201801/_blank"56]。只有在預(yù)防心血管病事件數(shù)明顯超過(guò)出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，使用阿司匹林才能獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)，一級(jí)預(yù)防才有意義。結(jié)合最新循證證據(jù)與國(guó)內(nèi)外各項(xiàng)指南內(nèi)容，建議下列人群服用阿司匹林（75~100mg/d）進(jìn)行ASCVD的一級(jí)預(yù)防：（1）10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%（\t"/CN112148201801/_blank"圖1）；（2）糖尿病患者，年齡≥50歲，伴有以下至少一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素：早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<55歲、女<65歲發(fā)病史）、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g）[\t"/CN112148201801/_blank"35,\t"/CN112148201801/_blank"57,\t"/CN112148201801/_blank"58]；（3）高血壓患者，血壓控制良好（<150/90mmHg），伴有以下3項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的至少2項(xiàng)：吸煙、低HDL-C、男性≥45歲或女性≥55歲[\t"/CN112148201801/_blank"33]；（4）慢性腎臟疾病患者，估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）30~45ml·min-1·1.73m-2[\t"/CN112148201801/_blank"59]；（5）不符合以上條件者，同時(shí)具備以下5項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的至少4項(xiàng)：吸煙，男性≥45歲或女性≥55歲，早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<55歲、女<65歲發(fā)病史），肥胖（BMI≥28kg/m2），血脂異常[\t"/CN112148201801/_blank"60]。需要指出的是：（1）用藥前必須評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，并采取防范措施[\t"/CN112148201801/_blank"61,\t"/CN112148201801/_blank"62,\t"/CN112148201801/_blank"63]；出血危險(xiǎn)因素包括服用大劑量阿司匹林、凝血功能紊亂、嚴(yán)重肝病、腎功能衰竭、血小板減少、正在使用增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物、消化道潰瘍及上腹部疼痛病史、近期出血病史、難以控制的高血壓等；對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)大于血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者不推薦應(yīng)用阿司匹林做一級(jí)預(yù)防；（2）年齡≥80歲或<30歲的人群和無(wú)癥狀的外周動(dòng)脈粥樣硬化（狹窄程度<50%）人群，目前證據(jù)尚不足以做出一級(jí)預(yù)防推薦，需個(gè)體化評(píng)估[\t"/CN112148201801/_blank"57,\t"/CN112148201801/_blank"63]。六、心房顫動(dòng)患者卒中的一級(jí)預(yù)防心房顫動(dòng)是最常見(jiàn)并對(duì)患者健康有較大威脅的心律失常。心房顫動(dòng)流行病學(xué)資料顯示。我國(guó)人群心房顫動(dòng)的患病率為0.77%[\t"/CN112148201801/_blank"64]，發(fā)病率隨年齡增加而明顯上升。心房顫動(dòng)的主要威脅是發(fā)生卒中和體循環(huán)栓塞，從而對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。對(duì)心房顫動(dòng)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層并給予恰當(dāng)?shù)淖渲蓄A(yù)防治療是一級(jí)預(yù)防的重要任務(wù)。1.對(duì)所有心房顫動(dòng)患者都應(yīng)進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。瓣膜性心臟病心房顫動(dòng)（風(fēng)濕性中重度二尖瓣狹窄和機(jī)械瓣置換術(shù)后），具有危險(xiǎn)因素的非瓣膜病心房顫動(dòng)患者應(yīng)該接受抗凝治療。2.對(duì)非瓣膜病心房顫動(dòng)的患者應(yīng)進(jìn)行CHADS2評(píng)分[\t"/CN112148201801/_blank"65]，有條件者可進(jìn)行CHA2DS2-VASc評(píng)分[\t"/CN112148201801/_blank"66]。凡是評(píng)分超過(guò)1分的患者，都應(yīng)在患者同意并配合的情況下進(jìn)行抗凝治療（\t"/CN112148201801/_blank"表7，\t"/CN112148201801/_blank"表8）。表7評(píng)價(jià)非瓣膜病心房顫動(dòng)卒中風(fēng)險(xiǎn)的CHADS2評(píng)分表8評(píng)價(jià)非瓣膜病心房顫動(dòng)卒中風(fēng)險(xiǎn)的CHA2DS2-VASc評(píng)分3.對(duì)非瓣膜病患者應(yīng)進(jìn)行HAS-BLED評(píng)分[\t"/CN112148201801/_blank"67]。≥3分者為出血高?；颊摺８呶；颊卟⒎强鼓委煹慕?，但需要調(diào)整抗凝治療的策略（如使用低劑量的新型抗凝藥）并糾正非不可逆因素（如高血壓、肝腎功能不全、酗酒、合并藥物，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值調(diào)整）（\t"/CN112148201801/_blank"表9）。表9口服抗凝藥物治療時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)的HAS-BLED評(píng)分4.用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（目標(biāo)2.0~3.0）調(diào)整劑量的華法林治療有明確減少卒中和體循環(huán)栓塞的效果[\t"/CN112148201801/_blank"68]。凡無(wú)其他抗凝治療條件的高危心房顫動(dòng)患者，仍推薦使用華法林治療。在醫(yī)生指導(dǎo)下定時(shí)監(jiān)測(cè)并調(diào)整劑量，注意影響華法林的食物和藥物因素，以保證其安全有效。5.新型口服抗凝藥（達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）已取得了明確的臨床證據(jù)[\t"/CN112148201801/_blank"69,\t"/CN112148201801/_blank"70,\t"/CN112148201801/_blank"71,\t"/CN112148201801/_blank"72]，其療效不劣于或優(yōu)于華法林，出血不多于或少于華法林，都明確地減少顱內(nèi)出血，目前臨床應(yīng)用越來(lái)越多。要按照相關(guān)指南和患者的病情選擇并正確應(yīng)用新型口服抗凝藥。6.新型口服抗凝藥不能用于瓣膜病心房顫動(dòng)患者。7.阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合治療的療效不如華法林[\t"/CN112148201801/_blank"73]，單用阿司匹林效果較差。只在不能應(yīng)用任何抗凝藥的患者中使用。8.對(duì)不能使用抗凝治療的患者，可考慮左心耳封堵治療。心血管病及冠心病等危癥人群的二級(jí)預(yù)防有效的二級(jí)預(yù)防是減少心血管病復(fù)發(fā)與死亡、提高心血管病患者生存質(zhì)量的重要手段。主要二級(jí)預(yù)防措施包括生活方式改變、積極干預(yù)危險(xiǎn)因素、規(guī)范的抗血小板與調(diào)脂治療。生活方式改變包括飲食調(diào)整、戒煙和有規(guī)律的體育鍛煉；積極干預(yù)危險(xiǎn)因素可減慢業(yè)已存在的斑塊的進(jìn)展并使其逆轉(zhuǎn)；即使血清膽固醇正?；蜉p度升高，他汀類藥物也能夠減少動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的病殘和死亡，抗血小板藥物對(duì)所有患者都有幫助，心血管病患者可從ACEI和β受體阻斷劑獲得額外的收益[\t"/CN112148201801/_blank"74]。一、卒中二級(jí)預(yù)防缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）是最常見(jiàn)的腦血管病類型，我國(guó)卒中亞型中，近70%的患者為缺血性卒中。最新數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)缺血性卒中年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%。有效的二級(jí)預(yù)防是減少?gòu)?fù)發(fā)和死亡的重要手段[\t"/CN112148201801/_blank"49]。（一）危險(xiǎn)因素控制推薦意見(jiàn)如下[\t"/CN112148201801/_blank"49]：（1）缺血性卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應(yīng)啟動(dòng)降壓治療；推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下。由于低血液動(dòng)力學(xué)原因?qū)е碌淖渲谢騎IA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對(duì)患者耐受性及血液動(dòng)力學(xué)影響。（2）對(duì)于非心原性缺血性卒中或TIA患者，無(wú)論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長(zhǎng)期治療以減少卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。推薦LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dl）以下。（3）缺血性卒中或TIA患者發(fā)病后均應(yīng)接受空腹血糖、HbA1c監(jiān)測(cè)，無(wú)明確糖尿病病史的患者在急性期后應(yīng)常規(guī)接受口服葡萄糖耐量試驗(yàn)來(lái)篩查糖代謝異常和糖尿病。對(duì)糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和（或）藥物干預(yù)能減少缺血性卒中或TIA事件，推薦HbA1c治療目標(biāo)<7%。（4）建議有吸煙史的缺血性卒中或TIA患者戒煙；建議缺血性卒中或TIA患者避免被動(dòng)吸煙，遠(yuǎn)離吸煙場(chǎng)所。（5）鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療單位對(duì)缺血性卒中或TIA患者進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)；使用持續(xù)正壓通氣（CPAP）可以改善合并睡眠呼吸暫停的卒中患者的預(yù)后，可考慮對(duì)這些患者進(jìn)行CPAP治療。（二）口服抗血小板藥物在非心原性缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用推薦意見(jiàn)如下[\t"/CN112148201801/_blank"49]：（1）對(duì)非心原性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，建議予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生。（2）阿司匹林（50~325mg/d）或氯吡格雷（75mg）單藥治療均可作為首選抗血小板藥物；阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75~150mg/d。阿司匹林（25mg）+緩釋型雙嘧達(dá)莫（200mg）2次/d或西洛他唑（100mg）2次，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物。（3）發(fā)病24h內(nèi)，具有卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分≥4分）的急性非心原性TIA或輕型缺血性卒中患者（NIHSS評(píng)分≤3分），應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d，應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)，此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥。（4）發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%~99%）的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d。此后阿司匹林或氯吡格雷單用均作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥。（5）伴有主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療。此口服抗凝藥物與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療效果的比較尚無(wú)肯定結(jié)論。（6）非心原性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，不推薦常規(guī)長(zhǎng)期給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。二、冠心病的二級(jí)預(yù)防冠心病是由多重心血管危險(xiǎn)因素綜合作用的結(jié)果，這些危險(xiǎn)因素包括不可改變的因素如年齡和性別,也包括可以改變的因素如血脂異常、高血壓、糖尿病和吸煙等。冠心病的二級(jí)預(yù)防是對(duì)于已有冠心病的患者,嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素,防止心血管事件復(fù)發(fā)和心力衰竭。其目的在于降低冠心病的致死率和致殘率，改善生存和生活質(zhì)量。冠心病二級(jí)預(yù)防措施包括非藥物干預(yù)（治療性生活方式改善和運(yùn)動(dòng)康復(fù)）與藥物治療以及心血管危險(xiǎn)因素的綜合防控，這些措施相結(jié)合有助于最大程度改善患者的預(yù)后，本章主要闡述相關(guān)藥物治療。（一）改善預(yù)后的藥物1．抗血小板治療：若無(wú)禁忌證，冠心病患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林（75~150mg/d）治療。因存在禁忌證或不能耐受而不能服用阿司匹林者，可用氯吡格雷（75mg/d）替代。接受PCI的患者，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷至少12個(gè)月；氯吡格雷不能耐受或有明確抵抗證據(jù)者，用替格瑞洛或普拉格雷作為替代[\t"/CN11214820180