住院病歷書寫格式

-.z.住院病歷書寫格式導讀：本文住院病歷書寫格式，僅供參考，如果覺得很不錯，歡送點評和分享。住院病歷書寫格式〔一〕一般工程：籍貫：性別：現(xiàn)住址：年齡：工作單位：婚姻：人院日期：職業(yè)：記錄日期：民族：病史述者：〔注明可靠性〕一般工程必須逐項認真填寫。注意年齡要寫歲數(shù)，不得寫“成〞、“孩〞、“老〞;職業(yè)應具體寫明工作和職務名稱；籍貫指出生地點；住址農(nóng)村詳至自然村、門牌號，城市詳至街道、門牌、單元號等，工廠要求寫到車間班組，機關要求寫到科室；人院日期要注明人院時間〔年、月、日、時〕；病史述者成人患者由本人訴述，神志不清者要求寫出代訴者及與患者關系等，兒童應寫其父〔母〕及工作單位、地點?！捕巢∈凡∈钒ㄖ髟V、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻月經(jīng)生育史、家族史等。1.主訴主訴是指患者的主要病癥、體征及發(fā)生時間或持續(xù)時間。力求簡明扼要。主訴多于一項者，則按發(fā)生的先后次序分別列出。2.現(xiàn)病史現(xiàn)病史圍繞主訴，按病癥出現(xiàn)的先后，詳細表達疾病發(fā)生開展變化的過程及診療情況。主要包括：〔1〕發(fā)病情況何時、何地、如何起病，起病急緩，發(fā)病的可能原因和誘因〔必要時包括起病前的有關情況〕?！?〕主要病癥〔或體征〕的發(fā)生和開展情況注意描述主要病癥〔或體征〕出現(xiàn)的時間、順序、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。對慢性病以及舊病復發(fā)的患者，應詳細記錄第一次發(fā)作的情況，以后過程中的變化及最近一次發(fā)作的情況，直至人院時為止?！?〕伴隨病癥注意其特點及變化。對具有診斷意義的重要陽性和陰性病癥〔或體征〕應詳細加以說明?！?〕與現(xiàn)病有關的病史雖然有關病史年月較久，仍屬現(xiàn)病史，如風濕性心臟瓣膜病患者的現(xiàn)病史，應從風濕熱初發(fā)時開場?！?〕診療經(jīng)過包括診療日期、檢查結(jié)果，所用藥物、劑量、用法、手術(shù)方式及療效等?！?〕發(fā)病以來患者的全身情況如精神、體力、體重、睡眠、食欲、大小便改變，在現(xiàn)病史的最后予以說明?，F(xiàn)病史容力求概括、精練，重點突出，主次清楚。3.既往史既往史指本次發(fā)病以前患者的安康和疾病情況。應注意追問與本次發(fā)病有關的既往病史；預防接種及傳染病接觸史；手術(shù)或外傷史及過敏史。為了預防遺漏，可按系統(tǒng)結(jié)合有關病癥進展查詢及描寫。〔1〕呼吸系統(tǒng)有無咳嗽，咳嗽的性質(zhì)、發(fā)生和加劇的時間，咳嗽程度、頻率、與氣候變化及體位改變的關系；咳〔咯〕痰的特點、顏色、豁稠度和氣味等；咯血的性狀、顏色和量；呼吸困難的性質(zhì)、程度和出現(xiàn)的時間；胸痛的部位、性質(zhì)以及與呼吸、咳嗽、體位的關系；有無發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗、食欲不振等；既往有無呼吸系統(tǒng)疾病，有無與肺結(jié)核患者密切的接觸史。并了解職業(yè)性質(zhì)、工作環(huán)境和居住條件，有無吸煙及吸煙量的多少?！?〕循環(huán)系統(tǒng)有無心悸，發(fā)生的時間與誘因；有無心前區(qū)疼痛，疼痛的性質(zhì)、程度及出現(xiàn)和持續(xù)的時間；有無放射痛，放射的部位，引起疼痛發(fā)作的誘因和緩解方法；呼吸困難出現(xiàn)的誘因和程度，發(fā)作時與體力活動和體位關系；有無水腫，水腫出現(xiàn)的部位和時間；尿量多少，晝夜的改變；有無腹水、肝區(qū)疼痛、頭疼、頭暈、暈厥等。既往是否有過類似的病癥。有無風濕熱、心臟疾病、原發(fā)性高血壓、動脈硬化等病史。女性患者應詢問妊娠、分娩時的情況〔3〕消化系統(tǒng)有無口腔疾病、食欲改變、暖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，出現(xiàn)的緩急程度、持續(xù)的時間及進展情況，上述病癥與食物種類、性質(zhì)的關系及有關精神因素的影響；嘔吐發(fā)生的時間、誘因、次數(shù)，嘔吐物的容、量、顏色及氣味，嘔血的量及顏色；腹痛的部位、程度、性質(zhì)和持續(xù)時問，有無規(guī)律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關系，按壓后疼痛減輕或加重；排便次數(shù)、糞便顏色、性狀、量和氣味，排便時有無腹痛和里急后重；患者是否伴有發(fā)熱與皮膚鉆膜黃染；體力、體重的改變。此外，還應詢問飲食衛(wèi)生及習慣，有否飲酒嗜好及飲用量多少。〔4〕泌尿系統(tǒng)有無排尿困難、尿痛、尿頻、尿急；尿量〔夜尿量〕多少，尿的顏色、清濁度，有無尿儲留及尿失禁等；有無腹痛，疼痛部位，有無放射痛；既往有無咽炎、高血壓、水腫、出血等病史；有無鉛、汞化學毒物中毒史〔5〕造血系統(tǒng)有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心、食欲異常等；皮膚貓膜有無蒼白、黃染、出血點、淤血、血腫；有無淋巴結(jié)及肝、脾大，骨骼疼痛等；營養(yǎng)、消化和吸收情況；有無化學藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)的接觸史〔6〕分泌及代系統(tǒng)有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等；有無肌肉震顫及痙孿；性格、智力、體格、性器官的發(fā)育。骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)的改變；有無外傷、手術(shù)、產(chǎn)后出血；親屬的安康狀況?！?〕神經(jīng)系統(tǒng)有無頭痛〔部位、性質(zhì)、時間〕、失眠、記憶力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格失常、感覺與定向力障礙。如疑有精神狀態(tài)改變，還應了解情緒狀態(tài)、思維過程、智能等〔8〕肌肉骨骼系統(tǒng)有無肢體肌肉麻木、疼痛痙攣、萎縮、癱瘓等；有無關節(jié)腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關節(jié)脫位、先天缺陷等。4.個人史包括以下容：出生、成長及居留的地點和時間。生活及飲食習慣、煙酒嗜好〔包括攝人量和持續(xù)時間〕。過去及目前職業(yè)、工作環(huán)境、勞動保護及工作情況；有無經(jīng)常與有害物質(zhì)及傳染病接觸史。精神狀態(tài)、性格，有無重大精神創(chuàng)傷史。對兒童患者，除需了解母親懷孕及生產(chǎn)過程〔順產(chǎn)、難產(chǎn)〕外，還應了解小兒患者的喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史及預防接種史。5.婚姻、月經(jīng)及生育史〔1〕婚姻史結(jié)婚年齡、配偶安康情況、性生活情況，假設配偶已死亡應記錄死亡原因及時間?！?〕月經(jīng)及生育史初潮年齡、經(jīng)期日數(shù)、間隔日數(shù)、閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期；月經(jīng)的顏色、量；有無痛經(jīng)、白帶；有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、死產(chǎn)及產(chǎn)褥熱史；妊娠胎次、分娩次數(shù)，方案生育情況。近親結(jié)婚者亦應寫明。6.家族史主要了解家族成員及其直系家屬的安康情況。父母、兄弟、姐妹及子女的安康情況和年齡，有時要詢問祖輩如祖父母、外祖父母等。如已死亡，記錄死亡原因及年齡。有無傳染病史及與遺傳有關的疾病。必要時繪出家系圖表。必要時應了解與患者密切接觸的非直系親屬的安康狀況。〔三〕體格檢查體格檢查必須認真仔細，按部位和系統(tǒng)順序進展，既有所側(cè)重。又不遺漏陽性體征。對患者既要和藹，又要嚴肅。在查體時要集中精力，手法輕柔，注意患者的反響，冷天要注意保暖。對危、重、急癥患者可先重點檢查，及時搶救，不要過多搬動，以免加重病情，待病情穩(wěn)定后再做詳細檢查。體格檢查的具體容是：1一般情況體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，發(fā)育〔正常、異?！?，營養(yǎng)〔良好、中等、不良〕，體位〔自主、被動、強迫、輾轉(zhuǎn)體位〕，面部表情〔安靜、煩躁、痛苦、急、慢性病容〕及*些特殊病容〔如二尖瓣病容、甲狀腺功能亢進病容等〕，意識狀態(tài)〔清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及與醫(yī)師查體的合作情況〕，姿勢、步態(tài)〔有無異常姿勢、步態(tài)〕。2.皮膚及勃膜顏色〔潮紅、蒼白、發(fā)給、黃染、色素沉著〕，皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下結(jié)節(jié)或包塊，水腫，濕疹，彈性，潰瘍，疤痕及壓痛，毛發(fā)分布及皮下脂肪。3.淋巴結(jié)全身表淺淋巴結(jié)有無腫大，腫大的部位、大小、數(shù)目、硬度、移動度，有無粘連、瘺管、疤痕及壓痛等。4.頭部及其器官〔1〕頭顱大小，形狀，壓痛，結(jié)節(jié)，腫塊，疤痕，頭發(fā)〔疏密、光澤、分布〕。嬰兒患者要記錄前因門大小，飽滿或凹陷。〔2〕眼眉毛〔脫落〕，睫毛〔倒睫〕，眼瞼〔浮腫、下垂、運動、外翻〕，眼球〔凸出、凹陷、運動障礙、震顫、斜視、壓力〕，結(jié)膜〔充血、水腫、蒼白、出血、濾泡〕，鞏膜〔黃染〕，角膜〔透明、云翁、白斑、潰瘍、反射〕，瞳孔〔大小、形態(tài)、對稱、對光反射及調(diào)節(jié)反響〕，視力，視野，眼底〔必要時檢查〕?！?〕耳外形，聽力，外耳道分泌物，乳突壓痛〔4〕鼻外形，鼻翼扇動，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻竇壓痛?！?〕口腔氣味，唾液分泌?！按筋伾采n白，發(fā)組〕，畸形，疤疹，較裂，潰瘍色素沉著，口角偏斜等2〕牙齒齲齒，缺齒，義齒，殘根，牙不齊〔以-+-標明位置〕。3〕齒眼色澤，腫脹，潰瘍，溢膿，出血，鉛線4〕口腔貓膜潰瘍，出血，充血，滲出物，鉆膜斑疹，白斑，腮腺開口。5〕舌形態(tài)，舌苔，乳頭，異常色素，潰瘍，運動，震顫，偏斜等。6〕扁桃體大小，充血，滲出物，假膜，膿栓?！?〕咽充血，腫脹，后壁濾泡增生，分泌物，假膜，膿栓。〔7〕喉發(fā)音清晰，沙啞，喘鳴，失音。5.頸部是否對稱。有無頸項強直、頸部有無抵抗感、頸靜脈怒、肝頸靜脈回流征，頸靜脈異常搏動。氣管位置，甲狀腺〔大小、形狀、異常搏動、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音等〕。6.胸部胸廓〔對稱、畸形、局部隆起或凹陷、異常搏動、壓痛、靜脈曲〕，呼吸〔頻率、節(jié)律、深度〕，乳房〔對稱、包塊、壓痛、乳頭分泌物、陷〕，皮膚?！?〕肺臟1〕視診呼吸運動〔兩側(cè)比照：對稱、不對稱、增強、減弱〕，肋間隙〔正常、增寬、變窄〕。2〕觸診有無語顫、胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。3〕叩診叩診音〔清、濁、實、過清音、鼓音〕，肺尖寬度，肺下界肺下緣移動度。4〕聽診呼吸音的性質(zhì)、強弱、異常呼吸音，有無干、濕性哆音、胸膜摩擦音、語音傳導等。記錄其異常改變的部位及圍?！?〕心臟及血管1〕視診心尖搏動的位置、圍、強度。心前區(qū)有無異常隆起及搏動，其部位、圍等。2〕觸診心尖搏動〔位置、圍、性質(zhì)〕，有無震顫〔部位、期間〕、心包摩擦感。3〕叩診心臟相對濁音界，用左右2、3、4、5肋間距正中線的距離〔cm〕表示，并注明鎖骨中線到前正中線的距離。4〕聽診心率、心律〔有心律失常時詳細記錄其特點〕，心音〔強度、分裂、額外心音、奔馬律〕，雜音〔部位、性質(zhì)、期間、強度、傳導方向〕，心包摩擦音。5〕血管撓動脈、脈搏頻率、節(jié)律〔規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短細〕，強度〔兩側(cè)比照〕，動脈壁的性質(zhì)、緊度，有無奇脈、水沖脈、交替脈、重搏脈等。主動脈有無異常搏動、震顫、動脈瘤。周圍血管毛細血管搏動、槍擊音。7.腹部主要包括以下幾個方面。另外，有腹水時，測量腹圍。〔1〕視診外形〔對稱、平坦、膨隆、凹陷〕，有無癱痕、皮疹，色素、條紋，呼吸運動，臍周圍靜脈是否曲及血流方向，胃型及胃腸蠕動波，廟，上腹部搏動等?！?〕觸診腹肌緊度，有無壓痛、反跳痛、液波感、異常搏動，膀朧膨脹，包塊〔部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動等〕1〕肝臟大小〔右鎖骨中線肋下與劍突下的大小，以cm表示〕，邊緣的鈍銳，質(zhì)地、壓痛、外表光滑或結(jié)節(jié)感。2〕脾臟大小、質(zhì)地、壓痛、切跡、外表及邊緣情況。脾臟大小的測量，限于中等以上脾大之測量。3〕膽囊可否觸及，大小、形態(tài)、壓痛。4〕腎臟可否觸及，大小、形態(tài)、壓痛、硬度、移動度。輸尿管有無壓痛?！?〕叩診肝濁音界、肝區(qū)叩擊痛，腎區(qū)擊痛，移動性濁音，高度鼓音〔4〕聽診腸鳴音〔正常、增強、減弱、消失〕，有無氣過水音，血管雜音，胎心音。8.肛門及直腸有無脫肛、肛裂、肛瘺及痔，直腸指診〔有無狹窄，括約肌緊度，觸痛，痔〕，前列腺大小、硬度、壓痛。肛檢后應注意指套的顏色，有無血染，特別注意有無觸及包塊〔大小、位置。硬度、光滑度、移動度〕。9.外生殖器陰毛分布及其形狀，有無畸形、炎癥、潰瘍，包皮〔過長、包莖〕，睪丸，附睪〔大小、硬度、壓痛〕，有無隱睪，陰囊腫大，鞘膜積液及其透明度，精索靜脈曲等。女性生殖器如需檢查，須請婦科醫(yī)生或在女工作人員的陪同下進展。10.脊柱及四肢〔1〕脊柱有無側(cè)彎、前凸、后凸、壓痛、叩擊痛，運動度?！?〕四肢有無畸形、杵狀指〔趾〕，靜脈曲，四肢動脈搏動〔足背、脛后、胭窩〕，骨折，骨擦音，關節(jié)〔紅腫、疼痛、積液、脫臼、活動度、強直、畸形〕，有無肌肉萎縮、肢體癱瘓、水腫或肌力增強。11,神經(jīng)系統(tǒng)〔1〕生理反射檢查膝反射，跟腱反射，肱二、三頭肌反射，腹壁反射，睪丸反射，角膜反射。〔2〕病理反射巴賓斯基征，奧本海姆征，戈登征，克匿格征，布魯金斯基征?！?〕其他必要時做其他感覺、運動及*些特殊神經(jīng)系統(tǒng)檢查〔四〕實驗室檢查及其他特殊檢查血、尿、大便常規(guī)檢查，肝、腎功能檢查及器械檢查，如*線、心電圖、超聲波、肺