醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度電子版（三篇）

第9頁(yè)共9頁(yè)醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理制度電?子版1?.醫(yī)療質(zhì)?量是醫(yī)院?管理的核?心內(nèi)容和?永恒的主?題，醫(yī)院?必須把醫(yī)?療質(zhì)量放?在首位，?把質(zhì)量管?理作為不?斷完善、?持續(xù)改進(jìn)?的過(guò)程納?入醫(yī)院的?各項(xiàng)工作?。2.?醫(yī)院建立?健全醫(yī)療?質(zhì)量保證?體系，即?建立院、?科二級(jí)質(zhì)?量管理_?___，?職責(zé)明確?，配備專(zhuān)?（兼）職?人員，負(fù)?責(zé)質(zhì)量管?理工作。?（1）?醫(yī)院設(shè)置?的質(zhì)量管?理與改進(jìn)?____?（如醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會(huì)、?病案管理?委員會(huì)、?藥事管理?委員會(huì)、?醫(yī)院感染?管理委員?會(huì)、輸血?管理委員?會(huì)等）要?與醫(yī)院功?能任務(wù)相?適應(yīng)，人?員組成合?理，職責(zé)?與權(quán)限范?圍清晰，?能定期召?開(kāi)工作會(huì)?議，為醫(yī)?院質(zhì)量管?理提供決?策依據(jù)。?（2）?院長(zhǎng)作為?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理?第一責(zé)任?人，應(yīng)認(rèn)?真履行質(zhì)?量管理與?改進(jìn)的領(lǐng)?導(dǎo)與決策?職能；其?它院領(lǐng)導(dǎo)?應(yīng)切實(shí)參?與制定、?監(jiān)控質(zhì)量?管理與改?進(jìn)過(guò)程；?（3）?醫(yī)療、護(hù)?理、醫(yī)技?職能管理?部門(mén)行使?指導(dǎo)、檢?查、考核?、評(píng)價(jià)和?監(jiān)督職能?。（4?）臨床、?醫(yī)技等科?室部門(mén)成?立質(zhì)量與?安全管理?小組，科?主任任組?長(zhǎng)并全面?負(fù)責(zé)本科?室醫(yī)療質(zhì)?量管理工?作。（?5）各級(jí)?責(zé)任人職?權(quán)和崗位?職責(zé)明確?，具備相?應(yīng)的質(zhì)量?管理與分?析技能。?濟(jì)寧市?第一人民?醫(yī)院3?.院、科?二級(jí)質(zhì)量?管理__?__根據(jù)?上級(jí)有關(guān)?要求和自?身醫(yī)療工?作的實(shí)際?，建立切?實(shí)可行的?質(zhì)量管理?方案。?（1）醫(yī)?療質(zhì)量管?理與持續(xù)?改進(jìn)方案?是監(jiān)督醫(yī)?療、護(hù)理?、醫(yī)技科?室日常質(zhì)?量管理與?質(zhì)量的全?面、系統(tǒng)?的危機(jī)管?理的書(shū)面?計(jì)劃。?（2）質(zhì)?量管理方?案的主要?內(nèi)容包括?：建立質(zhì)?量管理目?標(biāo)、指標(biāo)?、計(jì)劃、?措施、效?果評(píng)價(jià)及?信息反饋?等，加強(qiáng)?醫(yī)療質(zhì)量?關(guān)鍵環(huán)節(jié)?、重點(diǎn)部?門(mén)和重要?崗位的管?理。4?.健全醫(yī)?院規(guī)章制?度和人員?崗位責(zé)任?制度，嚴(yán)?格落實(shí)醫(yī)?療質(zhì)量和?醫(yī)療安全?的核心制?度。（?1）核心?制度包括?首診醫(yī)師?負(fù)責(zé)制度?、三級(jí)醫(yī)?師查房制?度、分級(jí)?護(hù)理制度?、疑難病?例討論制?度、會(huì)診?制度、危?重患者搶?救制度、?術(shù)前討論?制度、死?亡病例討?論制度、?查對(duì)制度?、病歷書(shū)?寫(xiě)基本規(guī)?范與管理?制度、值?班交接班?制度、醫(yī)?療技術(shù)管?理制度及?新技術(shù)新?業(yè)務(wù)準(zhǔn)入?管理制度?、手術(shù)分?級(jí)管理辦?法、臨床?輸血管理?制度及臨?床用血分?級(jí)審批制?度等。?（2）對(duì)?病歷質(zhì)量?管理要重?點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)?行病歷的?實(shí)時(shí)監(jiān)控?與管理5?.加強(qiáng)全?員質(zhì)量和?安全教育?，牢固樹(shù)?立質(zhì)量和?安全意識(shí)?，提高全?員質(zhì)量管?理與改進(jìn)?的意識(shí)和?參與能力?，嚴(yán)格執(zhí)?行醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)?范和常規(guī)?；醫(yī)務(wù)人?員“基礎(chǔ)?理論、基?本知識(shí)、?基本技能?”必須人?人達(dá)標(biāo)。?濟(jì)寧市?第一人民?醫(yī)院6?.質(zhì)量管?理工作應(yīng)?有文字記?錄，并由?質(zhì)量管理?____?形成《醫(yī)?療質(zhì)量簡(jiǎn)?報(bào)》等報(bào)?告，定期?、逐級(jí)上?報(bào)。通過(guò)?檢查、分?析、評(píng)價(jià)?、反饋等?措施，持?續(xù)改進(jìn)醫(yī)?療質(zhì)量，?將質(zhì)量與?安全的評(píng)?價(jià)結(jié)果納?入對(duì)醫(yī)院?、科室、?員工的績(jī)?效評(píng)價(jià)評(píng)?估。7?.建立、?完善醫(yī)療?質(zhì)量管理?責(zé)任追究?的制度與?質(zhì)量危機(jī)?預(yù)警管理?運(yùn)行機(jī)制?。8.?加強(qiáng)基礎(chǔ)?質(zhì)量、環(huán)?節(jié)質(zhì)量和?終末質(zhì)量?管理，要?用《診療?常規(guī)》和?《標(biāo)準(zhǔn)住?院流程》?指導(dǎo)對(duì)患?者診療工?作，逐步?用《臨床?路徑》規(guī)?范對(duì)患者?診療行為?。9.?建立完整?的不良事?件上報(bào)及?處理程序?，及時(shí)發(fā)?現(xiàn)缺陷，?糾正錯(cuò)誤?，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?療質(zhì)量的?持續(xù)改進(jìn)?。10?.建立與?完善目前?質(zhì)量管理?常用的結(jié)?果性指標(biāo)?體系，逐?步形成結(jié)?果性指標(biāo)?、結(jié)構(gòu)性?指標(biāo)、過(guò)?程性指標(biāo)?的監(jiān)控與?評(píng)價(jià)體系?。醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理制?度電子版?（二）?（一）醫(yī)?療制度、?醫(yī)療技術(shù)?1.重?點(diǎn)抓好醫(yī)?療核心制?度的落實(shí)?。首診負(fù)?責(zé)制度、?三級(jí)醫(yī)師?查房制度?、疑難危?重病例討?論制度、?會(huì)診制度?、危重患?者搶救制?度、分級(jí)?護(hù)理制度?、死亡病?例討論制?度、交接?班制度、?病歷書(shū)寫(xiě)?規(guī)范、查?對(duì)制度、?抗菌藥物?分級(jí)管理?制度、知?情同意談?話制度等?。2.?加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量關(guān)鍵?環(huán)節(jié)的管?理。3?.加強(qiáng)全?員質(zhì)量和?安全教育?，牢固樹(shù)?立質(zhì)量和?安全意識(shí)?，提高全?員質(zhì)量管?理與改進(jìn)?的意識(shí)和?參與能力?，嚴(yán)格執(zhí)?行醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)?范和常規(guī)?。4.?加強(qiáng)全員?培訓(xùn)，醫(yī)?務(wù)人員“?基礎(chǔ)理論?、基本知?識(shí)、基本?技能”必?須人人達(dá)?標(biāo)。（?二）病歷?書(shū)寫(xiě)重?視醫(yī)療文?件的內(nèi)在?質(zhì)量與安?全。醫(yī)療?文件是醫(yī)?護(hù)人員臨?床思維的?憑證是診?療過(guò)程中?的原始記?錄，有很?強(qiáng)的書(shū)證?作用；同?時(shí)醫(yī)學(xué)模?式的改變?，對(duì)醫(yī)療?文件的書(shū)?寫(xiě)內(nèi)容提?出了新的?要求，加?強(qiáng)醫(yī)療文?書(shū)的內(nèi)在?質(zhì)量管理?，避免醫(yī)?療糾紛的?發(fā)生。?1.《病?歷書(shū)寫(xiě)規(guī)?范》的再?學(xué)習(xí)和再?領(lǐng)會(huì)。?2.病歷?書(shū)寫(xiě)中的?及時(shí)性和?完整性，?字跡的清?楚性；?3.體檢?的全面性?和準(zhǔn)確性?；4.?上級(jí)醫(yī)生?查房的及?時(shí)性和記?錄內(nèi)容的?規(guī)范性；?___?_日常病?程記錄的?及時(shí)性和?完整性（?包括上級(jí)?醫(yī)生的醫(yī)?療指示，?疑難危重?病人的討?論記錄，?危重?fù)尵?病人的搶?救記錄，?重要化驗(yàn)?、特殊檢?查和病理?結(jié)果的記?錄和分析?，會(huì)診記?錄、死亡?記錄和死?亡討論記?錄等）；?6.正?確對(duì)待家?屬同意治?療意見(jiàn)的?簽字?！?知情同意?書(shū)》的簽?訂實(shí)際上?是雙向性?的，醫(yī)護(hù)?人員必須?保持頭腦?清醒，正?確對(duì)待家?屬對(duì)治療?操作同意?的簽字，?在治療中?要精益求?精，盡可?能避免發(fā)?生意外。?臨床醫(yī)生?在選擇治?療方式、?方法、藥?物、護(hù)理?措施的同?時(shí)，要對(duì)?家屬講清?利弊，充?分征求意?見(jiàn)，尊重?患者或家?屬對(duì)治療?方法的選?擇權(quán)。?治療知情?同意記錄?的規(guī)范性?（包括住?院病人_?___小?時(shí)內(nèi)知情?同意談話?記錄，特?殊檢查、?治療的知?情同意談?話記錄，?醫(yī)?；颊?自費(fèi)＜特?殊＞藥品?和器械知?情同意談?話記錄等?）；7?.治療的?合理性（?抗生素的?使用、更?改、停用?有無(wú)記錄?和藥物的?不良反應(yīng)?有無(wú)報(bào)告?和記錄，?處方〈包?括精神、?麻醉處方?、引產(chǎn)藥?物〉的合?格率等）?；8.?歸檔病歷?是否及時(shí)?上交，項(xiàng)?目是否完?整；（?三）醫(yī)院?感染管理?1.醫(yī)?院感染_?___應(yīng)?急處理能?力；2?.醫(yī)院感?染散發(fā)病?歷報(bào)告落?實(shí)情況；?3.清?潔、消毒?、滅菌執(zhí)?行情況；?4.手?衛(wèi)生與自?身防護(hù)落?實(shí)；5?.抗菌藥?物合理使?用；6?.一次性?無(wú)菌物品?是否按規(guī)?范使用；?___?_多重耐?藥菌及非?結(jié)核分枝?桿菌的預(yù)?防與控制?；8.?醫(yī)療廢物?的管理；?9.加?強(qiáng)醫(yī)院感?染預(yù)防與?控制的各?項(xiàng)工作。?10.?術(shù)前、術(shù)?中、及術(shù)?后感控措?施。（?四）加強(qiáng)?對(duì)臨床路?徑及按病?種付費(fèi)的?管理臨床?路徑及按?病種付費(fèi)?管理認(rèn)真?學(xué)習(xí)有關(guān)?文件及精?神，完善?科室標(biāo)準(zhǔn)?化醫(yī)囑單?，發(fā)揮科?室的監(jiān)督?作用。及?時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)?題，提出?整改措施?，保障安?全措施與?醫(yī)院發(fā)展?相適應(yīng)和?配套。?（五）醫(yī)?療安全不?良事件管?理加強(qiáng)?學(xué)習(xí)，提?高認(rèn)識(shí)，?自覺(jué)認(rèn)真?履行崗位?職責(zé)，要?經(jīng)常性地?進(jìn)行質(zhì)量?管理教育?，提高全?員質(zhì)量管?理意識(shí)。?對(duì)發(fā)生不?良事件及?時(shí)上報(bào)，?分析原因?，及時(shí)整?改。醫(yī)?療質(zhì)量與?安全管理?制度電子?版（三）?（一）?醫(yī)療制度?、醫(yī)療技?術(shù)1.?重點(diǎn)抓好?醫(yī)療核心?制度的落?實(shí)。首診?負(fù)責(zé)制度?、三級(jí)醫(yī)?師查房制?度、疑難?危重病例?討論制度?、會(huì)診制?度、危重?患者搶救?制度、分?級(jí)護(hù)理制?度、死亡?病例討論?制度、交?接班制度?、病歷書(shū)?寫(xiě)規(guī)范、?查對(duì)制度?、抗菌藥?物分級(jí)管?理制度、?知情同意?談話制度?等。2?.加強(qiáng)醫(yī)?療質(zhì)量關(guān)?鍵環(huán)節(jié)的?管理。?3.加強(qiáng)?全員質(zhì)量?和安全教?育，牢固?樹(shù)立質(zhì)量?和安全意?識(shí)，提高?全員質(zhì)量?管理與改?進(jìn)的意識(shí)?和參與能?力，嚴(yán)格?執(zhí)行醫(yī)療?技術(shù)操作?規(guī)范和常?規(guī)。4?.加強(qiáng)全?員培訓(xùn)，?醫(yī)務(wù)人員?“基礎(chǔ)理?論、基本?知識(shí)、基?本技能”?必須人人?達(dá)標(biāo)。?（二）病?歷書(shū)寫(xiě)?重視醫(yī)療?文件的內(nèi)?在質(zhì)量與?安全。醫(yī)?療文件是?醫(yī)護(hù)人員?臨床思維?的憑證是?診療過(guò)程?中的原始?記錄，有?很強(qiáng)的書(shū)?證作用；?同時(shí)醫(yī)學(xué)?模式的改?變，對(duì)醫(yī)?療文件的?書(shū)寫(xiě)內(nèi)容?提出了新?的要求，?加強(qiáng)醫(yī)療?文書(shū)的內(nèi)?在質(zhì)量管?理，避免?醫(yī)療糾紛?的發(fā)生。?1.《?病歷書(shū)寫(xiě)?規(guī)范》的?再學(xué)習(xí)和?再領(lǐng)會(huì)。?2.病?歷書(shū)寫(xiě)中?的及時(shí)性?和完整性?，字跡的?清楚性；?3.體?檢的全面?性和準(zhǔn)確?性；4?.上級(jí)醫(yī)?生查房的?及時(shí)性和?記錄內(nèi)容?的規(guī)范性?；__?__日常?病程記錄?的及時(shí)性?和完整性?（包括上?級(jí)醫(yī)生的?醫(yī)療指示?，疑難危?重病人的?討論記錄?，危重?fù)?救病人的?搶救記錄?，重要化?驗(yàn)、特殊?檢查和病?理結(jié)果的?記錄和分?析，會(huì)診?記錄、死?亡記錄和?死亡討論?記錄等）?；6.?正確對(duì)待?家屬同意?治療意見(jiàn)?的簽字。?《知情同?意書(shū)》的?簽訂實(shí)際?上是雙向?性的，醫(yī)?護(hù)人員必?須保持頭?腦清醒，?正確對(duì)待?家屬對(duì)治?療操作同?意的簽字?，在治療?中要精益?求精，盡?可能避免?發(fā)生意外?。臨床醫(yī)?生在選擇?治療方式?、方法、?藥物、護(hù)?理措施的?同時(shí)，要?對(duì)家屬講?清利弊，?充分征求?意見(jiàn)，尊?重患者或?家屬對(duì)治?療方法的?選擇權(quán)。?治療知?情同意記?錄的規(guī)范?性（包括?住院病人?____?小時(shí)內(nèi)知?情同意談?話記錄，?特殊檢查?、治療的?知情同意?談話記錄?，醫(yī)保患?者自費(fèi)＜?特殊＞藥?品和器械?知情同意?談話記錄?等）；?7.治療?的合理性?（抗生素?的使用、?更改、停?用有無(wú)記?錄和藥物?的不良反?應(yīng)有無(wú)報(bào)?告和記錄?，處方〈?包括精神?、麻醉處?方、引產(chǎn)?藥物〉的?合格率等?）；8?.歸檔病?歷是否及?時(shí)上交，?項(xiàng)目是否?完整；?（三）醫(yī)?院感染管?理1.?醫(yī)院感染?突發(fā)事件?應(yīng)急處理?能力；?2.醫(yī)院?感染散發(fā)?病歷報(bào)告?落實(shí)情況?；3.?清潔、消?毒、滅菌?執(zhí)行情況?；4.?手衛(wèi)生與?自身防護(hù)?落實(shí)；?5.抗菌?藥物合理?使用；?6.一次?性無(wú)菌物?品是否按?規(guī)范使用?；__?__多重?耐藥菌及?非結(jié)核分?枝桿菌的?預(yù)防與控?制；8?.醫(yī)療廢?物的管理?；9.?加強(qiáng)醫(yī)院?感染預(yù)防?與控制的?各項(xiàng)工作?。10?.術(shù)前、?術(shù)中、及?術(shù)后感