白三烯受體拮抗劑在哮喘中的重要性之 小氣道

小氣道在哮喘治療中的重要性全球范圍內(nèi)，哮喘控制現(xiàn)狀仍不容樂(lè)觀5047.4020406080100控制或ACT25分未控制或ACT<19分患者比例（%）西歐（AIRE）亞太（AIRAP2）部分控制或ACT20-24分1.950.74010PresentedfromERS07,ATS07,ATS08一項(xiàng)全球范圍的調(diào)查研究顯示：GoalStudy顯示，即使在嚴(yán)格的試驗(yàn)條件下：ICS組只有28%的患者達(dá)到完全控制聯(lián)合制劑組只有41%的患者達(dá)到完全控制現(xiàn)行治療下仍有許多病人癥狀未達(dá)到完全控制1.BatemanED,etal.Canguideline-definedasthmacontrolbeachieved?TheGainingOptimalAsthmaControLstudy.AmJRespirCritCareMed.2004Oct15;170(8):836-44Ref1,P836,Par1,L13-1420%40%60%80%100%041%28%沙美特羅/氟替卡松

氟替卡松*Goal研究顯示：哮喘完全控制患者比例（%）一項(xiàng)在44個(gè)國(guó)家326個(gè)醫(yī)學(xué)中心3421例輕中度哮喘患者中進(jìn)行的為期1年的多中心、隨機(jī)、雙盲、分層、平行組對(duì)照研究。研究分為3層、2個(gè)階段：I階段評(píng)估并比較沙美特羅/氟替卡松組和氟替卡松組達(dá)到哮喘良好控制所需的時(shí)間，II階段評(píng)估達(dá)到完全控制的患者累計(jì)比例，吸入皮質(zhì)激素的劑量和首次達(dá)到良好控制所需的時(shí)間，達(dá)到完全控制患者比例和用藥劑量等。*P<0.01vs.氟替卡松Goal研究：沙美特羅/氟替卡松治療1年后患者哮喘完全控制的比例現(xiàn)行治療下仍有許多病人癥狀未達(dá)到完全控制

可能的原因哮喘患者合并過(guò)敏性鼻炎,AR導(dǎo)致哮喘控制不佳ICS+LABA治療不能使所有的哮喘患者達(dá)到完全控制，ICS不能達(dá)到所有氣道（如上氣道和小氣道）有些患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不敏感，加大ICS劑量或口服激素都不能抑制白三烯的生成

因此，僅用現(xiàn)行治療方案不能達(dá)到哮喘的充分控制關(guān)注小氣道對(duì)哮喘治療的影響哮喘時(shí)近端和遠(yuǎn)端氣道的炎癥與重塑是否不同？哮喘時(shí)的小氣道病變究竟如何？哮喘時(shí)的小氣道改變對(duì)治療的影響如何？正常哮喘致命的哮喘哮喘的氣道阻塞CourtesyofBruceRubin,M.D.哮喘小氣道壁增厚慢性重癥哮喘急性致命正常支氣管哮喘患者經(jīng)支氣管肺活檢（a）和外科手術(shù)活檢組織（b）均顯示小氣道細(xì)胞數(shù)量明顯高于大中氣道和肺泡組織。EurRespirJ2002;20:254–259氣道炎性反應(yīng)哮喘患者小氣道的炎性細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)要比大氣道重。CorrenJ.Smallairwaysdiseaseinasthma.CurrAllergyAsthmaRep.2008Nov;8(6):533-9小結(jié)支氣管哮喘時(shí)小氣道炎性細(xì)胞浸潤(rùn)較重，并且炎性表現(xiàn)與大氣道存在差異；支氣管哮喘時(shí)外周氣道的阻力明顯增加。問(wèn)題：我們目前的治療是否到達(dá)小氣道？重癥哮喘也存在小氣道炎癥，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘、夜間哮喘哮喘急性發(fā)作都與小氣道炎癥相關(guān)，這些臨床特征對(duì)白三烯受體拮抗劑治療有效，控制小氣道炎癥是哮喘治療的重要組成部分白三烯受體分布在大小氣道中央氣道外周氣道AdaptedfromEvansJ,FigueroaDJClinExpAllergyRev2001白三烯調(diào)節(jié)劑的基礎(chǔ)及臨床研究

對(duì)肺功能的改善對(duì)氣道重塑的作用對(duì)吸煙哮喘患者的療效白三烯調(diào)節(jié)劑

孟魯司特(白三烯受體拮抗劑)已不是新產(chǎn)品，但是有新的數(shù)據(jù)顯示其作用能達(dá)到遠(yuǎn)端氣道孟魯司特在輕度哮喘可以減少氣道陷閉和改善哮喘癥狀口服孟魯司特治療后與哮喘癥狀相關(guān)的遠(yuǎn)端氣道肺功能的改善雙盲、安慰劑對(duì)照、交叉試驗(yàn)

19例18～60歲輕度哮喘患者孟魯司特治療劑量為10mg每階段為4周治療期,2周洗脫期評(píng)價(jià)指標(biāo)：比氣道傳導(dǎo)率（sGaw）殘氣容積（RV）、及1秒用力呼氣容積（FEV1）Kraftetal.Chest

2006;130;1726-32口服孟魯司特治療后與哮喘癥狀相關(guān)的肺功能的改善Kraftetal.Chest2006;130;1726-32p=0.008孟魯司特治療組FEV1平均提高160mlFEV1自基線改變（L）-0.1-0.0500.050.10.150.2安慰劑孟魯司特白三烯調(diào)節(jié)劑可以改善氣體陷閉

并與哮喘癥狀的改善有關(guān)Kraftetal.Chest2006;130;1726-32p=0.006p=0.0075sGaw(L/s/cmH2O/L)RV（L）RV的改善，與哮喘患者的早晨氣短、喘息和胸悶的改善密切相關(guān)(r＝0.51-0.64,p＝0.008-0.06)-0.16-0.13-0.1-0.07-0.04-0.010.020.05安慰劑孟魯司特孟魯司特改善氣道陷閉從而改善哮喘癥狀肺殘氣容積改善大約200ml(P=0.043)FEV1改善大約160ml(p=0.008)RV改善，與哮喘患者的早晨氣短、喘息和胸悶的改善密切相關(guān)(r＝0.51-0.64,