2022年中醫(yī)院二甲評審整改實施方案

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2013年9月8日至9月9日，由省中醫(yī)藥管理局組織的二級中醫(yī)醫(yī)院評審專家組對我院進行了全面的檢查指導，在匯總過程中，指出我院在各項工作中仍然存在諸多不足。針對專家指出的各種存在問題，我院領(lǐng)導高度重視，在評審工作結(jié)束后，立即召開了評審存在問題匯總專題會議，認真分析存在問題的原因，重新梳理工作思路，增添工作措施。會上通報了我院在二級中醫(yī)醫(yī)院評審過程中存在的問題，要求全體職工必須高度重視，認真整改，深刻領(lǐng)會《持續(xù)改進活動方案實施細則》的目的要求并依據(jù)細則和二甲評審專家提出的意見和建議，逐條對比、找差距、查漏補缺、逐一落實。工作過程中，注重把持續(xù)改進與醫(yī)療安全、中醫(yī)特色專科和重點?？平ㄗh相結(jié)合。將監(jiān)督檢查和持續(xù)改進工作貫穿始終。認真扎實開展持續(xù)改進自查整改工作。

一、管理組：

（一）發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

1、科室綜合目標考核實施細則應(yīng)以紅字頭文件下發(fā)。

2、在縣衛(wèi)生局制定的績效工資管理實施細則基礎(chǔ)上，可制定本院的績效工作管理辦法。

（二）隊伍建設(shè)

1、醫(yī)院中長期規(guī)劃，應(yīng)有10年的長期規(guī)劃。措施落實實情況標識明確。

2、中醫(yī)類別醫(yī)師占總醫(yī)師比例應(yīng)提高。招聘中醫(yī)人員與醫(yī)師總

數(shù)吻合。急診科應(yīng)配備其他類別醫(yī)師。

3、各科學習、培訓、講課：發(fā)通知、簽到薄做1級支撐材料：講義手稿、學習照片2級支撐材料。

4、如醫(yī)院根據(jù)上級文件制定符合醫(yī)院本身文件后，上級文件（國際、省級）不必一起存檔。

5、師承最好每年制定計劃和措施。

6、西學中，不必每月進行考核，可每年或兩年考核一次。

（三）“治未病”服務(wù)

完善體檢流程、增加中醫(yī)技術(shù)應(yīng)用、讓首周接受中醫(yī)理念、宣傳中醫(yī)文化、用中醫(yī)文化增加中醫(yī)收入，做大、做強治未病科。

（四）基本要求和醫(yī)院服務(wù)

1、醫(yī)院名稱不規(guī)范。在文書書寫、制度落款中存在醫(yī)院名稱不規(guī)范問題，如制度落款為“青龍中醫(yī)院”，在超聲報告單中為“XX省XX縣區(qū)中醫(yī)院”，都應(yīng)該寫成標準名稱，即XX縣區(qū)中醫(yī)院。

2、在雙向轉(zhuǎn)診中，下轉(zhuǎn)診人數(shù)缺少詳細統(tǒng)計。

3、下鄉(xiāng)義診應(yīng)向衛(wèi)生局提出申請，并加以備案。

4、安全知識與應(yīng)急技能應(yīng)急演練應(yīng)有上報信息、宣傳，向衛(wèi)生局提出申請并予備案，保證演練的真實性。

5、門診交費、取藥秩序比較亂，應(yīng)加強管理。

整改計劃。邵宏軍副院長主管，醫(yī)務(wù)科、護理部及各科室合作，改善人才梯度建設(shè)。

整改措施：

1、科室綜合目標考核實施細則立即以紅字頭文件下發(fā)。

2、由賬務(wù)科主管、辦公室協(xié)調(diào)制定本院的績效工作管理辦法。

3、由辦公室制定10年的長期規(guī)劃。

4、擬招聘中醫(yī)人員中醫(yī)人才13人，中藥學人才3人，急診科進行人員調(diào)整。

5、加強醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學習并留取資料。

6、存檔文件管理進一步加強，依據(jù)上級文件制定的符合本院的上級文件不用存檔。

7、積極開展中醫(yī)院師承教。

8、西學中每年進行一次考核。

9、治未病科完善體檢流程，增加中醫(yī)內(nèi)容，制定相關(guān)制度，上交到醫(yī)務(wù)科備案，由邢瑞彬主任完成，十月一日前完成。

10、輔助檢查科室報告單統(tǒng)一報告單位“XX縣區(qū)中醫(yī)院”。

11、我院為基層醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人較少。

12、下鄉(xiāng)義診活動由邵宏軍院長負責，完善相關(guān)手續(xù)。

13、安全知識與應(yīng)急技能演練及時上報，向衛(wèi)生局提出申請予以備案，保證演練的真實性。

14、保衛(wèi)科負責維持秩序，導診人員負責優(yōu)化服務(wù)流程，加強門診交費、取藥管理。

二、護理組

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病區(qū)未實行考評激勵機制，不能體現(xiàn)多勞多得。在入院評估表中辯證施護內(nèi)容缺乏時間上的變化，未在不同時間根據(jù)病人具體情況體現(xiàn)辯證施護內(nèi)容，施護要點。緊急狀態(tài)下調(diào)配的護理人員無專業(yè)培訓，未制定計劃。

整改計劃。由張志偉院長負責，李翠紅總護士長負責督促與管理，各科室護士長協(xié)調(diào)配合，組織學習中醫(yī)辯證施護，并考核，建立獎懲制度。

整改措施：

1、根據(jù)職稱、學歷、患者滿意度實行按勞分配，年度評選優(yōu)秀護士名額多于普通病房，以鞏固護士的專業(yè)思想，使護士安心工作，調(diào)動護士的積極性，穩(wěn)定護理隊伍，達到不斷完善。實施彈性排班，提高患者和護理人員滿意度，降低差錯發(fā)生了，提高各方面的護理工作質(zhì)量，改進服務(wù)態(tài)度，提高患者滿意度。

2、組織全院護理人員學習中醫(yī)辨證施護內(nèi)容，并根據(jù)辯證施護標準計劃對患者通過望、聞、問、切了解患者的主要病情，應(yīng)用中醫(yī)八綱辯證等方法進行分析和歸納，評估提出護理診斷，并采取有效的護理措施，在不同時間根據(jù)病人具體情況體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容，施護要點。護理部每月抽考科室護士背誦中醫(yī)護理方案內(nèi)容。

3、護理部組織醫(yī)院儲備護士學習緊急醫(yī)療救援、心肺復蘇、簡易呼吸器等技術(shù)的培訓和考核。

三、檢驗

檢驗科布局欠合理，與縣醫(yī)院微生物培養(yǎng)重點數(shù)量少，加強與三甲醫(yī)院外檢、外送、以滿足臨床需要，未裝備微生物室。文件及記錄存在用圓珠筆書寫。輸血相關(guān)文件欠完善。

整改計劃。劉慶友院長主管，檢驗科主導，改善檢驗科布局，積極參加國家輸血評審，醫(yī)務(wù)科及手術(shù)科室加強輸血病歷質(zhì)控。

整改措施：

1、辦公室已搬出檢驗科外，按照相關(guān)要求合理明確劃分污染

區(qū)、半污染區(qū)和緩沖區(qū)。

2、與我縣人民醫(yī)院合作，加強細菌培養(yǎng)及藥敏工作，住院醫(yī)師

認識細菌培養(yǎng)與藥敏的重要性。

3、試劑與校量準品出庫單不再登記抄寫。

4、文件及記錄一律用鋼筆或黑色中性筆書寫。

5、酒精不再登記。

6、消毒記錄合并歸類。

7、更換輸血知情同意書格式。督促臨床科室加強對輸血病歷

的質(zhì)控。

8、大量用血審批單要審批簽字，急診及時補辦。

9、與XX市中心血站聯(lián)系，上血站統(tǒng)一管理系統(tǒng)。

四、臨床組

（一）臨床科室建設(shè)

中醫(yī)病歷格式不完全一致。中醫(yī)治則未做詳細記錄，中醫(yī)處方單位標注不清，上級醫(yī)師辯證分析與治療法則講解記錄不全。

診療方案定期優(yōu)化欠缺。圍手術(shù)期中醫(yī)干預未在首次病程中有所記錄。未在醫(yī)囑中書寫實施中醫(yī)臨床路徑。病情評估表各科項目無本科特點。處方書寫中，個別醫(yī)師字跡潦草。

（二）、患者安全

轉(zhuǎn)科交接登記不全，職能部門管理未盡到督導職能，無監(jiān)管記錄?！拔＜敝怠惫芾砬芬?guī)范。手術(shù)安全核查、手術(shù)風險評估建議進一步加強。

（三）、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

缺少院長醫(yī)療質(zhì)量活動辦公會記錄?？剖铱荚u指標不細化，術(shù)前討論記錄中缺少術(shù)中出現(xiàn)危險情況及術(shù)有并發(fā)癥的防范措施。手術(shù)記錄在最后術(shù)者簽名下方標注時間不具體。麻醉單排放順序不正確。病歷書寫持續(xù)改進措施自查出現(xiàn)問題少，病歷書寫質(zhì)量要每年有提高。門診登記欠規(guī)范。

依據(jù)上述問題我院制定相關(guān)整改計劃及措施。

整改計劃：由劉慶友院長負責，醫(yī)務(wù)科主管，相關(guān)科室協(xié)調(diào)配合，加強醫(yī)療質(zhì)量管理。整改措施：

1.進一步規(guī)范中醫(yī)病歷書寫。加強病歷書寫培訓，積極組織醫(yī)務(wù)人員參加上級主管部門主辦的病歷書寫培訓班，加強院內(nèi)及科室病歷書寫培訓。統(tǒng)一全院中醫(yī)病歷書寫格式，病程記錄中詳細記錄中醫(yī)治則及中藥處方，處方中詳細標明單位。上級醫(yī)師查房詳細講解辨證、治療法則及用藥，指出缺陷及不足之處。

2.加強醫(yī)療質(zhì)量管理，細化科室考評，醫(yī)院聯(lián)查小組每月一次全面檢查、醫(yī)務(wù)科定期抽查，檢查的內(nèi)容包括病歷中診療活動的記錄以及醫(yī)生對本科優(yōu)勢病種診療方案的掌握情況，運行病歷中的診療記錄與科室診療方案要一致。

3.進一步學習《國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑》，完善各科室中醫(yī)臨床路徑實施方案，科室人員熟練掌握科室中醫(yī)臨床路徑，并在臨床中組織實施，要求出入路徑醫(yī)囑、入路徑同意書、路徑表單齊全。

4.加強處方書寫管理與培訓，對于處方書寫多次不合格者暫停處方權(quán)并予以扣除科室聯(lián)查分。

5.各科制定優(yōu)勢病種方案結(jié)合本地和本院實際，并加強管理，各科組織學習。

6.圍手術(shù)期病人術(shù)前可不必應(yīng)用中藥，但要在首次病程中記錄中醫(yī)藥干預計劃。

7、定期組織中醫(yī)臨床路徑有診療方案學習，并在月聯(lián)查中抽查醫(yī)生對方案及路徑掌握情況。

8、各科制定符合本科病情的病情評估表。

9.嚴格處方管理，對不合格處方予以通報批評，三次以上予以暫停處方權(quán)處理，并組織處方與病歷書寫培訓。

10.認真落實查對制度，識別患者身份。實施有創(chuàng)診療活動前，做到實施醫(yī)師向患者或其家屬告知并簽字，繼續(xù)執(zhí)行轉(zhuǎn)科交接登記制度。責任人為各科護士長。

11.接獲非書面患者“危急值”或其他重要的檢查的結(jié)果時接獲者規(guī)范、完整、準確記錄患者識別信息檢查結(jié)果和報告者姓名與電話，

值班醫(yī)師做到緊急處理并做好記錄。由各科副主任負責檢查及監(jiān)督。

12.認真落實手術(shù)安全核查制度及手術(shù)風險評估制度，及時填寫手術(shù)安全核查表及風險評估表并簽字。

13.醫(yī)療質(zhì)量管理以院長作為第一責任人，每季度召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議，通報存在問題，布置相關(guān)工作，責令相關(guān)科室進行整改。

14.根據(jù)二甲評審標準及評審組提出建議，重新制定院內(nèi)月聯(lián)查標準，每月根據(jù)聯(lián)查標準進行聯(lián)查。

15.各手術(shù)科室由科主任負責檢查，在術(shù)前討論中增加術(shù)中出現(xiàn)危險情況及術(shù)有并發(fā)癥的防范措施。

16.手術(shù)記錄在最后術(shù)者簽名下方標注時間具體到分，由醫(yī)務(wù)科組織培訓并考核。

17.進一步完善病歷書寫由醫(yī)務(wù)科組織學習。

18.進一步完善病歷書寫持續(xù)改進措施，提出存在問題，分析問題原因，提出改進措施，使病歷書寫質(zhì)量逐步提高。

19.由門診穆顯成主任負責規(guī)范門診登記，詳細記錄患者地址、聯(lián)系方式等信息。

五、藥事組

藥事人員結(jié)構(gòu)低，不能滿足我院現(xiàn)有業(yè)務(wù)需求，要求我科進一步加強人員培訓，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，以保證指導臨床用藥。特殊藥品應(yīng)放

置在保險柜中。

整改計劃。由李興嶺院長主管，吳海燕負責執(zhí)行和管理，改善人員結(jié)構(gòu)，提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。

整改措施：

1、加強中醫(yī)藥知識學習，制定學習計劃，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，積

極提升職稱。

2、向院部提出申請購置保險柜。

六、感染組

未設(shè)置腸道門診，在無傳染病科的條件下，收治呼吸道傳染病病人，醫(yī)務(wù)人員對重大傳染病知識、法律法規(guī)、相關(guān)制度，治療規(guī)范及隔離措施不能熟練掌握；醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌感染的重視程度不夠，標本送檢率低，存在有多重耐藥菌感染但未被確診的可能；醫(yī)院感染病例診斷不及時；目標性監(jiān)測項目少；手術(shù)室清洗池離廁所太近；洗手液、紙巾用的是日化的產(chǎn)品，醫(yī)療垃圾暫存點醫(yī)療垃圾桶直接放于地面。

整改計劃。張志偉副院長主管感控科、醫(yī)務(wù)科、護理部、防?？萍案骺剖液献?，針對專家指出的不足、提出的意見，能立即解決的立即改正，需要持續(xù)改善的制定整改措施，加強整改。

整改措施：

1、成立感染性疾病科、設(shè)立腸道門診和發(fā)熱門診。

2、各臨床科室不得收治呼吸道傳染病病人，檢驗科、x光室、ct室和發(fā)熱門診、腸道門診一并發(fā)現(xiàn)和確認傳染病病例必須按規(guī)定

及時上報保健科，并按程序轉(zhuǎn)送至縣疾控中心（結(jié)核）或縣醫(yī)院。

3、院感科制定培訓計劃、防?？婆浜?，加強全院醫(yī)務(wù)人員關(guān)于醫(yī)院感染控制和傳染病相關(guān)知識，法律法規(guī)、相關(guān)制度的培訓，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染的重視程度、診斷和治療水平。

4、與縣醫(yī)院簽定合作協(xié)議，優(yōu)化標本送檢流程；增加送檢標本數(shù)量，要求各科室重視多重耐藥菌感染病例，及時確診，并做好防控工作。

5、對重點科、重點環(huán)節(jié)加強管理，院感科、化驗室、各臨床科室合作做好細菌培養(yǎng)監(jiān)測工作、并增加目標性監(jiān)測項目，開展手術(shù)部位感染的監(jiān)測。

6、供應(yīng)室搬至住院處二樓，手術(shù)室、婦產(chǎn)科、外一、外二科的術(shù)后用品有規(guī)范的送至供應(yīng)室集中清洗，避免交叉感染。

7、院感科加大督導檢查力度，每月定期或不定期的對科室進行檢查，并做好分析、整改，在不斷完善中促進工作的提高。

8、洗手液、紙巾改用醫(yī)藥公司的專用產(chǎn)品，不再用日化產(chǎn)品。

9、醫(yī)療垃圾暫存點內(nèi)的醫(yī)療垃圾桶由后勤部門負責騰空放置，不直接放于地面。

七、專科組

重點?？撇牧夏夸浫鄙夙摯a（可用鉛筆標識），優(yōu)勢病種及中藥使用率無門診統(tǒng)計及出院統(tǒng)計，診療方案標題標識不明確，未突出自己特色，診療方案總結(jié)、優(yōu)化、評估無數(shù)字說明，依據(jù)上述問題我院制定相關(guān)整改計劃及措施。

整改計劃。由醫(yī)務(wù)科主管，科主任主抓（李興嶺），責任到人（張海彬、張海英），半年內(nèi)完成各項不足之處整改工作。

整改措施：

1、加監(jiān)督管理，責任到人，把存在問題逐條逐項整改落到實處。

2、材料文件用鉛筆標識頁碼，使