腫瘤病人的營養(yǎng)支持

胃腸腫瘤病人的營養(yǎng)支持治療無錫市第二人民醫(yī)院普外科夏加增一、營養(yǎng)支持研究現(xiàn)狀

營養(yǎng)支持是病人治療中不可缺少的部分

20世紀(jì)70年代前難以

達(dá)到

20世紀(jì)70年代以前

臨床營養(yǎng)支持的難點胃腸功能有障礙時，缺乏供給營養(yǎng)的途徑缺乏適合的營養(yǎng)制劑20世紀(jì)70年代后臨床

營養(yǎng)支持有突破性的進(jìn)展1968全靜脈營養(yǎng)的創(chuàng)用（腸外營養(yǎng)）

*腔靜脈置管（高滲透壓、低pH）

*全營養(yǎng)素混合1970太空飲食用于臨床（腸內(nèi)營養(yǎng)、要素飲食）

*體外預(yù)消化、易吸收

*配方、含全營養(yǎng)素全營養(yǎng)素混合的重要性

(All-In-One)1959Moore提出NPC:N的比值150:1組織、細(xì)胞的合成需同時具備各種營養(yǎng)素機(jī)體不是貯備庫機(jī)體的代謝合成持續(xù)運行不仃腸外營養(yǎng)液與腸內(nèi)營養(yǎng)制劑都應(yīng)是全營養(yǎng)素混合劑

臨床營養(yǎng)支持與代謝研究在近50年來有很大的發(fā)展，被譽(yù)為20世紀(jì)最后1/4世紀(jì)醫(yī)學(xué)上的一大進(jìn)展

為什么？

改變了以往腸道功能障礙時補(bǔ)充營養(yǎng)有困難的狀態(tài)對營養(yǎng)的作用與病人疾病狀態(tài)的代謝有更深入的了解有效的營養(yǎng)支持改變了危重病人的預(yù)后營養(yǎng)支持的目的1990前1990后營養(yǎng)支持維持氮平衡保存瘦肉體維護(hù)細(xì)胞、組織器官的功能，促進(jìn)病人的康復(fù)營養(yǎng)支持途徑”金標(biāo)準(zhǔn)”的改變

Goldenstandard20世紀(jì)70年代〝當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時首選靜脈營養(yǎng)〞20世紀(jì)80年代

〝當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時首選周圍靜脈營養(yǎng)〞20世紀(jì)90年代

〝當(dāng)腸道有功能且能安全使用使用它〞

當(dāng)前

〝全營養(yǎng)支持腸內(nèi)首選腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用〞腸外營養(yǎng)發(fā)展的基礎(chǔ)1940A.Shohl結(jié)晶氨基酸注射液1961A.Wretline大豆油脂肪乳劑1945B.Zimmermen腔靜脈輸液1959F.Moore熱（NPC）氮比

(150:1)1968DudrickIntravenous&WilmoreHyperalimentation

“營養(yǎng)物質(zhì)同時輸入”的概念

靜脈全營養(yǎng)混合液腸內(nèi)配方膳腸外營養(yǎng)不足之處與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥（靜脈栓塞、氣栓….1978-14005.5%、膿毒癥2%-12%）代謝并發(fā)癥（瘀膽、高糖、高氮...）達(dá)不到Hyperalimentation營養(yǎng)不夠全面曠置了腸道腸粘膜屏障失功配制操作較繁營養(yǎng)支持途徑”金標(biāo)準(zhǔn)”的改變

Goldenstandard20世紀(jì)70年代

〝當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時首選靜脈營養(yǎng)〞20世紀(jì)80年代

〝當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時首選周圍靜脈營養(yǎng)〞20世紀(jì)90年代

〝當(dāng)腸道有功能且能安全使用使用它〞

當(dāng)前

〝全營養(yǎng)支持腸內(nèi)首選腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用〞20世紀(jì)80年代發(fā)展了周周靜脈營養(yǎng)的制劑與技術(shù)5%復(fù)方氨基酸制劑20%-30%脂肪乳劑周周靜脈輸液留置針PICC置管技術(shù)提出不能經(jīng)口進(jìn)食5天以上才需給予營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持途徑”金標(biāo)準(zhǔn)”的改變

Goldenstandard20世紀(jì)70年代

〝當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時首選靜脈營養(yǎng)〞20世紀(jì)80年代

〝當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時首選周圍靜脈營養(yǎng)〞20世紀(jì)90年代

〝當(dāng)腸道有功能且能安全使用使用它〞

當(dāng)前

〝全營養(yǎng)支持腸內(nèi)首選腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用〞20世紀(jì)80年代末對腸功能有一再認(rèn)識

消化吸收營養(yǎng)分泌某些激素+屏障功能+免疫器官20世紀(jì)80年末1980s 發(fā)現(xiàn)燒傷病人有腸源性感染腸粘膜具有屏障功能細(xì)菌易位BacterialTranslocation損害腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)展的基礎(chǔ)

1965s航天員應(yīng)用

☆太空膳食(spacediet)1970s臨床應(yīng)用☆要素膳食

(elementaldiet)

☆化學(xué)確定膳食

(chemicallydefineddiet)☆配方膳食（formulateddiet）

1980s 腸功能的再認(rèn)識

1990s腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)入發(fā)展期腸屏障功能(intestinalbarrierfunction)

粘膜屏障(mucosalbarrier)

免疫屏障(immunebarrier)

生物屏障(biologicalbarrier)腸黏膜屏障(intestinalmucosalbarrierfunction)黏膜細(xì)胞體（mucosalcellmass）黏膜細(xì)胞間緊密連接部（intercellulartightjunctions）黏膜細(xì)胞間淋巴細(xì)胞（intercellularlymphocytes）免疫屏障（immunebarrier）腸腔內(nèi)分泌型免疫球蛋白A（SIgA）腸黏膜層，黏膜下層淋巴細(xì)胞（Intramucosalandsubmucosallymphocytes）腸壁淋巴板腸系膜淋巴結(jié)（Peyer’spatch，mesentericlymphonodes）肝、脾（liver,spleen）

腸系統(tǒng)含有全身60%的

淋巴細(xì)胞

生物屏障（biologicalbarrier）胃液、胃酸膽液、胰液胃腸道黏液胃腸道益生菌胃腸運動

動物實驗證實：細(xì)菌穿過腸粘膜細(xì)胞緊密連接部全身各器官SIRSMODSSEPSIS腸淋巴系統(tǒng)，門靜脈系統(tǒng)C200nmB200nmA200nmF200nmE200nmD200nmG200nm腸致病性大腸桿菌EPEC經(jīng)過緊密連接侵入細(xì)胞過程對照(A)：緊密連接（短箭）和橋粒（箭頭）結(jié)構(gòu)完整EPEC侵入過程(C-G)：微絨毛消失，細(xì)菌緊密粘附于細(xì)胞上，經(jīng)過緊密連接,侵入細(xì)胞內(nèi)。對照：綠色的生物素?zé)晒庑盘栔饕挥谀c腔側(cè)的腸上皮邊緣處缺血再灌注后3、5小時：生物素突破腸上皮屏障進(jìn)入到粘膜固有層說明缺血再灌注造成腸黏膜屏障損傷FEBSJ:FederationofEuropeanBiochemicalSocieties對照

缺血再灌注后5小時

缺血再灌注后3小時

⊙臨床上無直接證據(jù)，但腸系膜淋巴結(jié)、門靜脈或體靜脈系統(tǒng)血液培養(yǎng)結(jié)果間接證明細(xì)菌易位存在腸黏膜受損時出現(xiàn)細(xì)菌易位1988MacFie擇期剖腹手術(shù)2001Starzl腸移植后2002Koratzanis胃腸手術(shù)2003Dervanis重癥急性胰腺炎2003Polet腹腔鏡腹內(nèi)高壓2005Wiest肝硬化2005Krack心衰2006Yang出血性休克2006Oztuna長骨骨折2006Qiao嚴(yán)重多處傷2007Purdue嚴(yán)重?zé)齻?007Salman放射性損傷

………………..

.腸粘膜屏障障礙淋巴、門靜脈系統(tǒng)腸道內(nèi)毒素、細(xì)菌易位(Enternicendotoxin&bacteriatranslocation)CATABOLISM,SIRS,SEPSISMODS

★應(yīng)激后腸是一中心器官

GUT:acentralorganafterstress

D.Wilmore1996

★胃腸道是MODS的發(fā)動機(jī)

GIT:the“motor”oftheMODS

J.MacFie2007保護(hù)腸黏膜屏障功能是危重病人治療措施之一防治腸細(xì)菌易位所致的繼發(fā)性感染、MODS

腸黏膜細(xì)胞具有需直接與食糜接觸才能促進(jìn)增殖、生長的生理特性。腸且有激素分泌功能。腸外營養(yǎng)不具有這些作用。因此，為維護(hù)腸黏膜屏障功能，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)危重病人應(yīng)用EN是否

較PN有較好的后果？

（CanadianClinicalPracticeGuildlineJPEN2003:356）EN有較低的感染并發(fā)癥（P＝0.003）

極力推薦應(yīng)用EN在危重病人，早期EN是否較延遲營養(yǎng)支持有較好的效果？(CCPG2003)早期EN可有較低的感染并發(fā)癥

推薦早期EN（24━48h）

★早期腸內(nèi)營養(yǎng)的著重點

“維護(hù)腸屏障功能”

“加強(qiáng)免疫調(diào)控功能”

“如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了!“

--------MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877☆腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點：

*有利于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)*有利于恢復(fù)腸蠕動功能

*有利于促進(jìn)胃腸道激素的分泌

*有利于維護(hù)腸屏障功能

*

有利于腸襻組織的康復(fù)

*有利于蛋白質(zhì)合成

*有利于改善肝膽功能

*有利于免疫功能的調(diào)控

腸內(nèi)營養(yǎng)的不足早期腸功能恢復(fù)不全輸入的營養(yǎng)量常感不足早期病人不容易耐受初期的管理較繁營養(yǎng)支持途徑”金標(biāo)準(zhǔn)”的改變

Goldenstandard20世紀(jì)70年代

〝當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時首選靜脈營養(yǎng)〞20世紀(jì)80年代

〝當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時首選周圍靜脈營養(yǎng)〞20世紀(jì)90年代〝當(dāng)腸道有功能且能安全使用使用它〞

當(dāng)前〝全營養(yǎng)支持腸內(nèi)首選腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用〞個體化(personalization)治療

☆營養(yǎng)治療的普遍原則(指南共識)與具體病人的特殊性有機(jī)地相結(jié)合☆循證醫(yī)學(xué)的一項基本原則☆慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的研究依據(jù),結(jié)合醫(yī)生個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗.同時考慮病人的價值和愿望,將三者完美地結(jié)合,制定出病人最優(yōu)的治療措施

------循證醫(yī)學(xué)經(jīng)典定義個體化的需要性疾病不同體質(zhì)不同病程不同器官功能不同代謝期不同目的性不同輸注的途徑不同怎樣做到個體化?認(rèn)真分折病人的情況監(jiān)測各項器官功能監(jiān)測各項代謝指標(biāo)、免疫功能以指南、共識為依據(jù)制訂方案熟悉各種制劑的成分進(jìn)行調(diào)配每5~7天測定各有關(guān)器功能與代謝指標(biāo)動態(tài)觀察效果并作調(diào)整營養(yǎng)支持的分類補(bǔ)充性營養(yǎng)支持

原有營養(yǎng)不良丟失量過大維護(hù)性營養(yǎng)支持

病情重?fù)p耗較大不能經(jīng)口進(jìn)食時間較長(5天以上)治療性營養(yǎng)支持

藥理性營養(yǎng)起治療性作用藥理學(xué)營養(yǎng)素

氨基酸類

谷氨醯胺精氨酸賴氨酸?；撬嶂舅?/p>

Ω3魚油Ω9橄欖油添加劑

益生菌核酸二、營養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用進(jìn)展

醫(yī)生與護(hù)士缺少有關(guān)營養(yǎng)

學(xué)知識的教育己經(jīng)成為病人營

養(yǎng)

治

療的主要障礙之一

S.P.ALLISON

(ESPEN主席)臨床營養(yǎng)支持途徑腸外營養(yǎng)

經(jīng)胃腸道外輸入

靜脈、肌肉、腹腔……腸內(nèi)營養(yǎng)

經(jīng)胃腸道輸入

CVC靜脈導(dǎo)管分類靜脈導(dǎo)管分類短周圍靜脈導(dǎo)管<3in中周圍靜脈導(dǎo)管3-8in中心靜脈導(dǎo)管>8cm長期靜脈輸入裝置>6-8weeksPICC隧道靜脈導(dǎo)管置入性輸液港(Port)短期靜脈輸入裝置3天---6-8周短期中期長期腸外營養(yǎng)制劑Macronutrition氨基酸——蛋白質(zhì)葡萄糖——碳水化合物脂肪乳劑——脂肪

長鏈、中長鏈Micronutrition電解質(zhì)

鉀、鈉、鈣、鎂、磷維生素

水溶、脂溶微量元素

鐵、鉻、硒、銅、鋅……腸外營養(yǎng)配制的要求全營養(yǎng)混合液（TNATatalnutritientadmixture)

各種營養(yǎng)物質(zhì)混合在一起——最佳的利用，有效的代謝，促進(jìn)合成——熱氮比150kcal:1gN（Moore1959)氨基酸液模式Rose模式：EAA+半必需AA+甘氨酸

Aminofusine（13種AA），甘氨酸含量過高全蛋模式：FreamineⅡ(15種AA)，甘氨酸含量過高

Vamine(18種AA)含有胱氨酸人乳模式:Proteamine(18種AA)，含有胱氨酸,甘氨酸

量過高土豆--全蛋模式:Aminoplasman(19種AA)增加了精氨酸

和組氨酸,甘氨酸含量過高FAO/WHO人乳全蛋模式氨基酸制劑的發(fā)展第一代水解蛋白為氮源第二代不平衡氨基酸第三代平衡氨基酸第四代營養(yǎng)型

治療型氨基酸組配不理想血液中高濃度二肽、三肽，導(dǎo)致發(fā)熱過敏等并發(fā)癥大量的氯離子造成高氯血癥和肝損傷采用鹽酸制劑，氯離子含量多，高氯性酸中毒

氨基酸不平衡，過分強(qiáng)調(diào)EAA，忽視了NEAA胱氨酸含量低甘氨酸含量過高，與膽汁結(jié)合形成甘氨膽汁（肝毒性

）

不含谷氨酰胺

，牛磺酸含量極低嬰幼兒用氨基酸肝病用氨基酸腎病用氨基酸嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染用氨基酸其他如癌癥病人用氨基酸平衡氨基酸的概念概念：

以營養(yǎng)為目的的氨基酸酸制劑應(yīng)含有血液中的各種氨基酸，且相互比例亦應(yīng)適當(dāng)。要求：

氨基酸的總氮量必須充分滿足機(jī)體的需要

混合液中必須含有8種必需氨基酸和二種半必需

氨基酸

各種氨基酸之間的量符合國際公認(rèn)的模型

必需氨基酸40%~50%,非必需氨基酸50%~60%現(xiàn)有氨基酸制劑應(yīng)改進(jìn)之處太多太少缺乏甘氨酸纈氨酸谷氨酰胺苯丙氨酸絲氨酸酪氨酸亮氨酸賴氨酸（半）胱氨酸蘇氨酸組氨酸牛磺酸

甘氨酸含量低，可避免發(fā)生高氨血癥以及甘氨膽汁酸形成后對肝臟的損害作用。

(某些氨基酸注射液為提高氮含量，在處方中大量增加廉價的甘氨酸)145.97%7.3

7.615.2%15.210.710.3%選擇氨基酸制劑時其它考慮的因素醋酸根/氯

離子---過多氯離子而導(dǎo)致高氯性酸中毒的情況山梨醇和木糖醇，---山梨醇導(dǎo)致部分病例腎小管損傷和血尿---木糖醇導(dǎo)致乳酸性酸中毒或草酸鈣沉積

抗氧化劑含量---抗氧化劑會對同輸?shù)腂族維生素制劑有破壞作用---影響全合一溶液的穩(wěn)定性---和氨基酸溶液中的色氨酸起反應(yīng)而產(chǎn)生肝臟毒性物質(zhì)碳水化合物占能量40–60%(膳食)葡萄糖能被所有的細(xì)胞利用并作為能源是腦組織、腎髓質(zhì)和紅細(xì)胞的唯一能源胎兒能耐受葡萄糖7g/kgperday(5mg/kgperminute)糖攝入過高的對機(jī)體的影響：高血糖癥脂肪形成、脂肪沉積，肝臟VLDL產(chǎn)生

增加淤膽CO2產(chǎn)生增加，降低通氣量影響蛋白合成高血糖加重危重病人感染相關(guān)死亡率危重病人高血糖和胰島素治療引起重視,“強(qiáng)化胰島素”能顯著降低死亡率

NEnglJMed2001,345:1359脂肪乳劑的作用提供能量，避免單純應(yīng)用碳水化合物所帶來的一系列問題，避免糖異生，起到節(jié)氮作用為機(jī)體提供必需脂肪酸和脂溶性維生素參與細(xì)胞膜的構(gòu)成，脂肪成分的變化能夠影響細(xì)胞的生理功能脂肪乳劑的主要成分甘油三酯脂肪酸根據(jù)碳鏈長度：短鏈脂肪酸(2Ｃ～4Ｃ)中鏈脂肪酸(6Ｃ～12Ｃ)長鏈脂肪酸(14Ｃ～24Ｃ)根據(jù)機(jī)體能否合成：必需脂肪酸非必需脂肪酸根據(jù)是否存在雙鍵：

飽和脂肪酸不飽和脂肪酸FE單PUFA多PUFA多不飽和脂肪酸的分類omega-9(w-9,n-9)油酸;植物及動物脂肪omega-6(w-6,n-6)亞油酸;主要在植物omega-3(w-3,n-3)a-亞麻酸,EPA,DHA;大豆油；主要在魚油根據(jù)第一個雙鍵的位置分類脂肪乳劑的發(fā)展FirstSecondThirdLCTLCT/MCT含橄欖油脂肪劑結(jié)構(gòu)甘油三酯[STG]含魚油的脂肪劑SoybeanoilMCTOliveroilFishoil第二代脂肪乳劑MCT優(yōu)點：

良好的可溶性

被脂肪酶水解快

被組織利用快

清除循環(huán)中MCT快n-6:n-3=7:1更為有效的熱量對肝功能影響小對免疫功能影響小對SIRS及感染有益不同來源脂肪乳劑LCT大豆油LCT橄欖油/大豆油LCT/MCT椰油/大豆油LCT/MCT結(jié)構(gòu)ＳＭＯＦ椰油/大豆油/魚油EPA----3.1DHA----2.3n-6/n-37:179:17:17:13:1推薦ω-6/ω-34:1-2:1大豆油ω-6/ω-37:1大豆油20%+橄欖油80%ω-6/ω-39:1LCT50%MCT50%ω-6/ω-37:1SMOFω-6/ω-32.5:1ω-6給予量減少ω-6給予量減少ω-6/ω-3比例合理魚油有助于短腸綜合征病人肝功能的逆轉(zhuǎn)SBS：7.5(3.6–46)months應(yīng)用魚油前給予TPN28.4(15.3–55.3)weeksOmegaven24(7–37)weeksTPN實施的難點淤膽與肝功能損害代謝并發(fā)癥：高血糖、低血糖、酮癥酸中毒、高滲性非酮性昏迷導(dǎo)管機(jī)械性并發(fā)癥感染并發(fā)癥：導(dǎo)管感染和腸源性感染腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑鼻胃管

鼻十二指腸

鼻腸管胃造口

手術(shù)

經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口(PEG)

經(jīng)皮放射線胃造口(PRG)

腹腔鏡胃造口腸造口

手術(shù)

穿刺置管

經(jīng)皮胃鏡腸造口(PGJ)

腹腔鏡腸造口內(nèi)鏡輔助鼻

胃

管短期腸內(nèi)營養(yǎng)的首選最常用最廣泛優(yōu)點：即插即用缺點：鼻竇炎咽炎食道潰瘍吸入性肺炎影響外觀內(nèi)鏡介導(dǎo)置放鼻腸管鼻粘膜潰瘍耳炎咽炎咽炎鼻竇炎氣管食道瘺導(dǎo)管移位鼻胃管或鼻腸管放置時間不宜超過3－4周PDJ目的：引流TPN支持2m后手術(shù)腸排列家族腸內(nèi)營養(yǎng)支持3m經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)PEGPEGJ：通過PEG間接性空腸造口

PercutaneousEndoscopicGastrojejunostomy

經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口

直接法

DirectPercutaneousJejunostomy，DPEJ穿

刺穿

刺夾

線內(nèi)

墊經(jīng)皮透視下胃腸造口腹腔鏡下胃腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下十二指腸造口

percutaneousendoscopicduodenostomy,PED適應(yīng)證：

食道癌術(shù)后胸腔胃

殘胃癌穿刺入十二指腸經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食的分類氨基酸為氮源的要素膳（愛倫多

維沃）水解蛋白為氮源的要素膳（百普力）要素膳

(Elementaldiet;chemicallydefineddiet)勻漿膳整蛋白為氮源的非要素膳

（瑞素

安素

能全力）

---

含牛奶配方

---

無乳糖配方

---含膳食纖維配方（瑞先，能全素）非要素膳

(fomulateddiet;nonelementaldiet)嬰兒用膳食肝功能障礙用膳食肺疾患用膳食創(chuàng)傷用膳食特殊應(yīng)用膳食

(disease-specificdiets)腫瘤病人用

瑞能F50%糖尿病病人用

瑞代0.9Kcal/ml髙代謝病人用

瑞高1.5Kcal/ml免疫腸內(nèi)營養(yǎng)

---添加物質(zhì)BCAA n-3脂肪酸精氨酸

中鏈脂肪酸谷氨酰胺

膳食纖維營養(yǎng)免疫免疫營養(yǎng)(Immunonutrition)是指在原有標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)配方的基礎(chǔ)上增加某些營養(yǎng)素，以促進(jìn)機(jī)體的免疫功能特殊營養(yǎng)素

(Specificnutrients)氨基酸：

--谷氨酰胺（GLN）---精氨酸（ARG）---甘氨酸核苷及核苷酸丙酮酸Ω－3多不飽和脂肪酸生長激素IGF-1

免疫營養(yǎng)適應(yīng)癥大手術(shù)創(chuàng)傷燒傷頭頸部腫瘤呼吸機(jī)支持的危重病人ＡＲＤＳ和ALI病人應(yīng)用抗炎脂類（ω-3

fishoils,borageoil）和抗氧化ＥＮ至少達(dá)到目標(biāo)能量的50%-65%才有效腹瀉的病人，可給予含膳食纖維、短肽的ＥＮ術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)支持的指證有營養(yǎng)危險因素的病人要，術(shù)前10-14天開始營養(yǎng)支持（GradeA）營養(yǎng)危險因素：

6個月內(nèi)體重下降＞10%-15%

BMI＜18.5kg/m2

SGA:C血清白蛋白＜30g/L無營養(yǎng)不良，但有以下情況考慮營養(yǎng)支持

7天以上不能進(jìn)食（GradeC）進(jìn)食不足需要量的60%10天以上（GradeC）腸內(nèi)營養(yǎng)提供的能量不足60%應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用PN（GradeC）圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的實施術(shù)前：經(jīng)口進(jìn)食量不足的病人，鼓勵術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)支持（C）住院前開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持（C）如果沒有誤吸的危險性，麻醉前2h清流質(zhì)，6h給予固體食物（A）大多數(shù)大手術(shù)病人，術(shù)前一晚及術(shù)前2h應(yīng)行糖耐量試驗（B）圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的實施術(shù)后胃腸手術(shù)后早期進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)A結(jié)腸手術(shù)病人術(shù)后1h內(nèi)即可進(jìn)食清流質(zhì)A經(jīng)口進(jìn)食因人和手術(shù)而異C下列病人不適合經(jīng)口進(jìn)食而采用管飼頭頸部胃腸道腫瘤大手術(shù)A嚴(yán)重創(chuàng)傷A手術(shù)時嚴(yán)重營養(yǎng)不良A經(jīng)口進(jìn)食不足需要量的60%10天以上C圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的實施術(shù)后術(shù)后24h內(nèi)開始管飼A管飼開始應(yīng)為低流速（10–max.20ml/h)C5－7天內(nèi)達(dá)到正常需要量C

評估營養(yǎng)狀況，必要時術(shù)后繼續(xù)EN

C圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的實施導(dǎo)管選擇腹部大手術(shù)需要管飼病人，推薦空腸插管造口或鼻腸管A消化道近端有吻合口，腸內(nèi)營養(yǎng)管跨越吻合口B長期（＞4周）EN病人考慮行PEG或PEJ圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的實施腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑的選擇多數(shù)病人適合整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)C下述病人選擇免疫腸內(nèi)營養(yǎng)：A頸部腫瘤大手術(shù)腹部腫瘤大手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷術(shù)前5-7天腸內(nèi)營養(yǎng)至術(shù)后5-7天Whatistheidealtimingforthestartofnutritionsupport?歐洲危重病人第一周：10000kcal(energydebt)存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良48h達(dá)到全量能量及蛋白需求(20–25kcal/kg/dayand1.2–1.5gprotein/day)無嚴(yán)重營養(yǎng)不良72h達(dá)到上述要求美國更傾向ENEarlynutritionsupport:危重病人

---ESPEN盡管證據(jù)不充分，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持是危重病人的首選營養(yǎng)支持免疫營養(yǎng)減少ARDS病人呼吸機(jī)使用時間、提高感染病人生存率PN不增加感染死亡率

，在EN不足時，PN替代nutritionsupport:危重病人

---ASPEN何時應(yīng)用PN沒有營養(yǎng)不良，7d內(nèi)可以不用PN有營養(yǎng)不良，盡早PN7-10dEN不能達(dá)到100%，開始PNBMI>30,營養(yǎng)支持不超過60%-70%術(shù)前營養(yǎng)支持>=7d腫瘤放、化療應(yīng)用EN

---ESPEN指南放療或/和化療常規(guī)應(yīng)用EN對病人無益出現(xiàn)嚴(yán)重嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)用EN有助于抑制體重減輕和減少治療的中斷化療時可優(yōu)先考慮鼻胃管，放療時導(dǎo)致口腔炎或食道炎，優(yōu)先考慮PEG免疫腸內(nèi)營養(yǎng)可能更有益術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)影響術(shù)后病恢復(fù)的因素

疼痛應(yīng)邀反應(yīng)/器官功能不全惡心、嘔吐、術(shù)后腸梗阻低氧血癥、睡眠障礙

疲勞固定、饑餓引流/鼻胃管、限制活動手術(shù)延遲恢復(fù)新技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)外科的革命止痛新方法減輕手術(shù)應(yīng)邀微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用代謝與營養(yǎng)支持合理的抗生素新的診斷技術(shù)減少術(shù)后并發(fā)癥縮短住院時間加速病人康復(fù)

Fast-tracksurgery

WilmoreDW,KehletH.ManagementofpatientsinfasttracksurgeryBMJ.2001;322(7284):473-6Fast-tracksurgeryKehletH,WilmoreDWFast-tracksurgery.BrJSurg.2005;92(1):3-4

Postoperativeileusand

earlyenteralnutrition傳統(tǒng)治療：腸道休息鼻胃管減壓

問題：延緩胃腸道恢復(fù)至正常功能延長住院時間沒有減少感染及吻合口裂開并發(fā)癥術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點減少并發(fā)癥吻合口裂開傷口感染肺炎腹腔膿腫抑制肌肉丟失和疲勞縮短住院時間降低死亡率NOVELAPPROACHES早期腸內(nèi)營養(yǎng)術(shù)后硬膜外麻醉(T6–T8)：作用機(jī)理：中斷來自腹腔內(nèi)臟的輸出抑制信號減少交感神經(jīng)輸入增加內(nèi)臟血流

局部抗炎微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用減少使用阿片制劑

慎重選用直腸栓劑及緩瀉藥有助于腸內(nèi)容物排泄

,提高病人舒服感結(jié)直腸手術(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)實施

（KarolinskaUniversity的經(jīng)驗）病人回病房開始腸內(nèi)營養(yǎng)手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后第1d給予80%，術(shù)后第2-3d給予全量24h持續(xù)輸注如輸注不耐受，胃腸減壓4h后繼續(xù)應(yīng)用期間適當(dāng)補(bǔ)液術(shù)后第4天恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前19.00and24.00，口服腸內(nèi)營養(yǎng)液800ml術(shù)前160min前口服腸內(nèi)營養(yǎng)液400ml，10min內(nèi)服完止痛措施：--術(shù)前100min置T8–T12硬膜外導(dǎo)管，布比卡因10–15ml，術(shù)中持續(xù)給予2·5mg/ml.--術(shù)后96h，布比卡因1·25mg/ml，芬太尼2μg/ml.--對乙酰氨基酚，1g/6h--酮咯酸:IV,15–30mg/8h手術(shù)當(dāng)日8：00至術(shù)后第2d24:00,以后口服5–10mg/6h,至術(shù)后第3d18:00病人活動：

術(shù)后第1d第2d第3d坐起120min240min360min下床活動10min*210min*410min*4三、胃腸腫瘤病人營養(yǎng)支持

死亡原因的第一位

1/3的人將患腫瘤

1/7的人將死于腫瘤療效仍不滿意目前腫瘤治療的現(xiàn)狀Currentstatusofcancertherapy癌手術(shù)化療生物免疫放療營養(yǎng)支持分子靶向……目前腫瘤治療的現(xiàn)狀腫瘤預(yù)防腫瘤治療Beatingcancerwithnutrition腫瘤營養(yǎng)學(xué)Nutritionaloncology概念癌性惡液質(zhì)的臨床概況

腫瘤病人是高危人群發(fā)病率高達(dá)40－80％CachexiaKakos:BadHexis:Condition癌性惡液質(zhì)對腫瘤病人的影響治療的耐受性降低生活質(zhì)量低下住院日延