c引導(dǎo)下腰側(cè)入路經(jīng)皮穿刺治療下肢動脈血栓閉塞性脈管炎的療效觀察

c引導(dǎo)下腰側(cè)入路經(jīng)皮穿刺治療下肢動脈血栓閉塞性脈管炎的療效觀察

阻止交感神經(jīng)的側(cè)支擴張可以改善皮膚和肌肉的血液循環(huán)。下肢缺血性疼痛時,阻滯腰交感神經(jīng)節(jié)和交感神經(jīng)傳入神經(jīng)纖維具有止痛作用,此種神經(jīng)阻滯主要損害無髓鞘纖維,對有髓鞘的感覺和運動神經(jīng)則不受影響。筆者對2008-06/2009-0615例因血栓閉塞性脈管炎引起下肢缺血性疼痛進行的腰交感神經(jīng)毀損性阻滯術(shù)的資料進行分析如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1下肢動脈血管造影本組男9例,女6例,其中1例女性患者行雙側(cè)穿刺。年齡61~84(平均65.5)歲。均為血栓閉塞性脈管炎患者,本組均經(jīng)下肢彩色多普勒或(和)行下肢動脈血管造影(CTA或DSA)確定診斷。病程8個月~15a。臨床主要癥狀有間歇性跛行9例,肢端潰瘍3例,靜息痛10例,足趾壞疽2例。1.2穿刺時ct掃描術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前常規(guī)檢查、心電圖、凝血功能、血壓、血糖、肝腎功能等,對異常者給予糾正。向患者和家屬交待治療方法、效果和可能的并發(fā)癥等,鑒署知情同意書。術(shù)前常規(guī)建立靜脈通道,視情況給予地西泮,并在術(shù)中全程監(jiān)測血壓、心電圖及血氧飽和度?；颊吒┡P于CT掃描床上,CT掃描后定位L2水平,確定穿刺針的抵止點位于L2椎椎體下1/3的前外側(cè),從該點設(shè)計皮膚的穿刺點、穿刺路徑、角度和深度。消毒、局部浸潤麻醉后按照設(shè)計方案穿刺,成功后注入顯影劑歐乃派克(300mg/ml)和1%利多卡因合劑5.0ml,CT掃描確定是顯影范圍未超過L2椎的椎體上緣,且患者自感下肢熱感、疼痛緩解后,緩慢注入95%無水乙醇5.0ml,注入少量利多卡因沖洗穿刺針后拔出;若顯影范圍超過L2椎的椎體上緣,則調(diào)整穿刺針位置或減少無水乙醇的注射劑量。觀察10min,再次進行CT掃描觀察有無副損傷,患者無異常反應(yīng)后返回病房。定位CT機采用GE公司的Lightspeedultra8多層螺旋CT機,重建層厚1.25mm,電壓120~140kV,電流100~180mA。1.3疼痛緩解度疼痛評估及療效標(biāo)準(zhǔn):疼痛評估:用“視覺模擬評分法(VAS)”評估疼痛程度。由患者口述,醫(yī)生記錄,測定疼痛強度。無痛時VAS值為0,最劇烈疼痛時為10,VAS值為1~3時為輕度疼痛,4~6時為中度疼痛,7~10為重度疼痛。記錄患者治療前、后疼痛評分。疼痛緩解度:采用0~4數(shù)字疼痛緩解分級標(biāo)準(zhǔn),0度,未緩解(與治療前比較,疼痛未減輕);1度,輕度緩解(疼痛減輕,VAS值隆低幅度在25%~50%):2度:中度緩解(疼痛減輕,VAS值降低幅度在50%~75%);3度:明顯緩解(疼痛減輕,VAS值降低幅度在76%以上);4度:完全緩解(疼痛消失,VAS值為0)。療效標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)=VAS降低>76%(即3度);顯效=VAS降低75%~50%(即2度);有效=VAS降低50%~25%(即1度);無效=VAS降低<25%。顯效率=(優(yōu)+顯效)/總例數(shù);有效率=(優(yōu)+顯效+有效)/總例數(shù)。2結(jié)果2.1疼痛明顯減輕本組中9例在治療后當(dāng)日即出現(xiàn)疼痛消失或顯著減輕,其中2例患者在術(shù)后5~7d才出現(xiàn)疼痛明顯減輕。4例患者疼痛緩解不明顯。于4周后隨訪,優(yōu)2例,顯效4例,有效11例,無效4例;顯效率26.7%,有效率為70.3%。2.2肢體疼痛癥狀11例治療有效患者中,其臨床癥狀均有不同程度改變,以下肢疼痛癥狀改善較為明顯,而間歇性跛行、下肢潰瘍等癥狀亦有不同程度改善。4例患者術(shù)后行下肢彩色多普勒復(fù)查,提示下肢動脈較術(shù)前有不同程度的擴張。3ct引導(dǎo)穿刺是3個月內(nèi)的患者,ct的發(fā)展為10a化學(xué)性腰交感神經(jīng)毀損術(shù)也稱化學(xué)性腰交感神經(jīng)阻滯術(shù),是指在X線攝影、CT及MRI等引導(dǎo)下,采用經(jīng)皮穿刺的方式,用神經(jīng)阻滯劑對腰交感神經(jīng)進行破壞、滅活,達(dá)到化學(xué)性切除腰交感神經(jīng)的目的。臨床主要用此技術(shù)治療各種原因?qū)е碌南轮毖约膊〖耙恍┳菩陨窠?jīng)痛、不明原因的關(guān)節(jié)和肌肉痛等?；瘜W(xué)性腰交感神經(jīng)毀損術(shù)能明顯增加肢體皮膚與肌肉的血液灌注,側(cè)支血管的重建,從而可減輕肢體的疼痛,糾正間歇性跛行,促進潰瘍的愈合,并盡可能地保存肢體,避免截肢。本組15例患者中,11例患者有效,約占70.3%(11/15),與多數(shù)文獻報道基本一致。我們用無水乙醇(100%),目的是使阻滯更充分,持續(xù)鎮(zhèn)痛時間更長。本組均在多層螺旋CT(MSCT)引導(dǎo)下進行,準(zhǔn)確定位是本法成功的關(guān)鍵。長期以來,腹腔神經(jīng)叢阻滯多是在透視下根據(jù)脊柱的骨性標(biāo)志進行穿刺,當(dāng)有解剖變異或其他原因改變局部組織解剖關(guān)系時,往往因為定位不精確而影響療效。所以,穿刺進針位置準(zhǔn)確與否是決定阻滯成功的關(guān)鍵。另一個影響療效的重要因素是造影劑擴散的范圍,在透視下造影時無法精確判斷造影劑與周圍組織的關(guān)系,而CT引導(dǎo)定位精確,能更直觀地確認(rèn)穿刺針尖的位置,并可觀察造影劑彌散后與周圍組織的關(guān)系,因而能確保穿刺成功的獲得良好的阻滯效果。同時,與以往透視相比,CT引導(dǎo)穿刺定位更有利于避免嚴(yán)重的并發(fā)癥。透視下穿刺定位不精確,容易發(fā)生出血、氣胸、腎臟損傷及鄰近脊神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,嚴(yán)重者甚至發(fā)生截癱。采用MSCT定位有以下優(yōu)勢:準(zhǔn)確定位:解剖學(xué)研究表明,腰交感神經(jīng)干神經(jīng)節(jié)密度最大區(qū)位于L2椎椎體的下1/3、椎間盤水平和L3椎的上1/3處,藥物注射到此位置方能起到化學(xué)性毀損之作用。CT掃描尤其是本組應(yīng)用MSCT,