護(hù)理科研設(shè)計(jì)中的常見(jiàn)問(wèn)題

護(hù)理科研設(shè)計(jì)中的常見(jiàn)問(wèn)題

科研設(shè)計(jì)的合理性和一致性是研究結(jié)果的科學(xué)可靠性的重要保證。在投稿論文中,科研設(shè)計(jì)缺陷是退稿的主要原因之一。同時(shí),在循證護(hù)理中,研究方法部分也是文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的要點(diǎn)之一。下面從研究對(duì)象、處理措施、測(cè)評(píng)指標(biāo)幾個(gè)方面,列舉護(hù)理科研設(shè)計(jì)中的常見(jiàn)問(wèn)題,以使讀者引以為鑒,避免在科研設(shè)計(jì)階段出現(xiàn)不可彌補(bǔ)的缺陷。1選擇和組成研究對(duì)象1.1樣本量大小對(duì)假陰性結(jié)果的影響護(hù)理研究大多數(shù)以人為研究對(duì)象,由于個(gè)體差異很大,應(yīng)根據(jù)研究的類型、變量的性質(zhì)、指標(biāo)的敏感性等因素,確定足夠的樣本量。樣本量不足會(huì)導(dǎo)致樣本的代表性差。例如,某研究調(diào)查護(hù)士長(zhǎng)的工作壓力源,采用方便取樣的方法,選取參加某次全國(guó)性護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)班的35名護(hù)士長(zhǎng)作為研究對(duì)象。這35名護(hù)士長(zhǎng)來(lái)自全國(guó)各地不同級(jí)別的醫(yī)院,不但樣本量偏小,而且同質(zhì)性差,不能代表護(hù)士長(zhǎng)這一群體,導(dǎo)致樣本的代表性和結(jié)果的可推廣性差。此時(shí),可集中調(diào)查某一級(jí)別醫(yī)院的護(hù)士長(zhǎng),并增加樣本量進(jìn)行研究。樣本量不足還會(huì)導(dǎo)致假陰性結(jié)果。例如,某研究探討密閉式吸痰管的更換時(shí)間,選取對(duì)照組和試驗(yàn)組各20例患者作為研究對(duì)象,分別于每日更換和每3日更換,比較兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率,得出兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果。由于呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率相對(duì)較低,根據(jù)樣本量的計(jì)算公式,要檢驗(yàn)出兩組之間的差異,需要的樣本量較大,每組約100例。而該研究中每組僅20例患者,在樣本量不足的情況下,“差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義”很可能是假陰性結(jié)果,即本來(lái)兩個(gè)總體之間存在差異,但由于樣本量小,未檢驗(yàn)出本質(zhì)上的差異。此時(shí),下結(jié)論應(yīng)非常慎重,需擴(kuò)大樣本量或選擇更敏感的指標(biāo)進(jìn)行研究,否則會(huì)給臨床工作帶來(lái)誤導(dǎo)和風(fēng)險(xiǎn)。1.2社會(huì)文化遺產(chǎn)的選擇條件在選取研究對(duì)象時(shí),應(yīng)根據(jù)研究目的,恰當(dāng)限定入選條件和排除標(biāo)準(zhǔn),以保證樣本的同質(zhì)性。例如,某研究探討音樂(lè)療法降低分娩疼痛的效果,研究對(duì)象只規(guī)定為“擬行陰道分娩的產(chǎn)婦”。由于產(chǎn)婦的年齡(是否為高齡產(chǎn)婦)、孕周(是否為早產(chǎn)或過(guò)期產(chǎn))、是否經(jīng)產(chǎn)、胎位、有無(wú)產(chǎn)科合并癥等因素均會(huì)對(duì)分娩疼痛有影響,如果不對(duì)這些因素進(jìn)行條件限定,會(huì)納入少數(shù)有特殊情況的產(chǎn)婦,從而對(duì)結(jié)果帶來(lái)干擾。因此,在該研究中,可將研究對(duì)象的入選條件限定如下:孕38~40周;單胎;頭位;初產(chǎn);經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生檢查估計(jì)能從陰道自然分娩;排除椎管內(nèi)阻滯禁忌證及產(chǎn)科合并癥者。但需注意:在限定入選條件時(shí),要避免走向另一個(gè)極端,將條件限制過(guò)于嚴(yán)格,這樣很難找到足夠的研究對(duì)象。另外,在限定研究對(duì)象的入選條件時(shí),還應(yīng)考慮界定的標(biāo)準(zhǔn)是否有據(jù)可依。例如,在“中年男性糖尿病患者的自我管理能力”這一研究中,研究者將入選條件限定如下:(1)根據(jù)1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為2型糖尿病;(2)男性;(3)年齡39~50歲;(4)病程>3個(gè)月;(5)自愿參加本研究;(6)排除其他嚴(yán)重軀體疾病、精神或意識(shí)障礙。其中,疾病診斷依據(jù)WHO關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),有據(jù)可依。而將“中年人”的年齡界定為39~50歲,則與WHO及我國(guó)對(duì)中年人的年齡界定標(biāo)準(zhǔn)不相符(45~59歲),且缺乏可靠的依據(jù),因此年齡范圍限定不恰當(dāng),應(yīng)依據(jù)WHO或我國(guó)的年齡界定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行限定。1.3分組的設(shè)置不恰當(dāng)在進(jìn)行研究時(shí),有時(shí)為了突出研究因素的效應(yīng),排除干擾因素的影響,需設(shè)立對(duì)照組,使其與試驗(yàn)組或觀察組在其他因素上都盡可能相同,以保證各組的可比性。但設(shè)立對(duì)照組時(shí),應(yīng)真正使得各組之間的干擾因素均衡分布,否則起不到對(duì)照組的作用。例如,某研究者調(diào)查維持性血液透析患者的生活質(zhì)量,為了與正常人群進(jìn)行比較,將患者的配偶作為對(duì)照組。由于長(zhǎng)期照顧患者所帶來(lái)的負(fù)擔(dān),導(dǎo)致慢性病患者家屬的生活質(zhì)量同樣受到負(fù)性影響。因此,維持性血液透析患者的配偶并不能代表正常人群,該對(duì)照組的設(shè)立不恰當(dāng),起不到對(duì)照組的作用。由于生活質(zhì)量量表一般提供了常模分,如果找不到合適的正常對(duì)照組,不如將該樣本的結(jié)果與常模分進(jìn)行比較。在實(shí)際研究中,由于受到臨床實(shí)踐中諸多因素的影響,有時(shí)難以找到完全匹配的對(duì)照組,導(dǎo)致兩組的可比性差。例如,某研究者調(diào)查臨床帶教老師的工作壓力源,將非帶教護(hù)士作為對(duì)照組,以突出臨床帶教在其中的作用。但臨床帶教老師通常為學(xué)歷較高、工作年限較長(zhǎng)的護(hù)士,與非帶教護(hù)士存在差異,而學(xué)歷和工作年限又可能是工作壓力源的重要影響因素,因此這兩個(gè)變量就成了該研究中的混雜因素,會(huì)對(duì)結(jié)果帶來(lái)干擾。此時(shí),可在資料分析階段采用多因素分析方法對(duì)混雜因素進(jìn)行校正。例如,可將兩組不匹配、但又會(huì)對(duì)結(jié)果帶來(lái)干擾的因素作為協(xié)變量(如該例中的學(xué)歷、工作年限),進(jìn)行協(xié)方差分析。在設(shè)立對(duì)照組時(shí),還有些研究者盲目追求隨機(jī)分組,而不考慮其在實(shí)際研究工作中的可行性。例如,某研究者欲探討某太極拳項(xiàng)目對(duì)社區(qū)糖尿病患者血糖控制的效果。該研究者采用隨機(jī)分組的方法,把社區(qū)糖尿病患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。這樣一來(lái),試驗(yàn)組和對(duì)照組的患者可能分布在同一社區(qū),由于他們平時(shí)經(jīng)常在一起活動(dòng),難以避免試驗(yàn)組的患者會(huì)把干預(yù)方案教給對(duì)照組患者,甚至在一起練太極拳,從而導(dǎo)致對(duì)照組受到“污染”。此時(shí),不如放棄隨機(jī)分組,將某一社區(qū)的患者作為試驗(yàn)組,把另一社區(qū)的患者作為對(duì)照組進(jìn)行研究。2處理措施中的問(wèn)題2.1心理干預(yù)缺乏可操作性為了確保在同一組的研究對(duì)象身上實(shí)施的處理措施一致,應(yīng)使處理措施具體化和標(biāo)準(zhǔn)化,具體到能讓同行模仿出來(lái),以便于他人借鑒和驗(yàn)證。但在有些研究中,處理措施過(guò)于籠統(tǒng)或理論化,缺乏可操作性。例如,在某研究中,對(duì)試驗(yàn)組采取心理干預(yù),即“對(duì)不同個(gè)體采用不同方法進(jìn)行心理疏導(dǎo),如安慰、鼓勵(lì)、支持等”。其中,“不同個(gè)體”指具備什么特征的個(gè)體?采取的是哪些“不同方法”?通過(guò)什么方式和技巧“進(jìn)行心理疏導(dǎo)”?心理干預(yù)的頻次、每次持續(xù)時(shí)間、共干預(yù)多長(zhǎng)時(shí)間?由具備什么資質(zhì)的人進(jìn)行干預(yù)?等等,這些才是保證心理干預(yù)準(zhǔn)確實(shí)施的要素,應(yīng)該規(guī)定具體,并對(duì)干預(yù)者進(jìn)行培訓(xùn)。否則,不但無(wú)法保證措施的準(zhǔn)確實(shí)施,令人質(zhì)疑研究的質(zhì)量,而且其他研究者也無(wú)法重復(fù)和借鑒該措施。2.2心理干預(yù)對(duì)孕產(chǎn)婦抑郁情緒的影響在有些研究中,研究者對(duì)待試驗(yàn)組過(guò)于熱情周到,而對(duì)照組倍受冷落,甚至被剝奪本該享有的措施。這樣不但導(dǎo)致兩組缺乏可比性,而且還有悖于倫理。例如,在“心理干預(yù)對(duì)母嬰分離產(chǎn)婦抑郁情緒的影響”這一研究中,研究者對(duì)試驗(yàn)組的產(chǎn)婦提供乳房護(hù)理指導(dǎo)、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、心理支持等措施;而對(duì)對(duì)照組的產(chǎn)婦給予常規(guī)護(hù)理,當(dāng)產(chǎn)婦主動(dòng)提問(wèn)或出現(xiàn)乳房腫脹時(shí)及時(shí)處理。由于健康指導(dǎo)和心理護(hù)理已成為住院患者護(hù)理常規(guī)的一部分,如果為了研究而剝奪患者本該享有的權(quán)利,則可能人為地增加患者的不適或并發(fā)癥出現(xiàn),從而違反倫理原則。需注意:對(duì)于診療或護(hù)理常規(guī)之內(nèi)的措施一定要提供給對(duì)照組,不能因研究需要而人為剝奪這些措施。2.3根據(jù)感染機(jī)會(huì)的發(fā)生率,建議采用新的更換頻率在前面提到的“密閉式吸痰管的更換時(shí)間”這個(gè)研究中,目前有些醫(yī)院常規(guī)更換時(shí)間是每天1次。某研究者在國(guó)外一篇文獻(xiàn)中看到每周更換1次,欲探討每周更換1次吸痰管是否會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。延長(zhǎng)更換頻率雖然會(huì)節(jié)省醫(yī)療成本,但也會(huì)增加患者感染的機(jī)會(huì)。因此,確定新的更換頻率時(shí)應(yīng)非常慎重,最好找到充分的理論依據(jù)或文獻(xiàn)支持,或有一定的實(shí)踐基礎(chǔ)。如果僅憑一篇國(guó)外文獻(xiàn)的結(jié)果,就將試驗(yàn)組的更換頻率定為每周1次,這樣做缺乏充分的依據(jù),很可能會(huì)導(dǎo)致感染機(jī)會(huì)的增加,則會(huì)涉及倫理問(wèn)題,違反有益原則。需注意:將一種新的措施用于研究對(duì)象時(shí),必須綜合評(píng)估其可能的效益和風(fēng)險(xiǎn),避免給研究對(duì)象帶來(lái)額外的傷害。最好的方法是先在動(dòng)物身上進(jìn)行實(shí)驗(yàn),如果實(shí)在做不到,可在臨床實(shí)踐中逐漸積累經(jīng)驗(yàn),再以此為基礎(chǔ)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性研究。3評(píng)估指標(biāo)和工具不足3.1診斷標(biāo)準(zhǔn)的分級(jí)在選擇指標(biāo)時(shí),應(yīng)盡可能選擇較為敏感的指標(biāo),這樣不但可以使樣本量減小,而且可避免出現(xiàn)假陰性結(jié)果。例如,某研究比較不同方法靜脈穿刺的疼痛程度,按WHO對(duì)疼痛的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),分為無(wú)痛、輕微疼痛、中等疼痛、劇烈疼痛四級(jí)。由于靜脈穿刺所致的疼痛程度范圍很窄,可能絕大多數(shù)處于輕微、中等疼痛這兩個(gè)級(jí)別,采用四級(jí)評(píng)定難以判斷出疼痛級(jí)別的細(xì)微差異,可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果。此時(shí),若采用0~10分的疼痛標(biāo)尺進(jìn)行測(cè)評(píng),就比四級(jí)評(píng)定更為敏感。再如,前面提到的密閉式吸痰管更換時(shí)間這一研究,若以呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率作為指標(biāo),因其敏感性較低,要檢測(cè)出兩組的差異,所需樣本量較大,在實(shí)際研究中難以做到。此時(shí)可選取更為敏感的指標(biāo),在吸痰管上取樣作細(xì)菌培養(yǎng)。3.2焦慮自評(píng)量表護(hù)理研究中很多指標(biāo)都具有主觀性,為了提高研究結(jié)果的可靠性,應(yīng)盡量選擇客觀指標(biāo),或?qū)⒅饔^指標(biāo)量化,否則會(huì)由于研究對(duì)象對(duì)指標(biāo)的理解存在差異,導(dǎo)致結(jié)果不可靠。例如,在測(cè)查心理狀態(tài)時(shí),有研究讓研究對(duì)象主觀評(píng)價(jià)其焦慮、抑郁、孤獨(dú)的程度。由于焦慮、抑郁、孤獨(dú)這類詞語(yǔ)較為抽象,每個(gè)人對(duì)其理解不同,難以得到準(zhǔn)確結(jié)果。此時(shí),應(yīng)采用量表,將這些抽象指標(biāo)進(jìn)行量化和具體化,例如可采用“焦慮自評(píng)量表”測(cè)評(píng)焦慮。再如,某研究者想調(diào)查護(hù)理人員血培養(yǎng)標(biāo)本采集的行為是否規(guī)范,采用問(wèn)卷調(diào)查法,設(shè)計(jì)了一系列關(guān)于血培養(yǎng)標(biāo)本采集行為的問(wèn)題,例如:“采集足夠的血量”“嚴(yán)格按照要求進(jìn)行培養(yǎng)瓶消毒”,采用自評(píng)的方式,讓護(hù)理人員對(duì)每項(xiàng)行為的頻率進(jìn)行選擇,即“從不、偶爾、經(jīng)常、總是”。在該例中,會(huì)由于下列原因?qū)е陆Y(jié)果不可靠:(1)對(duì)于每項(xiàng)行為,如“足夠的血量”“培養(yǎng)瓶消毒的要求”,如果護(hù)理人員不知道正確做法是怎樣的,只按自己的理解(可能是錯(cuò)誤的)來(lái)選擇,則得不出真實(shí)結(jié)果;(2)除了受自身知識(shí)狀態(tài)的影響外,研究對(duì)象還可能因個(gè)性特征或受社會(huì)期望的影響,傾向于選擇理想或期望的結(jié)果,從而影響結(jié)果的真實(shí)性。(3)對(duì)于行為的頻率而言,每個(gè)人對(duì)“偶爾”“經(jīng)常”等頻率的界定也會(huì)存在不一致,同樣是每周2次,有人會(huì)理解為“偶爾”、有人會(huì)理解為“經(jīng)?！?。鑒于上述原因,該例如果采用觀察法進(jìn)行他評(píng),結(jié)果會(huì)比自評(píng)更為客觀。如果做不到,在設(shè)計(jì)問(wèn)卷時(shí)也要盡可能降低主觀性,對(duì)行為頻率做出具體界定;為了避免個(gè)人理解不一致帶來(lái)的干擾,可加問(wèn)“足夠的血量”指多少;或者將問(wèn)題設(shè)為“您平時(shí)采集血培養(yǎng)標(biāo)本時(shí),采血量通常是多少”,將選項(xiàng)設(shè)計(jì)為“1ml、2ml、5ml、10ml”等,讓護(hù)理人員進(jìn)行選擇。3.3量表、測(cè)評(píng)睡眠質(zhì)量選擇恰當(dāng)?shù)臏y(cè)評(píng)工具和方法,才能獲得準(zhǔn)確、可靠的結(jié)果。在護(hù)理研究中,常采用量表將主觀資料進(jìn)行量化。但是,如果量表選用或使用不恰當(dāng),也會(huì)導(dǎo)致調(diào)查結(jié)果不可靠,以下羅列幾種常見(jiàn)的問(wèn)題。(1)不注意量表的測(cè)評(píng)時(shí)間。例如,某研究探討心理干預(yù)降低患者術(shù)前焦慮的效果。將患者分為干預(yù)組和對(duì)照組,分別在入院時(shí)、手術(shù)前一天、術(shù)日晨,采用Zung焦慮自評(píng)量表(SAS)進(jìn)行測(cè)評(píng)。由于SAS測(cè)評(píng)的是最近一周的情緒感受,要求被試針對(duì)每個(gè)條目所陳述的癥狀,選擇近一周來(lái)每個(gè)癥狀出現(xiàn)的頻率。該研究卻在入院時(shí)、手術(shù)前1日、術(shù)日晨測(cè)了3次,而這3個(gè)時(shí)間點(diǎn)都發(fā)生在“一周內(nèi)”,因此不能敏感地反映出不同時(shí)間點(diǎn)焦慮的變化。此時(shí),可選擇“焦慮狀態(tài)-特質(zhì)問(wèn)卷”中的狀態(tài)焦慮分量表,測(cè)評(píng)應(yīng)激情況下“此時(shí)此刻”的焦慮,對(duì)每個(gè)問(wèn)題的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分。同樣,諸如測(cè)評(píng)生活質(zhì)量的量表、測(cè)評(píng)睡眠狀況的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表等,測(cè)評(píng)時(shí)間是最近一個(gè)月,不適于在短于其測(cè)評(píng)時(shí)間的間隔下進(jìn)行兩次或多次測(cè)量;(2)不注意量表的適用人群。每個(gè)量表都有其特定的適用人群。例如,“老年抑郁量表”適用于測(cè)評(píng)老年人的抑郁狀況,不能將其用于年輕的研究對(duì)象;“醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷”適用于測(cè)評(píng)患病人群的應(yīng)對(duì)方式,尤其是那些嚴(yán)重或有生命危險(xiǎn)的慢性疾病患者,不能將其用于非患病人群。在選用量表時(shí),應(yīng)考慮該量表是否適用于自己研究中的人群。(3)不遵循量表的評(píng)分方法。在每個(gè)量表的使用說(shuō)明中,會(huì)對(duì)量表每個(gè)項(xiàng)目的計(jì)分方式、總分或因子分的計(jì)算方法給予規(guī)定和說(shuō)明。有些量表還會(huì)提供常?；蚪缰捣帧＠?焦慮自評(píng)量表,每個(gè)項(xiàng)目的計(jì)分為1、2、3、4分,通過(guò)計(jì)算總分,得出焦慮的指標(biāo);通過(guò)對(duì)1158例正常人的測(cè)試,得出常模分(29.78±10.07);通過(guò)對(duì)病理人群的測(cè)評(píng),得出焦慮的界值分,即總分>40分為有焦慮情緒。在使用量表時(shí),應(yīng)嚴(yán)格遵循量表提供的評(píng)分方法,不得擅自修改。另外,有些量表還設(shè)置了反向計(jì)分的條目,在計(jì)算總分時(shí),應(yīng)注意將反向計(jì)分的條目得分反轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)。關(guān)于量表的測(cè)評(píng)方法、適用人群、計(jì)分方法等內(nèi)容,均在量表的使用說(shuō)明中有詳細(xì)介紹,應(yīng)注意仔細(xì)閱讀,避免出現(xiàn)誤用的情況。在沒(méi)有公認(rèn)的量表時(shí),需研究者自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷。此時(shí),問(wèn)卷的質(zhì)量對(duì)于獲得真實(shí)、可靠的資料至關(guān)重要。如果問(wèn)卷設(shè)計(jì)有缺陷,例如問(wèn)卷的內(nèi)容不合理或不全面、問(wèn)題的提問(wèn)方式或選項(xiàng)帶有暗示性、答案的選項(xiàng)設(shè)計(jì)不全或過(guò)于主觀、問(wèn)題的用詞采用專業(yè)術(shù)語(yǔ)導(dǎo)致研究對(duì)象不能理解等,這些缺陷均會(huì)影響調(diào)查結(jié)果的可靠性。另外,如果問(wèn)卷中涉及的內(nèi)容過(guò)多,使問(wèn)卷填寫(xiě)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),會(huì)導(dǎo)致研究對(duì)象產(chǎn)生厭煩情緒,從而容易導(dǎo)致拒答或影響問(wèn)卷后半部分內(nèi)容的填寫(xiě)質(zhì)量。問(wèn)卷的排版質(zhì)量也會(huì)影響調(diào)查結(jié)果。例如,字體或行間距過(guò)小,容易導(dǎo)致漏填或填錯(cuò)行;再如,將題干和答案選項(xiàng)分隔在不同的頁(yè)碼上,會(huì)干擾填寫(xiě)質(zhì)量。目前,很